Contoh Berkas Pengadaan BLU PKM

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN PASAR MINGGU
Jalan Raya Kebagusan No. 4 Telp. (021) 7811265 7811264 Fax. (021) 7811265
J AK AR TA
Kode Pos : 12520

SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor. : 605.1/ 077.55
TENTANG
BELANJA PEMELIHARAAN KENDARAAN DINAS OPERASIONAL
BLUD PUSKESMAS KEC. PASAR MINGGU TAHUN 2013
Berdasarkan :
1.
Peraturan Presiden No: 70 Tahun 2012 tentang Pengadaan barang / jasa Pemerintah
2.
Peraturan Gubernur Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 37 tahun 2011 tentang
Pedoman Pelaksanaan APBD Propinsi DKI Jakarta.
3.
Peraturan Gubernur Nomor 142 tahun 2011 tentang Perubahan Penjabaran APBD Propinsi DKI
Jakarta tahun 2012
4.
Keputusan KepalaPuskesmas Nomor :54/ 2013 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen,
BLUD Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu Jakarta Selatan.
Kepada
Untuk
Program
Kegiatan
Rincian Kegiatan
Uraian rincian kegiatan
Kode rekening
Lokasi
Anggaran
MENUGASKAN
: Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu Jakarta Selatan.
: Melaksanakan Pengadaan Langsung kegiatan :
: Program penerapan kaidah good governance
dalam penyelenggaraan urusan kesehatan
: Pelaksanaan Operasional BLUD
: Belanja Operasional Layanan Umum
: Belanja Pemeliharaan Kendaraan Dinas Operasional
: 5.2.2.03.31
: Kecamatan Pasar Minggu
: Rp. 12.200.000,00
Pelaksanaan Pengadaan Langsung dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:

SYARAT-SYARAT TEKNIS BARANG :
1. Mengacu pada ketentuan yang diatur dalam Peraturan Presiden No. 70 Tahun 2012 dan tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan Peraturan Gubernur Propinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 37 tahun 2011 tentang pedoman pelaksanaan APBD
Propinsi DKI Jakarta.
2. Syarat-syarat lain yang ditentukan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Kecamatan
Pasar Minggu Jakarta Selatan, sepanjang tidak bertentangan dengan Peraturan Presiden No. 70
Tahun 2012 dan tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan
Keputusan Gubernur Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 37 tahun 2011 tentang
pedoman pelaksanaan APBD Propinsi DKI Jakarta.
3. Dokumen Pengadaan Langsung berupa Spesifikasi Barang dan Rencana Anggaran Biaya seperti
pada Lampiran Surat Perintah Tugas ini;
4. Syarat-syarat pembayaran
Pembayaran untuk pelaksanaan Barang tersebut pengalokasian biaya berdasarkan DPA SKPD
BLUD Puskesmas KecamatanPasar Minggu Jakarta Selatan Tahun 2013.
5. Jangka waktu Pelaksanaan
Jangka waktu pelaksanaan kegiatan maksimal 20 hari kerja dan Pelaksanaan Barang baru dapat
dimulai pada saat diterbitkan Surat Perintah Kerja selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah
Surat Perintah Tugas ini diterima;
Demikian Surat Perintah Tugas ini dikeluarkan untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh
tanggung jawab.
Dikeluarkan di Jakarta
Pada tanggal 31 Mei 2013
PENERIMA TUGAS
Pejabat Pengadaan Barang Jasa
Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu
Wijayanti, AMK
NIP. 196508161987032005
PEMBERI TUGAS
Ka. Puskesmas Kec. Pasar Minggu
Selaku kuasa Pejabat Pembuat Komitmen
dr.Eliza Rachmi
NIP. 19651291989122001
Tembusan :
1.
Kepala Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu Jakarta Selatan.
2.
Pemegang Kas Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu

DINAS KESEHATAN
J AK AR TA
Kode Pos : 12520

Jakarta, 03 Juni 2013
Nomor
: 01/PPBJ-PM/PKD-33/ 077.11
Lampiran
: Jadwal Pelaksanaan
Kepada
Perihal
: Undangan Pengadaan Langsung
Yth. Direktur CV. STAR JAYA

MOTOR
Jl. H. Samali No 6A Ps Minggu
JakartaSelatan
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pengadaan Langsung kegiatan Puskesmas Kecamatan
Pasar Minggu Tahun Anggaran 2013 untuk :
Program
Kegiatan
Rincian Kegiatan
Kode rekening
Lokasi
Anggaran

: 5.2.2.03.31
: Rp. 12.200.000,00
maka bersama ini diharapkan kehadiran Saudara pada acara-acara seperti pada jadwalterlampir.
Mengingat pentingnya acara-acara tersebut, diharapkan kehadiran Saudara tepat pada waktunya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Wijayanti, AMK
NIP. 196508161987032005
Tembusan :
1. Kepala Puskesmas Kec. Pasar Minggu
2. Pejabat Pembuat Komitmen

DINAS KESEHATAN
J AK AR TA
Kode Pos : 12520

DAFTAR HADIR PANITIA PENGADAAN LANGSUNG
Program

: 5.2.2.03.31
: Rp. 12.200.000,00
Kegiatan
Rincian Kegiatan
Kode rekening
Lokasi
Anggaran
NO
1
NAMA
Wijayanti, AMK
JABATAN
TANDA TANGAN
Ketua
Pejabat Pengadaan Barangdan Jasa

Wijayanti, AMK
NIP. 196508161987032005

DINAS KESEHATAN
PEJABAT PENGADAAN BARANG JASA
J AK AR TA
Kode Pos : 12520

DAFTAR HADIR PESERTA PENGADAAN LANGSUNG
Program
Kegiatan
Rincian Kegiatan
Kode rekening
Lokasi
Anggaran
Hari/ Tanggal
NO

: 5.2.2.03.31
: Rp. 12.200.000,00
:
NAMA PERUSAHAAN
CV. STAR JAYA MOTOR
JABATAN
NAMA
DIREKTUR
DEDY
CHANDRADINATA
TANDA TANGAN
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

Wijayanti, AMK
NIP. 196508161987032005

DINAS KESEHATAN
PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA
J AK AR TA
Kode Pos : 12520

