FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
Presentasi Kasus
KASUS
IDENTITAS
Nama Pasien : Tn. PE
Umur : 35 tahun
Alamat :
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Berjualan Pulsa
Pendidikan : STM
Jenis Kelamin : Laki - laki
No RM : 6xxxxx

Preceptor : dr. Ronny Tri Wirasto Sp.KJ Ko-asisten: Nurfitri Rahmani Awaliyah

I. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
Pasien datang ke Poli Jiwa RS Kota Yogyakarta mengeluh bingung dan obat habis

2. Riwayat Gangguan Sekarang :

Pasien mengatakan bahwa sekitar 1 minggu ini dirinya bingung. Pasien memang
sering bingung jika obatnya habis.

3. Riwayat Gangguan Sebelumnya :

a) Psikiatri
Ibu pasien mengatakan pasien pertama kali mengalami gangguan pada saat pasien
Sekolah di STM. Pasien mulai menyendiri dan malas untuk bersekolah. Pasien
sering dimarahi oleh bapaknya namun pasien diam saja dan tidak respon. Sejak
saat itu mulai terjadi kemunduran prestasi pada pasien. Pasien ketika SD SMP
biasa saja, namun ketika SMA pasien mulai susah mengikuti pelajaran dan nilainya
anjlok. Pada tahun 2001, setelah pasien lulus dari STM, pasien ingin mendaftar
menjadi tentara namun tidak diterima. Setelah itu pasien makin suka menyendiri di
kamar dan kadang tersenyum sendiri. Saat ditanya kenapa tersenyum pasien hanya
menjawab tidak tahu. Pasien tidak pernah mendengar suara-suara aneh yang hanya
didengar olehnya, pasien juga tidak pernah melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat
oleh orang lain. Setelah itu pasien diantar ke RSUD Sardjito untuk diperiksa oleh
dokter jiwa. Sejak berobat ke dokter jiwa di sardjito pasien sudah tidak pernah
senyum sendiri dan sekarang kontrol rutin di RSUD Kota Yogyakarta.
b) Medis umum
Pasien pernah terbentur kepalanya ketika kecil dan mengeluarkan banyak darah
kemudian dijahit.
c) Penggunaan obat-obatan dan alkohol
Tidak ada riwayat

RM.01.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
Presentasi Kasus
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat gangguan jiwa (-)

5. Riwayat Kehidupan Pribadi dan aktivitas sosial :

Pasien merupakan anak ke tiga dari empat bersaudar. Pasien tinggal bersama ayah, ibu,
kakak, kakak ipar dan adiknya. Sehari – hari pasien bekerja berjualan pulsa dan dapat
bekerja dengan baik.

II. PEMERIKSAAN FISIK dan NEUROLOGIS

KU : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
VS : TD: 130/80, N: 84x/menit, RR: 20x/menit, t: 36,5

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a) Penampilan :
Laki – laki berusia setengah baya dengan status gizi tampak baik, rawat diri baik,
penampilan rapi, cara berjalan normal
b) Perilaku dan aktifitas motorik :
Pasien tampak tenang, hipoaktif
c) Sikap terhadap pemeriksa :
Kooperatif

2. Kesadaran :
Compos mentis
3. Mood dan afek :
Mood eutimik dan afek tumpul, inappropriate
4. Pembicaraan :
a) Kualitas: Koheren
b) Kuantitas: Miskin bicara
c) Kecepatan produksi: Remming, volume rendah
5. Persepsi :
Halusinasi auditorik (-), halusinasi visual (-), halusinasi taktil (-), ilusi (-)
6. Pikiran
a) Bentuk pikir :
Normal
b) Isi pikir :
Waham (-), ideas of reference (-)
c) Progresi pikir :
Remming
7. Orientasi
a) Tempat : Baik. Pasien tahu bahwa dia sedang berada di rumah sakit Kota
Yogyakarta,
b) Orang : Baik. Pasien dapat mengidentifikasi adik pasien dan dokter rumah sakit
Kota Yogyakarta
c) Situasi : Baik. Pasien
8. Daya ingat :

RM.02.
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016
Presentasi Kasus
a) Jangka pendek: Baik. Pasien dapat mengingat kegiatan pasien pagi hari sebelum
datang ke rumah sakit Kota Yogyakarta
b) Jangka panjang: Baik. Pasien dapat mengingat kejadian masa kecilnya
9. Konsentrasi dan perhatian :
Selama wawancara, dapat melakukan kontak mata dengan pewawancara dan dapat
menjawab pertanyaan dengan baik.
10. Kemampuan bahasa, membaca dan menulis :
Baik
11. Kemampuan visuospatial :
Baik
12. Pikiran abstrak :
Baik. Pasien dapat membedakan buah jeruk dan apel.
13. Pengendalian impuls :
Baik. Selama anamnesis pasien dapat mengendalikan emosinya dengan baik (tidak
mengamuk atau menangis)
14. Insight :
Derajat IV

IV. DIAGNOSIS
Aksis I : F20.5 Skizofrenia Residual
Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III
Aksis IV : Masalah dengan “primary support group”
Aksis V : GAF Scale 90-81

V. PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi :
 Valisanbe 2x1
 Risperidon 2x1
 Hexymer 2x1
 Fluoxetin 3x1

Non farmakoterapi :
Psikoedukasi pada keluarga

Yogyakarta, 22 Oktober 2016

dr. Ronny Tri Wirasto, Sp.KJ

RM.03.