YAYASAN ASIYAH AN NUR

Akte Notaris. Dian Nursabilah. SH., M.Kn. No: 02. Tanggal 03 Agustus 2021
Sekretariat: Jl. Raya Kembangbahu No. 9 Desa. Lopang Kec. Kembangbahu - Lamongan
Kode Pos: 62282. Telp: 082236885321.
Website: www. asiyahannur.or.id Email: asiyahannur1@gmail.com

WAWANCARA CALON PESERTA DIDIK

MTs YUSUF ANNUR LAMONGAN

IDENTITAS PESERTA DIDIK

NO PERTANYAAN KETERANGAN/ JAWABAN

1 Nama Lengkap
2 Nama Panggilan

3 Tempat Lahir

4 Tanggal Lahir

5 Asal Sekolah

6 Alamat Sekolah

7 Status Sekolah(Negri/ Swasta)

8 Motivasi belajar di Annur

9 Prestasi Akademik

10 Prestasi Non Akademik

11 Sakit Ringan yang Pernah di Alami

12 Sakit Berat yang Pernah di Alami(Asma, TBC, Hepatitis)

IDENTITAS ORANGTUA

A. IDENTITAS AYAH
1 Nama Ayah

2 Tempat Lahir

3 Tanggal Lahir
4 Alamat Lengkap

5 No.Telp

6 Pendidikan Terakhir
7 Pekerjaan (harus di isi dengan jelas)

8 Pangkat dan Golongan

9 Penghasilan Perbulan
10 Lama Bekerja

11 Alamat Instansi

12 Usaha Lain yang Dimiliki(Sawah/ Toko/ Usaha Lain)

B IDENTITAS IBU

1 Nama Ibu
2 Tempat Lahir

3 Tanggal Lahir

4 Alamat Lengkap
5 No.Telp

6 Pendidikan Terakhir
7 Pekerjaan(harus di isi dengan jelas)

8 Pangkat dan Golongan

9 Penghasilan Perbulan
10 Lama Bekerja

11 Alamat Instansi

12 Usaha Lain yang Dimiliki(Sawah/ Toko/ Usaha Lain)

IDENTITAS SAUDARA
C
1 Ananda anak ke-

2 Dari berapa bersaudara

3 Pendidikan Anak
Nama
Anak ke- Menikah Bekerja Kelas/ Semester
Sekolah/ Univ

1
2

4
5

D IDENTITAS RUMAH
1 Kepemilikan rumah(Pribadi, Sewa, Kontrak, Kost)

Bahan Dinding Rumah

a. Tembok Seluruhnya
2
b. Depan Tembok Belakang Kayu

c. Depan Kayu Belakang Kayu

Bahan Lantai Rumah

a. Keramik Seluruhnya

b. Depan Keramik, Belakang Plester

3 c. Depan Keramik, Belakang Tanah

d. Depan Plester, Belakang Plester

3

e. Depan Plester, Belakang Tanah

f. Depan Tanah, Belakang Tanah
4 Jumlah Kendaraan Yang Dimiliki
Jumlah Mobil

Jumlah Sepeda Motor

5 Jumlah Barang Elektronik Yang Dimiliki
TV

Mesin Cuci

Lemari Pedingin/ Kulkas

AC
6 Daya Listrik Yang Digunakan

450 watt
900 watt

1300 watt

2200 watt
E KESEDIAAN MEMBAYAR

800,000

1,000,000
1,250,000

1,500,000