PENGUMUMAN PENGADAAN LANGSUNG
Nomor : 02/ PPBJ-PM / PKD-33/ 077.55
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa BLUD Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu, Jakarta Selatan
akan melaksanakan Pengadaan Langsung untuk Belanja Pemeliharaan Kendaraan Dinas Operasional
sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan: Belanja Operasional Layanan Umum
Lingkup pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Kendaraan Dinas Operasional Nilai
Total HPS : Rp.12.100.000,00,- ( Dua belas juta seratus ribu rupiah )
Sumber pendanaan
: DPA SKPD BLUD Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu,JakartaSelatan
Tahun Anggaran
: 2013
2. Persyaratan Peserta
Paket pemeliharaanKendaraan Dinas Operasional ini terbuka untuk penyedia barang dan jasa
berbentuk badan usaha yang memenuhi ketentuan peraturan perundang undangan dalam menjalankan
usaha/kegiatan sebagai penyedia barang dan jasa kualifikasi Kecil pada bidang Belanja Pemeliharaan
Kendaraan Dinas Operasional dan yang dikeluarkan oleh pemerintah yang masih berlaku. Untuk
persyaratan Dokumen kualifikasi adalah sebagai berikut :
A. Persyaratan 1). Formulir kualifikasi ditandatangani oleh:
a. direktur
utama
kualifikasi
/pimpinan perusahaan;
b. penerima kuasa dari
direktur
utama
/pimpinan perusahaan
yang nama penerima
kuasanya tercantum
dalam akte pendirian
atau perubahannya;
c. kepala
cabang
perusahaan
yang
diangkat oleh kantor
pusat yang dibuktikan
dengan
dokumen
otentik;
d. pejabat yang menurut
perjanjian kerja sama
berhak
mewakili
perusahaan
yang
bekerja sama; atau
e. peserta perorangan
2). Peserta harus memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) untuk
menjalankan kegiatan /usaha yang masih berlaku.
3). Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan,
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan
kegiatan usahanya, dinyatakan dalam surat pernyataan;
4). Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta
perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam;
5). Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak
terakhir (SPT tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal
23,PPh Pasal 25/Pasal 29 paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir terhitung dari
bulanFebruari, Maret dan April2013. Peserta dapat mengganti persyaratan ini
dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);
6). Peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu)
pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di
lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak,
kecuali bagi penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;
7). Memiliki pengalaman pada subbidang Belanja Pemeliharaan Kendaraan
Dinas Operasional
8). Dalam hal peserta berbentuk badan usaha akan melakukan kemitraan:
a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi / kemitraan
yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili
kemitraan tersebut;
b. untuk perusahaan yang melakukan kemitraan, evaluasi persyaratan pada
angka 1 sampai dengan angka 7 dilakukan untuk setiap perusahaan yang
melakukan kemitraan
9). Jaminan kualitas belanja Pemeliharaan Kendaraan Dinas Operasionalyang
ditawarkan dalam bentuk Surat pernyataan.
10). Melampirkan TDP dan Akte perusahaan yang terakhir.
3. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat
: Sekretariat panitia pengadaan barang dan jasa
Lt III BLUD Puskesmas Kec. Pasar Minggu Jakarta Selatan
Jl. Raya Kebagusan No.4 Pasar Minggu - Jakarta Selatan
4. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan
No
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Kegiatan
Pendaftaran dan Pengambilan
Dokumen Pengadaan
Pemberian Penjelasan ( Aan
wijzing)
Pemasukan Dokumen
Penawaran
Pembukaan Dokumen
Penawaran
Evaluasi Penawaran
Pengumuman Pemenang
Hari/Tanggal
04/06/2013 s.d.
05/06/2013
Waktu
10.00 wib s.d. 14.00
wib
05/06/2013
14.00 wib s.d. selesai
06/06/2013 s.d.
10/06/2013
10.00 wib s.d.14.00

wib
12/06/ 2013
14.00 wib-selesai
14/06/2013
18/06/2013
10.00 wib-selesai
10.00 wib-selesai
h.
i.
5. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan dapat diambil dalam bentuk cetakan,
softcopy.
Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Pejabat Pengadaan Barang / Jasa
Wijayanti, AMK
NIP : 196508161987032005

DINAS KESEHATAN
J AK AR TA
Kode Pos : 12520
BERITA ACARA
PENJELASAN TEKNIS BARANG ( AANWIJZING ) PRAKUALIFIKASI
Nomor : 03 /PPBJ-PM / PKD-33/ 077.11
Pada hari ini Kamis, tanggal Lima, bulan Juni,tahunDua ribu tigabelas pukul 14.00 WIB s/d
selesai bertempat di Ruang Aula lantai III Puskesmas Kec. Pasar Minggu Jakarta Selatan.telah diadakan
rapat penjelasan tehnik atas Barang :
Program
Kegiatan
Rincian Kegiatan
Kode rekening
Lokasi
Anggaran

dalampenyelenggaraan urusan kesehatan
: 5.2.2.03.31
: Rp. 12.200.000,00
Dengan pokok-pokok penjelasan dan perubahan serta yang telah dilaksanakan dan disepakati pada rapat
tersebut memperoleh hasil sebagai berikut :
a. Penjelasan Persyaratan Umum
Nilai HPS didapat dari patokan harga dari agen / Distributor Rp 12.1000.000,00,b. Untuk Spesifikasi Pekerjaan terdapat penjelasan sebagai berikut :
Seluruh barang (Pemeliharaan Kendaraan Dinas Operasional) harus sesuai dengan RAB,
diharapkan membuat usulan harga barang, Kendaraan Dinas Operasional yang diperbaiki
mempunyai jaminan bila tidak ingin dikembalikan.
Pajak 3 bulan terakhir bulan Februari, Maret dan April 2013
Penjelasan lain sesuai dgn RKS yang telah ditetapkan.
c. Pada saat penawaran mencantumkan merk barang yang ditawarkan
d. Penjelasan Tambahan
Panitia telah menjelaskan isi dokumen pelelangan dengan sejelas-jelasnya dan peserta Pengadaan
langsung telah menyatakan jelas.
Demikian Berita Acara Penjelasan Teknis Barang ( Aanwijzing ) ini dibuat dalam rangkap 2
(dua)untuk dipergunakan seperlunya.
Wijayanti, AMK
NIP 196508161987032005

