FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN DIAGNOSA

DIABETES MELLITUS TIPE II DI RUANGAN ASOKA II

RSUD.Dr PIRNGADI MEDAN

I. BIODATA

A. IDENTITTAS KLIEN

NAMA : Ny. M

JENIS KELAMIN : Perempuan

UMUR : 64 tahun

STATUS KAWIN : Kawin

AGAMA : Islam

PENDIDIKAN : SLTA

PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga

ALAMAT : Jl. Pimpinan, No. 120, Medan Perjuangan

TGL. MASUK RS : 5 Agustus 2019

NO. REG : 00.89.25.48

RUANGAN : Asoka II

GOL. DARAH :-

TGL. PENGKAJIAN : 6 Agustus 2019

 TGL. OPERASI :-

DIAGNOSA MEDIS : Diabetes Mellitus Tipe II

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA : Ny. T

HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Anak

PEKERJAAN : Wiraswasta

ALAMAT : Jl. Mesjid, Gg Sri Bulan

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan lemah pada seluruh tubuh

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien terasa lemah, kaki sebelah kanan sulit untuk
digerakkan karena luka yang disebabkan oleh Diabetes Mellitus. Pasien tidak mampu
berjalan dan menopang tubuhnya sendiri. Keluarga pasien mengatakan pasien sulit
membersihkan badannya sendiri tanpa bantuan keluarga. Keluarga pasien mengatakan pasien
merasa nyeri pada kakinya hilang timbul. Keluarga pasien juga mengatakan nafsu makan
pasien menurun. Pasien tampak lemah dan terus berbaring di tempat tidur, untuk melakukan
aktivitas seperti mandi dan makan, pasien harus di bantu oleh keluarga. Pasien tampak
meringis menahan nyeri saat timbul. Pasien tampak hanya menghabiskan ½ dari porsi
makanan yang diberikan. Luka yang terdapat pada kaki kanan pasien sangat mengganggu
kenyamanan dan aktivitas pasien.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Keluarga pasien mengatakan sejak ......... tahun yang lalu pasien mengalami penyakit
asam lambung. Jika kondisi pasien memburuk biasanya pasien dibawa berobat ke
Puskesmas atau Klinik. Jika kondisi sudah membaik pasien tidak minum obat lagi. Pasien
tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat maupun kontak terhadap zat. Pasien tidak
pernah mendapat imunisasi.

V. RIWAYAT KELUARGA

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

a. Bahasa yang digunakan

Bahasa Indonesia

b. Persepsi klien tentang penyakitnya

Pasien mengatakan tahu tentang pentingnya kesehatan, sehingga apabila ada salah satu
keluarga yang memiliki penyait Diabetes Mellitusnharus segera diobati
c. Konsep diri
1. Body image : Pasien mensyukuri dan menyukai seluruh bagian tubuhnya karena
itu pemberian tuhan
2. Ideal diri : Pasien ingin segera pulang
3. Harga diri : Pasien khawatir akan keadaannya
4. Peran diri : Dalam keluarga pasien berperan sebagai orang tua ( ibu )
5. Personal identity :

d. Keadaan emosi
Labil, karena penyakit yang dialaminya
e. Perhatian terhadap orang lain / lawan bicara
Perhatian pasien baik terhadap lawan bicara
f. Hubungan dengan keluarga
Hubungan pasien dengan keluarga baik
 g. Hubungan dengan orang lain
Hubungan pasien dengan orang lain baik
h. Kegemaran

i. Daya adaptasi
Pasien mampu beradaptasi dengan orang lain
j. Mekanisme pertahanan diri
Pasien berusaha sabar dengan keadaannya saat ini, dan berserah kepada tuhan

