Hal : Permohonan Pengajuan Banding UKT Pekalongan,……………………….

Kepada Yang Terhormat :

DEKAN FAKULTAS…………………………........
di –
IAIN Pekalongan

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Yang bertandatangan di bawah ini :

1 Nama :
2 Tempat/Tanggal Lahir :
3 No. Tes/No. Induk Mahasiswa :
4 Semester :
5 Fakultas :
6 Jurusan / Program Studi :
7 Alamat :

8 Nomor Telepon :
9 UKT saat ini : Rp…………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan keringanan/penurunan Uang Kuliah

Tunggal (UKT) IAIN Pekalongan. Adapun yang menjadi alasan permohonan ini adalah

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1 Formulir permohonan banding/Penurunan UKT
2 Surat Pernyataan Sebab Banding UKT
3 Fotocopy KTM
4 Fotocopy KTP Ayah/Wali
5 Fotocopy KTP Ibu/Wali
6 Fotocopy Kartu Keluarga
7 Struk pembayaran terakhir rekening listrik
8 Struk pembayaran pajak Bumi dan Bangunan /PBB Tahun terakhir
Daftar Gaji/Surat keterangan Penghasilan Ayah (Disahkan Lurah/Kades Bagi Non
9
Pegawai atau Bendaharawan Gaji Bagi Pegawai)
Daftar Gaji/Surat keterangan Penghasilan Ibu (Disahkan Lurah/Kades Bagi Non
10
Pegawai atau Bendaharawan Gaji Bagi Pegawai)
Foto berwarna rumah tinggal tampak depan, samping kanan dan kiri (dengan dikenakan
11 gambar Rumah Tetangga Kiri & Kanan), Foto Ruang belajar di dalam Rumah, Foto
Ruang Keluarga, di dalam Rumah
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang disahkan Lurah/Kades (Jika Berasal dari
12
keluarga Miskin)
13 Fotocopy Slip Pembayaran UKT Terakhir
14 Dokumen pendukung lainnya (jika ada)………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak disampaikan
terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Orang Tua/Wali Pemohon,

……………………………….. …………………………………..