DINAS KESEHATAN
J AK AR TA
Kode Pos : 12520

BERITA ACARA
EVALUASI / PENELITIAN DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
Nomor : 04/PPBJ-PM/PKD-33/ 077.11
Pada hari ini Rabu,tanggal Sebelas, bulan Juni, tahun Dua ribu tigabelas, bertempat di Ruang
Aula Lantai III Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu - Jakarta Selatan setelah Pemasukan dokumen
peserta PengadaanLangsungdilanjutkanEvaluasi/ Penelitian terhadap Dokumen prakualifikasi atas
PengadaanLangsung kegiatan :
Program
Kegiatan
Rincian Kegiatan
Kode rekening
Lokasi
Anggaran
1. Rapat dipimpin oleh

: Belanja Pemeliharan Kendaraan Dinas Operasional
: 5.2.2.03.31
: Rp. 12.200.000,00
: Wijayanti, AMK
2. Hasil Evaluasi / Penelitian Dokumen Pengadaan Langsung seperti terlampir.

3. Berdasarkan evaluasi tersebut maka panitia menyimpulkan bahwa yang memenuhi syarat pada
dokumen kualifikasi Perusahaaan sebagai berikut :
Perusahaan yang lulus dokumen kualifikasi :
CV. Star Jaya Motor
Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Pengadaan Langsung ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wijayanti, AMK
NIP : 196508161987032005

DINAS KESEHATAN
PEJABAAT PENGADAAN BARANG / JASA
JA K AR TA
Kode Pos : 12520

PENGUMUMAN PESERTA PRAKUALIFIASI ADMINISTRASI
Nomor : 05 / PPBJ-PM / PKD-33/ 077.55
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pengadaan Langsung kegiatan Belanja Pemeliharaan
Kendaraan Dinas Operasional di Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu - Jakarta Selatan tahun anggaran
2012, maka dengan ini diumumkan kepada penyedia Barang dan jasa yang mempunyai dokumen
kualifikasinya lengkap dalam Pengadaan Langsung (Pemeliharaan Kendaraan Dinas Operasional )
kegiatan sbb :
Program
Kegiatan
Rincian Kegiatan
Kode rekening
Lokasi
Anggaran

: 5.2.2.03.31
: Rp. 12.200.000,00
Maka yang lulus Evaluasi Prakualifikasi Administrasi terhadap pengadaan langsung Belanja
Pemeliharaan Kendaraan Dinas Operasional pada BLUD Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu - Jakarta
Selatan adalah PT Dharma Distrindo Sarana Sejati dan kepada penyedia Barang dan Jasa yang ditunjuk
yang telah lulus prakualifikasi untuk dapat mengikuti penawaran Harga Belanja Pemeliharaan Kendaraan
Dinas Operasional sesuai jadwal yang telah ditentukan.
Demikianpengumuman peserta Pengadaan langsung ini. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
Jakarta,12 Juni 2013

Wijayanti, AMK
NIP 196508161987032005
LAMPIRAN PENGUMUMAN PESERTA PENGADAAN LANGSUNG
Program
Kegiatan
Rincian Kegiatan
Kode rekening
Lokasi
Anggaran
NO

: 5.2.2.03.31
: Rp. 12.200.000,00
NAMA PERUSAHAAN
PT.STAR JAYA MOTOR
HASIL EVALUASI
DOKUMEN
KUALIFIKASI
KETERANGAN
SYAH DAN LENGKAP
LULUS
Pejabat Pengadaan BarangJasa

Wijayanti, AMK
NIP 196508161987032005

DINAS KESEHATAN
J AK AR TA
BERITA ACARA
PEMASUKAN SURAT PENAWARAN HARGA ( SPH )
Nomor : 06/ PPBJ-PM/PKD-33/ 077.55
Pada hari Kamis,tanggal Duabelas, bulan Juni, tahun Dua ribu tigabelas , pukul 10.00. wib s/d
Selesai bertempat di Ruang Aula Lantai III Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu Jakarta Selatan telah
diadakan rapat Pemasukan Surat Penawaran Harga atas kegiatan :
Program
Kegiatan
Rincian Kegiatan
Kode rekening
Lokasi
Anggaran

: 5.2.2.03.31
: Rp. 12.200.000,00
PESERTA RAPAT
1.
2.
Rapat dipimpin oleh

:Wijayanti, AMK
Penyedia Barang / Jasa yang memasukan SPH :
No.
1
Nama Perusahaan
CV. Star Jaya Motor
Penawaran dan
Rincian
Harga Penawaran
Keterangan
Ada
Rp.12.006.500,00-
Syah
Demikian BeritaAcara Pemasukan SuratPenawaran Harga ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pejabat pengadaan Barang dan Jasa

Wijayanti, AMK
NIP 196508161987032005

DINAS KESEHATAN
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
Jalan Raya KebagusanNo. 4 Telp. (021) 7811265 7811264 Fax. (021) 7811265
J AK AR T A
BERITA ACARA
EVALUASI PENELITAN SURAT PENAWARAN HARGA
Nomor : 07/PPBJ-PM/PKD-33/077.55
Pada hari Jumat, tanggal Empat belas, bulan Juni, tahun Dua ribu tigabelas, bertempat di Ruang
Aula Lantai III Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu - Jakarta Selatan. setelah Pemasukan surat
penawaran harga peserta pelelangan umum dilanjutkan Evaluasi SPH terhadap Dokumen SPH atas
pengadaan langsung kegiatan :
Program
Kegiatan
Rincian Kegiatan
Kode rekening
Lokasi
Anggaran
1. Rapat dipimpin oleh

: 5.2.2.03.31
: Rp. 12.200.000,00
: Wijayanti, AMK

Hasil Evaluasi Surat penawaran harga seperti terlampir.
2. Berdasarkan evaluasi tersebut maka panitia menyimpulkan 1 ( satu ) calon Pemenang sebagai
Berikut :
Calon Pemenang
: CV. Star Jaya Motor
Penawaran Harga
: Rp.12.006.500,00,-
3. Panitia membuat Berita acara hasil pengadaan langsung dan mengusulkan penetapan pemenang
terhadap penawaran yang syah dan memenuhi persyaratan yang menguntungkan pemerintah dalam
arti :
a. Penawaran secara administrasi dan tehnis dapat dipertanggung jawabkan
b. Harga yang ditawarkan dapat dipertanggung jawabkan.