VII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum
 Lemah
 Kesadaran compos mentis
b. Tanda – tanda vital
Suhu : 37,1°c
Tekanan darah : 110/80 mmHg
TB / BB : 160 cm / 54 kg
Nadi : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
c. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala dan Rambut
a. Kepala
Bentuk : Simetris, tidak ada masalah
Kebersihan : kulit kepala bersih
b. Rambut
Penyebaran dan : Penyebaran merata
Keadaan rambut
Kebersihan : Bersih
Jenis dan : Halus, lurus dan tipis
Struktur rambut
 c. Wajah
Warna kulit : Kuning langsat
Struktur wajah : Simetris
2. Mata
a. Bentuk : Simetris. lengkap
b. Palpebra : Normal
c. Pupil : Isokor
d. Konjungtiva : Sedikit pucat
e. Kornea : Normal
f. Visus :-
3. Hidung
a. Tulang hidung : Simetris
dan posisi septum
b. Lubang hidung : Tidak ada masalah
c. Cuping bidung : Pernapasan cuping (-)
4. Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris
b. Ukuran telinga : Normal
c. Lubang telinga : Tidak ada masalah, serumen (-)
d. Ketajaman : Baik
Pendengaran
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Sedikit lembab
b. Keadaan gusi : Tidak ada masalah
dan gigi
c. Keadaan lidah : Normal
d. Orofaring : Normal
6. Leher
a. Posisi trachea : Simetris
b. Thyroid : Tidak ada pembesaran
c. Suara : Pelan
 d. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
e. Vena jugularis : Teraba kuat
f. Denyut nadi karotis : Teraba, teratur
7. Pemeriksaan integumen
a. Kebersihan : Bersih
b. Kehangatan : Normal
c. Warna : Kuning langsat
d. Turgor : Kembali < 2 detik
e. Kelembapan : Sedikit lembab
f. Kelainan pada : Tidak ada
Kulit
8. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk : Simetris
Payudara
b. Warna payudara : Normal
Dan aerola
c. Kelaianan payudara : Tidak ada
dan putting
d. Aksila dan klavikula : Normal
9. Pemeriksaan thorak dada
 Inspeksi thorak
a. Bentuk thoraks : Normal
b. Pernapasan
Frekuensi : 20x/mnt
Irama : Bebas
c. Tanda kesulitan : Tidak ada
Bernafas
 Pernapasan paru
a. Palpasi getaran : Vocal fremitus terdengar kuat keduanya
suara
b. Perkusi : Somor diseluruh lapang paru
 c. Auskultasi : Vesikuler
 Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : Iktur cordis (IC) tidak terlihat
b. Palpasi : Iktur cordis teraba di intercostal V linea midclavicula
sinistra, kuat angkat
c. Perkusi : Dalam batas normal. Tidak ada pemebesaran jantung
 Auskultasi
a. Bunyi jantung 1 : Normal
b. Bunyi jantung 2 : Normal
c. Bunyi jantung :-
tambahan
d. Murmur :-
e. Frekuensi :-
10. Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi
a. Bentuk andomen : Simetris
b. Benjolan massa : Tidak ada
c. Bayangan pembuluh :-
darah
 Auskultasi
Peristaltik usus : 16x/mnt (normal)
 Palpasi
a. Tanda nyeri tekan : Tidak ada
b. Benjolan massa : Tidak ada
c. Tanda acites : Tidak ada
d. Hepar : Tidak ada
e. Lien : Tidak ada
f. Titik Mc. Burney :-
 Perkusi
a. Suara abdomen : Normal
b. Pemeriksaan acites :-
11. Pemeriksaan genetalia
 Genitalia
a. Rambut pubis :-
b. Lubang uretra :-
c. Kelainan pada :-
genitalia
 Anus Perineum
a. Lubang anus :-
b. Kelainan anus :-
c. Perineum :-
12. Pemriksaan neurologi
 Tingkat kesadaran : Compos mentis. E: 4, V: 5, M: 6
( GCS )
 Meningeal sign :-
 Status mental
a. Kondis emosi : Labil
b. Orientasi : Baik
c. Proses berfikir : Normal
d. Motivasi : Baik
e. Persepsi : Positif
f. Bahasa : Jelas namun pelan
 Nervus cranialis
a. N. Olfactorius : Normal
b. N. Okulomotorius : Normal
c. N. Trigeminus : Normal
d. N. Facialis : Normal
e. N. Vestibulo cochlearis : Normal
f. N. Gloso faringeus : Normal
g. N. Vagus : Normal
h. N. Asesorius : Normal
i. N. Hipoglosus : Normal
 Fungsi motorik
a. Cara berjalan : Sulit
b. Test jari hidung : -
c. Pronasi – supinasi : -
 Fungsi sensori
a. Identifikasi sentuhan :-
ringan
b. Test tajam – tumpul :-
c. Test panas – dingin -
 d. Test getaran :-
e. Streognosis test :-
f. Membedakan titik :-
g. Topognosis test :-
 Reflek
a. Reflek bisep : Kontraksi otot bisep, sedikit supinasi
lengan bawah
b. Reflek trisep : Ada kontraksi
c. Reflek branchio : Ada kontraksi
Radialis
d. Reflek patellar : Ada kontraksi
e. Reflek tendon achilles : Ada gerakan
f. Reflek plantar :-

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

a. Pola tidur
1. Waktu tidur : 5 – 6 jam
2. Waktu bangun : Pagi hari jam 05.00 WIB
3. Masalah tidur : Gelisah, sering terbangun
4. Hal – hal yang mempermudah : Setelah minum obat
Tidur
5. Hal – hal yang mempermudah : Kebisingan
Bangun
b. Pola eliminasi
1. BAB
Pola BAB : 1x/hari
Karakter feces : lunak
Riwayat perdarahan : Tidak ada
Penggunaan obat : Tidak ada
Keluhan BAB : Tidak ada
Masalah eliminasi BAB : Tidak ada
2. BAK
Pola BAK : Lancar
Karakter urin : Kuning jernih
Nyeri ; Tidak ada
Inkontinensial :-
Penggunaan obat :-
Keluhan BAK : Tidak ada
Masalah eliminasi BAK : Tidak ada
c. Pola makan
Diet : DM Tipe II
Pola diet :
BB sebelum MRS : 54 kg
BB sesudah MRS :
Jumlah dan jenis diet :
Kesulitan mengunyah :-
Masalah pola makan : Tidak selera makan
Upaya mengatasinya :

d. Pola minum
Jenis minum : Air putih
Pola minum : Baik
Kesulitan minum : Tidak ada
Upaya mengatasinnya :-

e. Kebersihan diri
Sebelum sakit pasien mandi 2x sehari dengan bersih, sesudah sakit pasien hanya
dimandikan dengan posisi berbaring menggunakan air hangat yang dibantu oleh keluarga

f. Pola kegiatan / aktifitas

Dibantu oleh keluarga