Font : Arial ukuran 12

Paper : A4
Spasi : 1,5 2,54 CM

BOLD Judul

No.
3 : SOP/
CM 3 Dokumen
No.
SOPCMRevisi :0
Tanggal : 02/01/2020
Terbit
BOLD Halaman : 1 /2

PUSKESMAS Eko Erna Rahmawati, SKM

Spasi 1 NIP. 19651005198903 2 010
GLADAGSARI

1. Pengertian Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan2,54

atau definisi
CM
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2,54 CM
2. Tujuan Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …”.

3. Kebijakan Berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya

SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.

4. Referensi Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa

berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.

5. Prosedur Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-

langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerjatertentu.

6. Unit Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
terterkait proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana
diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala lain: bagan alir,
dokumen terkait

2,54 CM
 2,54 CM

7. Rekaman
historis
Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
Diberlakukan
1. Nama Puskesmas Ampel II 1 April 2019
puskesmas menjadi Puskesmas
Gladagsari
2. Format SOP KOP SOP jadi satu 2 Januari 2020

3. dr. Dwi Astuti 2 Januari 2020

Na DA
2,54 CM
ma NIP. 19790130
Ke 200501 2 012
2,54 CM
pal menjadi Eko
a Erna
Pu Rahmawati,
ske SKM
sm NIP.19651005
as 198903 2 010

2,54 CM