Demikian Berita Acara Evaluasi / Penelitian SPH ini dibuat untuk dapat dipergunakan
Pejabat pengadaan Barang Jasa

Wijayanti, AMK
NIP 196508161987032005

DINAS KESEHATAN
J AK AR TA
BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA

No: 443/PPBJ-PM/ATK-05/077.55
Pada Hari Senin tanggal Dua puluh, bulan November tahun Dua ribu duabelas, bertempat
di ruang Aula Lantai III Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu - Jakarta Selatan, setelah Evaluasi
SPH peserta Pengadaan Langsung dilanjutkan Negosiasi harga terhadap dokumen penawaran
harga atas kegiatan:
Program
Kegiatan
Rincian Kegiatan
Kode rekening
Lokasi
Anggaran
: Program penerapan kaidah good governance dalam penyelenggaraan

urusan kesehatan
: Belanja Pelaksanaan Operasional BLUD
: 5.2.2.03.31
: Rp. 10.000.000,00
1. Rapat itu dipimpin oleh

: Wijayanti, AMK
2. Surat Penawaran Harga PT Dharma Distrindo Sarana Sejati sebesar Rp 9.838.304,00
( Sembilan juta delapan ratus tiga puluh delapan ribu tiga ratus empat rupiah ). Terlampir.
3. Berdasarkan Negosiasi harga yang dilakukan tersebut maka pejabat menyimpulkan bahwa
yang memenuhi syarat pada negosiasi surat penawaran harga beserta dokumen pendukung
perusahaan sebagai berikut adalah PT Dharma Distrindo Sarana Sejati
Demikian Berita Acara Negosiasi harga ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Puskesmas Kec. Pasar Minggu Jakarta Selatan
Wijayanti, AMK
NIP 196508161987032005

DINAS KESEHATAN
J AK AR TA
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG
N0 : 08/PPBJ-PM/PKD-33/077.55
Sehubungan dengan telah dilaksanakannya proses Pengadaan Langsung yang diselenggarakan
dari tanggal31 Mei 2013 bertempat di Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu Jakarta Selatan yang
dituangkan dalam resume hasil Pengadaan Langsung sebagai berikut :
Data pra Pengadaan langsung
Belanja Pemeliharaan Kendaraan Dinas Operasional /
5.2.2.03.31
1.
Nama Kegiatan dan Kode Rekening
2.
Nama/NIPPengguna Anggaran Cabang
3.
Nama / NIP Kuasa Pengguna Anggaran
4.
Unit Satuan Kerja
BLUD Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu
5.
Rincian Kegiatan
Belanja Operasional Layanan Umum
6.
Uraian Rincian Kegiatan
Belanja Pemeliharaan Kendaraan Dinas Operasional
7.
Nilai Anggaran ( RAB )
Rp. 12.000.000,00
8.
Nomor / Tanggal Persetujuan Pejabat yang

berwenang terhadap :
a. Dokumen Pelelangan Umum
SPT Nomor :605.1/077.55

31Mei 2013
9.
Nilai Harga Perhitungan Sendiri ( HPS )
Rp.12.100.000.00
Dr.Eliza Rachmi / 196501291989122001

Dr. Eliza Rachmi
DataPengadaan langsung
1
Pengadaan langsung
Pengadaan langsung
Nomor dan Tanggal Pengumuman Peserta

Pengadaan langsung
02/ PPBJ-PM / PKD-33/2013

03 Juni2013
Jumlah Penyedia Barang/Jasa yang mengikuti

Pengadaan Langsung
1 Penyedia Barang/jasa
Jumlah
Penyedia
mengambil Dokumen
yang
1 Penyedia Barang/Jasa
Jumlah Penyedia Barang/Jasa yang mengikuti

penjelasan Barang.
1 Penyedia Barang/Jasa
Nomor dan tanggal Berita Acara penjelasan

Teknis Barang/Aanwijzing
Jumlah
Penyedia
Barang/Jasa
memasukkan/menyampaikan SPH
Barang/Jasa
Nomor dan tanggal

pemasukan SPH
penyampaian
yang
/
Jenis Kontrak
10
Nomor dan tanggal Berita Acara Evaluasi /

Penelitian SPH
11
03/PPBJ-PM /PKD-33/2013
Tanggal 05 Juni 2013
SPH 1 ( satu )
06/ PPBJ-PM / PKD-33/077.55
06 Juni2013
Harga Satuan
07/ / PPBJ-PM /PKD-33/2013
11 Juni 2013
Penetapan Pemenang
Nama Perusahaan
Alamat
NPWP
Nomor Ijin Usaha (SIUP)
Harga Penawaran
12
Dalam hal kontrak Harga Satuan maka harga

penawaran ini adalah koreksi atau harga
penawaran asli
13
Jangka waktu pelaksanaan sesuai dengan

dokumen Pengadaan Langsung
14
Isi Dokumen Pengadaan langsung :

a. Tidak merugikan kepentingan Nasional
tidak bertentangan dengan perundangundangan yang berlaku (diisi dengan
klausal yang menyebutkan hal tersebut )
b. Mencantumkan ketentuan pengutamaan
CV. Star Jaya Motor

Jl. H. Samali No. 6A Kalibata - Pancoran
JakartaSelatan
21.008.363.0-061.000
004/IUI/JS/31.04/ILMEA/2008
Rp12.006.500,00
Harga Penawaran Asli
07 Hari Kerja
Ya dalam RKS
Ya dalam RKS
penggunaan produksi dalam negeri

(diisidengan klausal yang menyebutkan
hal tersebut )
15
Data dasar dalam pembuatan Harga Perkiraan

Sendiri (HPS)
Dasar perhitungan HPS dari harga pasar dan kontrak

tahun lalu.

