-----Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari Jum’at tanggal

28 Mei 2021 jam 09.15 WIB telah datang ke Kantor Kepolisian sektor Klari seorang
Perempuan mengaku bernama:-------------------------------------------------------

Nama : Madsani
Tempat tanggal Lahir : Pekalongan, 10-10-1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Krajan III, RT02 RW.06 Kelurahan
Talagasari Kecamatan Talagasari
Kabupaten Karawang.

Telah melaporkan kehilangan surat-surat penting / barang berharga lainnya, berupa :--------------
----1 ( Satu ) Buah Kartu Keluarga atas nama pemilik Pelapor “ Madsani”--

Terjadi pada hari Jum’at Tanggal 28 Mei 2021, Sekitar jam 08.00 WIB,-------------------Hilang
dalam perjalanan dari Karawang sampai dengan Klari---------------------------------------
Sesuai Dengan Laporan Polisi / Pengaduan Nomor : LP/C-1251/V/2021/Sektor Klari.----------
Tanggal 28 Mei 2021----------------------------------------------------------------------------------

-----Demikian Surat tanda Penerimaan Pengaduan tentang kehilangan barang/ surat-surat

berharga ini dibuat untuk diperguanakan seperlunya.----------------------------------------------------

Klari, 28 Mei 2021

An.Kepala Kepolisian Sektor Klari
Tanda tangan Pelapor KA SPKT III

KEPALA
ROSIDIN
AIPTU NRP 68100278
Madsani

Catatan :
1. Kebenaran isi laporan adalah tanggung jawab Pelapor
2. Surat Ini Berlaku Selama 15 (Lima Belas) hari sejak Surat dikeluarkan
3. Surat ini bukan sebagaw pengganti surat yang hilang, hanya untuk pengurusan