FORM SURVEI PERMOHONAN BANTUAN KLMTD

TIM PELAYANAN PSE

PAROKI HTB-SP MARIA BOYOLALI

Nama Lengkap
Alamat

Wilayah
Lingkungan
Anggota Keluarga

NO DAFTAR PERTANYAAN YA TIDAK

1 Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8m2 / orang.

2 Lantai bangunan tempat tinggal dari tanah/ bambu/ kayu murah.
Tembok bangunan tempat tinggal dari bambu/ kayu murah/
3
tembok tanpa plester.
4 Tidak memiliki fasilitas MCK sendiri.
5 Daya listrik rumah 450 watt
Sumber air minum dari sumur/ mata air tidak terlindung/ air
6
hujan.
7 Bahan bakar untuk memasak dari kayu/ arang/ minyak tanah.
8 Hanya mengkonsumsi daging/ ayam/ susu dalam 1x seminggu
9 Hanya sanggup makan 1-2x dalam sehari.
10 Hanya sanggup membeli 1 stel pakaian dalam 1 tahun sekali.
Tidak sanggup membayar biaya pengobatan di Puskesmas /
11
poliklinik.
Sumber penghasilan dari buruh tani/ nelayan/ buruh bangunan/
12
buruh perkebunan/ pekerjaan sejenis.
13 Pendapatan keluarga kurang dari 1 juta/ bulan.
Tingkat pendidikan kepala rumah tangga tidak tamat SMP/
14
tamat SMP.
Tidak memiliki tabungan / barang yang mudah dijual dengan
15 nilai minimal Rp. 500.000,- seperti sepeda motor, emas, ternak
kapal motor atau barang modal lainnya
Salah satu anggota memiliki masalah serius dengan kesehatan
16
tanpa tanggungan BPJS.
Tidak memiliki sarana transportasi /punya tapi hanya sepeda/
17
sepeda motor tidak layak pakai.
18 Tidak memiliki alat komunikasi / punya HP tetapi sangat kuno.

JUMLAH*
*) Jika terdapat minimal 9 poin 'ya' maka suatu keluarga dapat dikategorikan PERLU DIBANTU

REKOMENDASI JENIS BANTUAN

NO JENIS REKOMENDASI v
 1 Bantuan Paket Sembako
2 Bantuan Pendidikan
3 Bantuan Modal Usaha
4 Bantuan Kesehatan

PEMBUAT DATA TANDA TANGAN

Nama Lengkap
Penyurvei
Nama Lengkap
Ketua Lingkungan
Nama Lengkap
Ketua Wilayah
dinding

Harga Arang/ minyak tanah lebih mahal dari LPG

Pekerjaan tidak tetap

tidak memiliki tabungan

Tidak memiliki sarana transportasi yang layak pakai

kalau punya Hp.pasti mampu beli pulsa