Wijayanti, AMK
NIP 196508161987032005

DINAS KESEHATAN
J AK AR TA
No
Lampiran
Perihal
: 09/ PPBJ-PM / PKD-33/ 077.55

:: Penetapan Calon Pemenang
Pengadaan langsung
Kepada
Yth. Ka.Puskemas Kec. Pasar Minggu
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Jakarta Selatan
Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan Pengadaan langsung untuk :

Program
Kegiatan
Rincian Kegiatan
Kode rekening
Lokasi
Anggaran

: 5.2.2.03.31
: Rp. 12.200.000,00
Dengan ini kami sampaikan Penetapan Pemenang Penyedia Barang / Jasa untuk kegiatan aktivitas
tersebut diatas sebagai berikut :
Usulan Calon Pemenang Pengadaan Langsung :
Nama Perusahaan
Alamat
NPWP
CV. Star Jaya Motor

JakartaSelatan
21.008.363.0-061.000

Harga Penawaran
004/IUI/JS/31.04/ILMEA/2008
Rp12.006.500,00
Sebagai bahan pertimbangan untuk Penetapan Pemenang Pengadaan langsung

lampirkan Berita Acara Hasil PengadaanLangsung.
bersama ini kami
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Wijayanti, AMK
NIP : 196508161987032005

DINAS KESEHATAN
PEJABAT PENGADAAN BARANG JASA
Jalan Kebagusan Raya No. 4 Telp. (021) 7811265 7811264 Fax. (021) 7811265
J AK AR TA
PENGUMUMAN
PEMENANG PENGADAAN LANGSUNG
Nomor : 10/ PPBJ-PM/ PKD-33/077.55
Berdasarkan Surat Penetapan Penyedia Barang / Jasa
Kecamatan Pasar Minggu dengan :
Pejabat Pengadaan Barang /Jasa Puskesmas
Nomor
Tanggal
Untuk
: 09/ PPBJ-PM/PKD-33/077.55
: 18 Juni 2013
:
Program
: Program penerapan kaidah good Governance

: 5.2.2.03.31
: Rp. 12.200.000,00
Kegiatan
Rincian Kegiatan
Kode rekening
Lokasi
Anggaran
Dengan ini diumumkan / diberitahukan bahwa Pemenang Pengadaan Langsung untuk kegiatan aktivitas
tersebut diatas adalah :
Pemenang Pengadaan Langsung :
Nama Perusahaan
NPWP
CV. Star Jaya Motor

JakartaSelatan
21.008.363.0-061.000

Harga Penawaran
004/IUI/JS/31.04/ILMEA/2008
Rp12.006.500,00
Demikian untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Jakarta, 18 Juni2013
Wijayanti, AMK
NIP : 196508161987032005
Tembusan :
1. Ka. Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu selaku Pejabat Pembuat Komitmen
2. Penyedia Barang dan Jasa Yang bersangkutan

DINAS KESEHATAN
J AK AR TA
SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN PEMENANG BARANG DAN JASA

NOMOR : 709 /077.55
TENTANG
Belanja Pemeliharaan Kendaraan Dinas Operasional
BLUD Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu - Jakarta Selatan Tahun 2013
Membaca :
1. Berdasarkan pengumuman pemenang Pengadaan langsung Nomor :10/PPBJ-PM/PKD33/0.77.55 tanggal 18 Juni 2013 tentang pengadaan Belanja Pemeliharaan Kendaraan
Dinas Operasional.
Program
Kegiatan
Rincian Kegiatan
Kode rekening
Lokasi
Anggaran

: 5.2.2.03.31
: Rp. 12.200.000,00
Ditetapkan dengan Surat Keputusan Ka. Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu selaku Pejabat
Pembuat Komitmen Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu - Jakarta Selatan.
Mengingat :
1. Peraturan Presiden No: 70 Tahun 2012 tentang Pengadaan barang / jasa Pemerintah
2. Peraturan Gubernur Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 37 tahun 2011 tentang
pedoman pelaksanaan APBD Propinsi DKI Jakarta.
3. Peraturan Gubernur Nomor 142 tahun 2011 tentang perubahan penjabaran APBD Propinsi DKI
Jakarta tahun 2013
4. Keputusan Kepala Puskesmas Nomor:54./2013 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen,
BLUD Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu - Jakarta Selatan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menunjuk pelaksanaan Belanja Pemeliharaan Kendaraan Dinas Operasional berdasarkan hasil
pengumuman pemenang adalah :
Nama Perusahaan
NPWP
Harga Penawaran
CV. Star Jaya Motor

JakartaSelatan
21.008.363.0-061.000
004/IUI/JS/31.04/ILMEA/2008
Rp.12.006.500,00
Kedua : Biaya pelaksanaan tersebut pada diktum pertama dibebankan pada anggaran BLUD Puskesmas
Kecamatan Pasar Minggu Jakarta Selatan pengadaan Belanja Pemeliharaan Kendaraan Dinas
Operasional BLUD Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu Anggaran Tahun 2013 dengan kode
rekening 5..2.2.03.31
Ketiga : Hal yang belum diatur dalam surat perjanjian akan ditetapkan kemudian.
Keempat : Keputusan penetapan pemenang Barang dan Jasa berlaku pada tanggal ditetapkan dan ternyata
bila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diubah sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 19 Juni 2013
Ka. Puskesmas Kec.Pasar Minggu
Dr.Eliza Rachmi
NIP. 196501291989122001
Tembusan :
1. Ka. Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu
2. Ka. Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
3. Penyedia Jasa Yang bersangkutan

DINAS KESEHATAN
J AK AR TA
SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Nomor : / 077.11
ANTARA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENGADAAN BARANG / JASA
DENGAN PT STAR JAYA MOTOR
Tentang
Belanja Modal Pemeliharan Kendaraan Dinas Operasional
BLUD Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu - Jakarta Selatan Tahun 2013
Pada hari Jumat tanggal Dua puluh satu, bulan Juni, tahun Dua ribu tigabelas yang bertanda tangan
dibawah ini :
I.
Nama
: dr. Eliza Rachmi
Jabatan : Ka. Puskesmas Kec. Pasar Minggu selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat
: Jl. Raya Kebagusan No. 4 Kec. Pasar Minggu - Jakarta Selatan
Disebut sebagai pihak PERTAMA
II.
Nama
: Dedy Chandradinata
Jabatan
: Direktur CV. Star Jaya Motor
Alamat
: Jl. H. Samali No 6A Kalibata Kec. Pancoran- Jakarta Selatan
Disebut sebagai pihak KEDUA
Pihak pertama dan pihak kedua telah mufakat mengadakan ikatan kerja dalam rangka Pengadaan
Langsung Belanja Pemeliharaan Kendaraan Dinas Operasional BLUD Puskesmas Kecamatan Pasar
Minggu - Jakarta Selatan yang pembiayaannya dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Propinsi DKI Jakarta tahun 2013 dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagaimana tercantum
dalam pasal per pasal dibawah ini.
Dasar Hukum
1
2
3
4
5
6
Peraturan Presiden No: 70 Tahun 2012 tentang Pengadaan barang / jasa Pemerintah
Peraturan Gubernur Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 37 tahun 2011 tentang pedoman
pelaksanaan APBD Propinsi DKI Jakarta.
Peraturan Gubernur Nomor 142 tahun 2011 tentang perubahan penjabaran APBD Propinsi DKI
Jakarta tahun 2012
Keputusan Kepala Puskesmas Nomor: 54 / 2013 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen,
BLUD Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu Jakarta Selatan.
Surat penawaran Harga CV.Star Jaya MotorNomor: tanggal
2013
Surat Keputusan Penetapan Pemenang Barang / Jasa nomor : 709/077.55 tanggal18 Juni 2013.
JENIS KEGIATAN
Program
Kegiatan
Rincian Kegiatan
Kode rekening
Lokasi
Anggaran

