PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

(RSUD)
Jln. Jnd Sudirman Jambak Jalur VI, Kec.Luhak Nan Duo Kab.Pasaman Barat Telepon : (0753) 65960

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
kepada pasien :
Nama : ...............................................
Umur : ...............................................
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : ...............................................

Bahwa benar atas nama yang tersebut di atas tidak bisa mengikuti vaksinasi covid 19
karena alasan :

1. ..................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................

3. ..................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Jambak, 2021
Dokter Pemeriksa

( )