: 5.2.2.03.31
: Rp. 12.200.000,00
Yang selanjutnya akan di atur dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana dalam pasal-pasal dibawah ini,
BAB 1
Jumlah dan Spesifikasi Barang
Pasal 1
Pihak pertama memberikan Barang kepada pihak kedua dan pihak kedua menerima tugas dari pihak
pertama yaitu melaksanakan Pengadaan langsung Belanja Pemeliharaan Kendaraan Dinas Operasional
BLUD Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu - Jakarta Selatan tahun Anggaran 2013 dengan spesifikasi
Barang yang telah ditetapkan dalam Rencana Kerja serta syarat syarat yang di isyaratkan sebagai
berikut ( terlampir )
BAB 2
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 2
1. Pihak pertama mempunyai Hak dan kewajiban sebagai berikut :
a. Mengawasi dan memeriksa hasil pekerjaan yang diserahkan oleh pihak kedua
b. Meminta laporan mengenai pelaksanaan Pengadaan barang yang dilakukan
oleh pihak kedua.
c. Wajib membayar harga hasil pekerjaan yang telah disepakati dalam surat perjanjian kontrak
kerja ini kepada pihak kedua.
2. Pihak kedua mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
a. Menerima pembayaran sesuai dengan harga yang telah ditentukan dalam pasal 4 (empat )
perjanjian ini.
b. Membuat dan melaporkan pelaksanaan Pembelian barang kepada pihak pertama
c. Menyerahkan dan menyelesaikan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal
pelaksanaan yang telah ditentukan dalam surat perjanjian ini.
d. Memberikan keterangan keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan
yang telah ditentukan dalam surat perjanjian ini.
Pasal 3
Nilai Kontrak
1. Nilai kontrak dihitung berdasarkan unit kerja dan volume Pekerjaan sebagaimana tercantum di
dalam daftar kuantitas dan harga sebagai mana tercantum dalam lingkup Barang pasal ( I ) dalam
perjanjian ini sebesar Rp.10.000.000,00,- ( Sembilan juta delapan ratus empat puluh delapan ribu
tiga ratus empat rupiah ). Setelah termasuk didalamnya semua pajak biaya resmi lainya.
2. Harga yang dimaksud dalam pasal ini mengingat kedua pihak dan tidak dapat diubah dengan alasan
apapun kecuali karena Force Majuare yang akan diperhitungkan oleh pihak pertama.
Pasal 4
Cara Pembayaran
Semua pembayaran dilakukan oleh bagian keuangan KPKD Propinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
tahun anggaran 2013 melalui pemegang kas Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu. Pembayaran harga
kontrak dilakukan satu kali pembayaran dengan jumlah sebesar Rp. 12.006.500,00,- ( Dua belas juta
enam ribu lima ratus rupiah ). Setelah termasuk didalamnya semua pajak biaya resmi lainya, Setelah Hasil
Pekerjaan masuk 100 % sesuai dengan spesifikasi pekerjaan yang akan dipelihara dan telah ditentukan
dalam kondisi baik, dan cukup yang dibuktikan dengan Berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan,berita
acara penerimaan hasil pekerjaan .
Pasal 5
Waktu Pelaksanaan dan Penyerahan Pekerjaan
Jangka waktu sampai selesainya pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan langsung Belanja

Pemeliharaan Kendaraan Dinas Operasional adalah 100 %, dalam tempo 15 Hari Kalender
terhitung Sejak ditanda tanganinya Surat perjanjian kontrak kerja dari tanggal 21 Juni 2013 s/d
08 Juli2013. Penyerahan hasil Pemeliharaan Kendaraan Dinas Operasionaldi tempat pelaksanaan
hasil pekerjaan setelah diperiksa oleh petugas Pemeriksa Barang dan petugas serah terima
Barang .
Pasal 6
Syarat Syarat Pembayaran
1.Pembayaran Atas Hasil Pemeliharaan Kendaraan Dinas Operasional pada perjanjian ini adalah
atas beban anggaran pendapatan dan belanja daerah subsidi Propinsi DKI Jakarta melalui
pemegang kas BLUD Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu - Jakarta selatan.
2.Pembayaran Belanja Pemeliharaan Kendaraan Dinas Operasional tersebut diatas yang Rp.
12.006.500,00,- ( Dua belas juta enam ribu lima ratus rupiah ). Setelah termasuk didalamnya semua
pajak biaya resmi lainya. Setelah hasil Pekerjaan selesai/ masuk 100 % sesuai dengan spesifikasi
Pembelian yang telah ditentukan dalam kondisi baik, yang dibuktikan dengan Berita acara
pemeriksaan pekerjaan, berita acara serah terima pekerjaan.
Pasal 7
Sanksi dan Denda
Apabila pihak kedua tidak dapat melaksanakan pengadaaan sesuai dengan ketentuan dalam
kontrak dan atau tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jangka waktu yang
ditetapkan maka pihak kedua dapat dikenakan sanksi pemutusan kontrak secara sepihak oleh
pihak pertama setelah pihak pertama menyampaikan 3 (tiga) kali pernyataan tertulis kepada
pihak kedua
Dalam hal bila terjadi keterlambatan Pengadaan melampaui batas waktu yang telah
ditentukan dalam perjanjian ini selain karena Force Majeure maka pihak kedua dikenakan
denda untuk setiap hari keterlambatan sebesar 1/1000 (satu perseribu) atau setinggi-tingginya
5 % dari nilai kontrak dan pihak pertama berhak memutuskan kontrak secara sepihak.
Untuk memutuskan kontrak tersebut ayat (1) dan (2) pihak pertama dan pihak kedua sepakat
untuk mengabaikan ketentuan pasal 1266 kitab undang-undang Hukum Perdata Indonesia
Pembayaran denda tersebut diatas dilakukan oleh pihak kedua paling lambat dalam waktu
satu minggu setelah menerima surat pemberitahuan dari pihak pertama.
Pasal 8
Perubahan
Setiap perubahan dalam perjanjian ini dianggap syah apabila disepakati dan ditanda tangani oleh kedua
belah pihak
Pasal 9
Pertanggung Jawaban
Pihak Pertama bertanggung Jawab atas pembayaran harga Belanja Pemeliharaan Kendaraan
DinasOperasional yang dipesan kepada pihak kedua sesuai dengan bunyi pasal pasal dalam
perjanjian ini.
Pihak kedua bertanggung jawab terhadap penyerahan Belanja Pemeliharaan Kendaraan Dinas
Operasional dilaksanakan oleh pihak kedua kepada pihak pertama, pihak kedua wajib melapor kepada
panitia/petugas pemeriksa hasil Pekerjaan dan petugas serah terima hasil pekerjaaan bahwa Belanja
d
e
Pemeliharaan Kendaraan DinasOperasionalakan dikirim ke Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu Jakarta selatan.
Jika terdapat penyimpangan dalam hal pemeliharaan Kendaraan DinasOperasional yang dipesan oleh
pihak pertama secara tepat, lengkap dan sesuai dengan jenis mutu dan jumlah Belanja Pemeliharaan
Kendaraan DinasOperasioinalyang dipesan sesuai dengan persyaratan yang di tentukan.
Sebelum penyerahan Belanja Pemliharaaan Kendaraan Dinas Operasional
tersebut diatas maka pihak kedua mengganti atau melengkapi sesuai dengan pesanan pihak pertama.
Pasal 10
Force Majeure
Keadaan memaksa ( Force Majeure ) yaitu keadaan luar biasa diluar kemampuan dan bukan
kesalahan dipihak kedua seperti gempa bumi, banjir, bencana alam lainnya dan huru hara terhadap
pihak kedua tidak mampu untuk mencegah dan mengambil tindakan pencegahan lainnya.
Selambat-lambatnya 5 (lima) hari kalender sejak keadaan memaksa (Force Majeure) pihak kedua
wajib memberitahukan secara tertulis kepada pihak pertama atas kerusakan yang diakibatkan force
majeure dan kebenarannya harus dinyatakan oleh pejabat instansi yang berwenang
Semua kerugian akibat Force Majeure akan dipertimbangkan oleh pihak pertama.
Pasal 11
Penyelesaian dan Perselisihan
a
b
Untuk melaksanakan kontrak ini kedua belah pihak memilih tempat kedudukan hukum (domisili)
yang tetap dan tidak berubah dikantor pengadilan Negeri Jakarta Selatan.
Jika dikemudian hari ternyata pihak kedua melakukan penyimpangan pihak pertama akan
mengajukan guguatan terhadap pihak kedua melalui instansi yang berwenang sebagaimana
tersebut pada butir (a) pasal ini.
Pasal 12
Ketentuan Penutup
a
Dengan ditanda tangani surat perjanjian ini oleh pihak pertama dan pihak kedua maka selurah
ketentuan-ketentuan dalam dokumen termasuk sanksi mempunyai kekuatan hukum mengikat dan
berlaku sebagai undang-undang bagi kedua belah pihak berdasarkan ketentuan dalam pasal 1388
butir @ kitab undang-undang Hukum Perdata.
Yang dimaksud dengan dokumen-dokumen tersebut dalam ayat (a) pasal ini adalah dokumen
dokumen yang ada pada saat mulai, selama dan sesudah perjanjian ini berlaku bagi pihak pertama
dan pihak kedua sebagaimana tercantum pada pasal (2) surat perjanjian ini.
Kontrak ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak di Aula Puskesmas kecamatan
Pasar Minggu - Jakarta Selatan dalam rangkap 5 (lima) yang terdiri dari 2 (dua) bermaterai cukup
dan tiga (3) foto copy dan masing-masing mempunyai ketentuan Hukum yang sama. Lembaran
pertama untuk pihak pertama lembaran kedua untuk pihak kedua sedangkan selebihnya untuk
keperluan administrasi.
Demikianlah Surat Perjanjian / Kontrak kerja ini dibuat dan ditandatangani oleh Kedua belah pihak
rangkap 2(dua ) dengan penuh rasa tanggung jawab dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pihak ke dua
CV. Star Jaya Motor
Dedy Chandradinata
Direktur
Tembusan :
Asli Kesatu
Asli Kedua
Ketiga
Keempat
Kelima
Keenam
Ketujuh
Pihak Pertama
Dr. Eliza Rachmi

NIP. 196501291989122001
: Kepala Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu

: CVT. Star Jaya Motor
: Kepala Bappekodya Jakarta Selatan
: Kepala Inspektorat wilayah kodya Jakarta Selatan
: Kepala Bagian Adm Sarana Perkotaan Setkodya Jakarta Selatan
: Kepala Bagian Keuangan Setkodya Jakarta selatan
: Kepala Sudinkes Jakarta Selatan

DINAS KESEHATAN
J AK AR TA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : /077.55
Pada hari iniSenin tanggalDua puluh empat, bulanJuni, tahun Dua ribu tigabelas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1.
Nama
: Drg.Dwi Sulistyo Budi
Jabatan
: Ketua Pemeriksa
NIP
: 195805281990011001
2.
Nama
: Nurhaesih
Jabatan
: Sekretaris
NIP
: 195806061981032009
3.
Nama
: Ai Ratna Komala S.Sos
Jabatan
: Anggota
NIP
: 196405081991032002
Disebut sebagai Pihak Pertama
Dengan ini telah melakukan Pemeriksaan hasil Pekerjaan berupa Belanja Pemeliharaan Kendaraan
DinasOperasional kebutuhan BLUD Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu - Jakarta Selatan tahun
anggaran 2013 yang disaksikan oleh pihak Kedua kepada pihak Pertama berdasarkan surat perjanjian
kontrak kerja Nomor :
/ 077.55 tanggal 21Juni 2013 dan disaksikan oleh rekanan Pemenang Penyedia Jasa :
Nama
:Dedy Chandradinata
Jabatan
Alamat
: Jl. H. Samali No. 6A Kalibata Kec. Pancoran- Jakarta Selatan
Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan hasil Pekerjaan, ini dibuat dengan sebenarnya untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya.
CV. STAR JAYA MOTOR
Dedy Chandradinata
Direktur
PETUGAS PEMERIKSA
1. Nama
: Drg.Dwi Sulistyo Budi
NIP
: 195805281990011001
2. Nam
: Nurhaesih
NIP : 195806061981032009
3. Nama
: Ai Ratna Komala, S.Sos
NIP : 196405081991032002
Mengetahui,
Dr. Eliza Rachmi

NIP. 196501291989122001

DINAS KESEHATAN
J AK AR TA
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : / 077.55
Pada hari iniSenin tanggalDua puluh empat, bulan Juni, tahun Dua ribu tigabelas, kami yang bertanda
1
Nama
NIP
Jabatan
Nama
Jabatan
Alamat
: Hindun Hutasuhut
: 196303021984032005
: Bendahara /pengurus Barang
Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu Jakarta Selatan
Disebut Pihak Pertama
:Jl. H. Samali No 6A Kalibata - Kec. Pancoran- Jakarta Pusat
Dengan ini telah melakukan Menerima hasil Pekerjaan berupa Belanja Pemeliharaan Kendaraan Dinas
Operasional kebutuhan BLUD Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu Jakarta Selatan tahun anggaran 2012
yang disaksikan oleh pihak Kedua berdasarkan Surat Perjanjian kontrak Kerja Nomor: / 0.77.11 tanggal
Juni 2013 dengan keadaan baik dan lengkap.
Hasil Pekerjaan tersebut telah diperiksa oleh Tim Pemeriksa Barang/Pekerjaan Puskesmas Kecamatan
Pasar Minggu Jakarta Selatan sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : / 077.55 tanggal
Juni 2013
Demikianlah Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
Pihak Kedua
CV. Star Jaya Motor
Pihak Pertama
Petugas Pengurus Barang
Dedy Chandradinata Hindun Hutasuhut

Direktur
NIP. 196303021984032005
Mengetahui,
Ka. Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu
Dr. Eliza Rachmi

NIP. 196501291989122001

DINAS KESEHATAN
Jalan Kebagusan Raya No. 4 Telp. (021) 7811265 7811264 Fax. (021) 7811265
J AK AR TA
BERITA ACARA EVALUASI PEKERJAAN

No : / 077.55
Pada hari iniSenin TanggalDua puluh, empat,bulanJuni, tahun Dua ribu tigabelas , kami yang bertanda
1
NIP
Nama
: dr. Eliza Rachmi

:196501291989122001
Jabatan
: Ka. Puskesmas Kec. Pasar Minggu selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu Jakarta Selatan
Disebut Pihak Pertama
Nama
Jabatan
Alamat
:Jl. H. Samali No 6A Kalibata - Kec. Pancoran- Jakarta Pusat
Dengan ini telah melakukan evaluasi pekerjaan kepada pihak kedua terhadap Belanja Pemeliharaan
Kendaraan Dinas Operasional untuk Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu Jakarta Selatan berdasarkan
Surat Perjanjian kontrak Kerja Nomor :/077.11 tanggal Juni 2013 dengan keadaan baik dan lengkap.
dengan hasil pekerjaan baik sesuai dengan spesifikasi yang telah ditentukan serta telah diperiksa oleh
petugas pemeriksa barang dan petugas penerima hasil pekerjaan.
Demikian Berita Acara Evaluasi Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
Pihak ke dua
CV.Star Jaya Motor
Dedy Chandradinata
Direktur
Pihak Pertama
Dr. Eliza Rachmi

NIP. 196501291989122001

Contoh Berkas Pengadaan BLU PKM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Berkas Pengadaan BLU PKM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Kode Pos : 12520

Pelaksanaan Pengadaan Langsung dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Kode Pos : 12520

: Undangan Pengadaan Langsung

Yth. Direktur CV. STAR JAYA

: Program penerapan kaidah good governance

Pejabat Pengadaan Barang Jasa

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Kode Pos : 12520

: Program penerapan kaidah good governance

Pejabat Pengadaan Barangdan Jasa

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Kode Pos : 12520

: Program penerapan kaidah good governance

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Kode Pos : 12520

14.00 wib s.d. selesai

10.00 wib s.d.14.00

Jakarta, 04 Juni 2013

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

: Program penerapan kaidah good governance

Pejabat Pengadaan Barang Jasa

Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Kode Pos : 12520

: Program penerapan kaidah good governance

2. Hasil Evaluasi / Penelitian Dokumen Pengadaan Langsung seperti terlampir.

Perusahaan yang lulus dokumen kualifikasi :

CV. Star Jaya Motor

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Kode Pos : 12520

: Program penerapan kaidah good governance

Jakarta,12 Juni 2013

LAMPIRAN PENGUMUMAN PESERTA PENGADAAN LANGSUNG

: Program penerapan kaidah good governance

PT.STAR JAYA MOTOR

SYAH DAN LENGKAP

Pejabat Pengadaan BarangJasa

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

: Program penerapan kaidah good governance

Rapat dipimpin oleh

Pejabat pengadaan Barang dan Jasa

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

: Program penerapan kaidah good governance

Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

: CV. Star Jaya Motor

b. Harga yang ditawarkan dapat dipertanggung jawabkan.

Pejabat pengadaan Barang Jasa

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA

: Program penerapan kaidah good governance dalam penyelenggaraan

1. Rapat itu dipimpin oleh

Pejabat Pengadaan Barang Jasa

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

Nama Kegiatan dan Kode Rekening

Nama/NIPPengguna Anggaran Cabang

Nama / NIP Kuasa Pengguna Anggaran

Unit Satuan Kerja

BLUD Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu