FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

NO.RM :

636845

KASUS
IDENTITAS
Nama Lengkap
Tempat dan tgl. Lahir
Nama Ayah
Pekerjaan Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Ibu
Alamat

Jenis Kelamin
Umur
Umur Ayah
Pendidikan Ayah
Umur Ibu
Pendidikan Ibu

Masuk Poli tanggal

Masuk bangsal tanggal

: An. K.B.A.G
: Jogja, 23 Mei 2013
: Bp. A.J.D
: Pegawai Swasta
: Ibu D.S.A
: Ibu rumah tangga
: Dukuh Mj 1/1 361 RT 73
RW 15 Gedongkiwo
: 13 April 2015 pukul 11.15
: 13 April 2015 pukul 12.15

Preceptor

: dr. Sri Aminah., Sp.A

Ko-asisten: Aditya Humar Pradipta

I.

: Laki-laki
: 1 th 10 bln
: 25 tahun
: SMA
: 25 tahun
: SMA

Diagnosa Masuk
Diagnosa Masuk

: ISPA pneumonia
: ISPA pneumonia

ANAMNESIS ; ALOANAMNESIS (SENIN, 13 April 2015 PUKUL 14.00 WIB)

DI BANGSAL ANGGREK G2 (ALOANAMNESIS IBU PASIEN)
A. Keluhan Utama: Demam hari ke 9 dengan batuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang
I
II
III
IV
j.06.00
0-----------------------0----------------------0--------------------0-----------------------0--------Minggu (5/4)
Senin (6/4)
Selasa (7/4)
Rabu (8/4)
Demam (+)
Batuk(+) berdahak
Pilek (+)
Sesak (+)
Muntah (+)
BAB 1x / 24 jam
BAK >10x / 24 jam
Ma/mi mau

Batuk dan sesak setelah Keluhan menetap

diberi nebulizer, tetapi
kambuhan lagi.
Demam naik turun.
Keluhan lain menetap.

Keluhan menetap

Siang pasien dibawa ke

klinik Gading, diberi
puyer berisi obat batuk
pilek dan penurun panas
Terapi oleh ibu pasien:
Nebulizer Ventolin 1x
sehari atau lebih ketika
pasien sesak

VI

VII

VIII

j.06.00
0-----------------------0----------------------0----------------------0----------------------0--------Kamis (9/4)
Jumat (10/4)
Sabtu (11/4)
Minggu (12/4)
RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

Keluhan menetap
Batuk dan sesak
Pasien dibawa kontrol setelah diberi puyer
ke klinik Gading, diberi salbuven, tetapi
kambuhan lagi.
puyer Salbuven dan
Demam naik turun.
penurun panas.
Keluhan menetap.

Keluhan menetap

NO.RM :

636845

Keluhan menetap
Pasien dibawa ke
klinik Gading dan
dirujuk ke RSUD Kota
Yogyakarta

IX
j.06.00
0----------------------0
Senin (13/4)
Pasien dibawa ke Poli Anak
RSUD Kota Yogyakarta
Demam (+) 38C
Batuk (+) berdahak.
Pilek (+) tidak mengganggu.
Sesak (+)
Muntah (-).
BAB 1x sejak pagi
BAK 3x sejak pagi
Ma/mi mau

8 HSMRS Pasien demam mendadak mulai pukul 06.00 WIB. Demam (+), tanpa
menggunakan termometer. Batuk (+) berdahak tetapi dahak tersebut seperti
5 April 2015

tertahan dan tidak bisa dikeluarkan. Hingga akhirnya muntah (+) 2x dalam 24
jam ketika batuk, berupa dahak lendir bening. Pilek (+) lendir bening, sesak
nafas (+), napas cuping hidung (-), bunyi ngik-ngik (-), kepala teranggukangguk saat mengambil napas (-). Penurunan

kesadaran (-), kejang (-).

Menurut Ibu, pasien tampak lebih rewel daripada biasanya tetapi pasien
masih mau makan dan minum. BAB pasien 1x / 24 jam, BAK >10x / 24 jam,
diare (-). Pasien kemudian diperiksakan ke klinik Gading dan diberi obat
puyer berisi obat batuk pilek dan penurun panas. Ibu pasien juga memberikan
sendiri nebulizer Ventolin 1 kali sehari atau lebih ketika pasien nampak sesak.
7 HSMRS Batuk dan sesak pasien berkurang setelah diberikan nebulizer Ventolin oleh
6 April 2015

ibu, tetapi kambuh kambuh lagi. Demam naik turun dengan pemberian
penurun panas. Keluhan lain lain menetap. Pasien masih tampak lebih

RM.02.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

NO.RM :

636845

rewel. Makan dan minum pasien baik, BAB 1x dalam 24 jam, BAK >6x
dalam 24 jam, diare (-).
4 HSMRS Keluhan pasien masih menetap. Muntah (-). Pasien dibawa kontrol ke klinik
10 April 2015

HMRS
13 April 2015

Gading dan diberi obat puyer berisi Salbuven dan penurun panas. Ibu pasien
masih memberikan nebulizer Ventolin ketika pasien nampak sesak.
Pagi hari pukul 11.15 pasien dibawa ke Poli Anak RSUD Kota Yogyakarta
karena ibu khawatir kondisi pasien tidak membaik. Pada saat itu keluhan
utama pasien adalah demam sejak minggu pagi (5 April 2015). Batuk (+)
berdahak dengan dahak kekuningan, pilek (+), sesak nafas (+), napas cuping
hidung (-), mual (-), muntah (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-). Pasien
rewel, BAB 1x sejak pagi hari tadi, ampas (+), warna kuning kecoklatan,
lendir (-), darah (-). BAK 3x sejak pagi hari tadi. Berdasarkan data dari Poli
Anak, pasien didiagnosis dengan ISPA Pneumonia. BB: 12,7 kg, tanda vital: t
= 38C, N = 118x/menit, RR = 40x/menit. Hasil pemeriksaan darah rutin di
Poli Anak: AL: 12.6, Hb: 9.5, Hmt: 30, AT: 447, Neutrofil segmen: 47.5,
Limfosit: 37.6. Lalu diberi saran terapi:
Infus DNS 12 tpm ~ 4cc/kgBB/jam
Inj. Ampicilin 4 x 300 mg
Nebulizer ventolin:farbiven / 6 jam
Metilprednisolon 4 mg (3 x tab)
Parasetamol 150 mg k/p
Pukul 12.15 pasien dibawa ke bangsal Anggrek. Dirawat anamnesis dan
pemeriksaan fisik oleh dokter Sp.A.. Keadaan umum kompos mentis dan
tampak aktif. Tanda vital: t = 37,3C, N = 132x/menit, RR = 40x/menit. SpO2
= 93 94%. Pasien demam (+) hari ke 9. Batuk (+) berdahak, pilek (+), sesak
nafas (+), napas cuping hidung (-). BAB 1x sejak pagi hari tadi, BAK 3x
sejak pagi hari tadi. Pada pemeriksaan thorax:suara vesikuler (+/+), ronkhi
basah kasar (+/+), wheezing (+/+), krepitasi (+/+). Instruksi dari dokter Sp.A:
Planning:
Infus DNS 12 tpm ~ 4cc/kgBB/jam
RM.03.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

NO.RM :

636845

Inj. Ampicilin 4 x 300 mg

Metilprednisolon 4 mg (3 x tab)
Parasetamol 150 mg k/p
Nebulizer ventolin / 4 - 6 jam
Diet:
BBN blender
ASI
Monitor:
Pulmo / SpO2
KU / TV

RM.04.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

NO.RM :

636845

Faktor Risiko
Ayah pasien (tidak tinggal serumah) dan kakek pasien (tinggal satu rumah)
merokok. Lingkungan rumah pasien bersih dan tidak banyak polusi akibat asap

C.

dapur dan asap tempat pembakaran sampah.

Tidak ada keluhan penyakit serupa dalam lingkungan rumah pasien.
Pasien melakukan imunisasi PPI secara rutin dan lengkap.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat mondok (+) 6 kali di RSUP Sardjito, RS Panti Rapih, dan RS Happyland
karena keluhan serupa pada usia < 1 tahun dengan diagnosis: Asmabronkiale,
pneumonia.
2. Sesak nafas sebelumnya/keluhan yang sama (+)
3. Riwayat Asma (+), alergi/eksim/gatal (+)
4. Penyakit jantung/kulit kebiruan (-)
5. Riwayat batuk lama > 3 minggu (-)/flek paru (-)
Kesan : Terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang.

D.

Riwayat Penyakit pada keluarga

Ibu
: Riwayat penyakit serupa (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asma (-),
Ayah

Kejang (-), Batuk lama (-)

: Riwayat penyakit serupa (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asma (+),

Nenek

Kejang (-), Batuk lama (-)

: Riwayat penyakit serupa (-), Hipertensi (+) terkontrol, Diabetes Mellitus (-),

Kakek

Asma (-), Kejang (-), Batuk lama (-)

: Riwayat penyakit serupa (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asma (+),

Kesan

Kejang (-), Batuk lama (-)

: Terdapat riwayat penyakit dari kakek dan ayah yang berhubungan dengan
penyakit pasien sekarang.

RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

E.

NO.RM :

636845

Riwayat pedigree :
A54 th

48 th

50 th

A
25 th

46th

25 th
4 th

1 th 10 bl

Legenda:
A = Asma
Kesan: pasien anak tunggal dari pasangan ayah berumur 25 tahun dan ibu berusia 25
tahun. Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang

berhubungan dengan

penyakit

sekarang.
F.

Riwayat Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan:
Pasien adalah kedua dari seorang ibu berusia 25 tahun, G2P1A0.
Kontrol rutin di bidan sejak hamil. Dimulai dari bulan pertama kehamilan dan

setiap bulan sekali pada bulan-bulan berikutnya.

Multivitamin dan tablet besi dikonsumsi secara rutin selama 90 hari. Susu

hamil dikonsumsi secara rutin. Asupan makan banyak.

Keluhan selama hamil: mual (-) muntah (-), darah tinggi (-), tekanan darah

rendah (-), demam waktu hamil (+) subfebris dengan flu, pusing (-)
Kebiasaan selama hamil: minum jamu/obat-obatan yang tidak diresepkan
dokter/bidan (-), konsumsi alkohol (-), merokok (-), kerja berat (-). Kondisi
psikologi ibu selama hamil baik. Kehamilan merupakan kehamilan yang

b.

diharapkan.
Riwayat Persalinan:
Ibu hamil sesuai masa kehamilan dan cukup bulan.
Persalinan ditolong oleh dokter di Rumah Sakit Bersalin Rachmi secara
spontan. Bayi tunggal. BBL: 3700 gram, PB 49 cm, LK/LD/LLA: - / - / - .

RM.06.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

NO.RM :

636845

Bayi gerak aktif (+) dan menangis kuat (+). Air ketuban jernih. Pemberian
injeksi Vitamin K dan salep mata antibiotika dilakukan pada bayi setelah

c.

lahir. Hb0 dilakukan beberapa jam setelah lahir.

Riwayat Paska Persalinan:
Keadaan setelah persalinan ibu dan bayi selamat. BAK/BAB bayi < 24jam

setelah lahir, bayi aktif dan menangis kuat.

ASI ibu langsung keluar dengan lancar pada hari pertama, bayi menetek

dengan baik
Kulit bayi ikterik(-), sianosis (-).

Kesan: Riwayat kehamilan, persalinan, dan paska persalinan baik

2. Riwayat Makanan
Usia
0-6

Makanan
ASI

Kuantitas
Sesuka bayi

ASI
Susu Formula Morinaga
Bubur bayi
ASI
Susu Formula Morinaga.
Bubur tim lumat dengan hati ayam,

Sesuka bayi
5x 150 ml
2x 1sach
Sesuka bayi
5x 150 ml
2x 6-10 sendok makan

1 tahun-

wortel, dan bayam.

Makanan keluarga yang terdiri dari

3x 1/3 piring

1 tahun

nasi, lauk pauk, sayur, buah.

bulan
6-8
bulan
8 bulan
1 tahun

10 bulan
Kesan: kuantitas dan kualitas makanan pasien baik
3. Perkembangan dan Kepandaian:
Jenis
Motorik Kasar

Perkembangan dan Kepandaian

Pencapaian
Mengangkat kepala tegak ketika usia 3 bulan
tengkurap
Membalik
usia 5 bulan
Duduk tanpa dukungan
usia 7 bulan
Bangkit terus duduk
usia 9 bulan
Berdiri 2 detik
usia 11 bulan
Berdiri sendiri
Gagal
Berjalan dengan baik
Gagal
RM.07.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

NO.RM :

636845

Lari
Gagal
Meraih benda-benda yang ada
Usia 3 bulan
dalam jangkauannya
Menggenggam mainan
Usia 3 bulan
Dapat memindahkan benda dari satu
Usia 7 bulan
tangan ke tangan yang lain
Mengambil 2 benda
Usia 8 bulan
Memegang dengan ibu jari dan jari
Usia 8 bulan
Mencorat-coret
Usia 13 bulan
Menara dari 2 benda
Usia 15 bulan
Bahasa
Mengeluarkan suara o..o..o...
Usia 1 bulan
Tertawa
Usia 3 bulan
Menoleh ke arah suara
Usia 5 bulan
Mengoceh spontan
Usia 9 bulan
Papa/Mamaspesifik
Usia 12 bulan
Mengucapkan 1 kata
Usia 15 bulan
Mengucapkan 2 kata
Gagal
Menunjuk 2 gambar
Gagal
Kombinasi kata
Gagal
Sosial
Tersenyum spontan
usia 1 bulan
Berusaha mengambil mainan
usia 3 bulan
Tepuk tangan
usia 7 bulan
Takut dengan orang asing
usia 8 bulan
Daag-daag dengan tangan
usia 10 bulan
Menggunakan sendok/garpu
Gagal
Membuka pakaian
Gagal
Gosok gigi dengan bantuan
Gagal
Kesan: Terdapat keterlambatan perkembangan pada aspek motorik kasar, bahasa, dan
Motorik Halus

sosial. Pasien mengikuti fisioterapi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta sejak 2

bulan yang lalu.
4. Vaksinasi
Vaksinasi
Status
Keterangan
Hb0
(+) 1x
Beberapa jam setelah lahir di RSB Rachmi
BCG
(+) 1x
Pada umur 2 bulan di bidan
Pentabio
(+) 3x
Pada umur 2 dan 4 bulan di bidan, 6 bulan di RS Papua
Polio
(+) 3x
Pada umur 2 dan 4 bulan di bidan, 6 bulan di RS Papua
Campak
(+) 1x
Pada umur 9 bulan di bidan
Rotavirus
(+) 3x
Pada umur 6 bulan di RS Papua
Kesan: vaksinasi dasar menurut PPI sudah terpenuhi lengkap
5. Sosial Ekonomi dan Lingkungan
RM.08.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

NO.RM :

636845

a. Sosial
Hubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga rukun dan komunikasi
antar keluarga terjalin baik. Ayah pasien bekerja di Papua dan tidak tinggal dalam 1
rumah.
b. Ekonomi
Ayah bekerja sebagai pegawai Pertamina di Papua. Penghasilan ayah Rp.4.000.000,- Rp.5.000.000,-. tiap bulan dan dipakai untuk menghidupi keluarga inti pasien di
Yogyakarta. Ibu pasien kesulitan untuk menabung secara rutin. Pembayaran
pengobatan di RS menggunakan jaminan,
c. Lingkungan
Keluarga tinggal menempati rumah sendiri dan dalam satu rumah ditempati 5 orang
yang terdiri dari pasien, kakak pasien, ibu pasien, dan kakek nenek pasien. Rumah
tingkat 2 dengan luas bangunan + 12 x 10 meter, terdiri dari 4 kamar tidur dan 2
kamar mandi di dalam rumah. Lantai keramik dan dinding bertembok dengan atap
genting. Ventilasi di rumah tersebut cukup, pencahayaan di rumah kurang baik. Ada
asap rokok dalam rumah pasien, yaitu dari kakek pasien (tinggal serumah) dan ayah
pasien ketika di rumah. Lingkungan sekitar bersih, kanan kiri rumah tidak
berbatasan langsung dengan rumah tetangga.
Kesan: Kondisi sosial baik, kondisi ekonomi cukup, kondisi lingkungan tidak baik.
G.

Anamnesis Sistem
Sistem SSP

: Demam (+)

Sistem kardiovaskuler

: Tidak ada keluhan

Sistem respirasi

: Batuk (+), sesak (+), pilek (+)

Sistem gastrointestinal

: Tidak ada keluhan

Sistem urogenital

: Tidak ada keluhan

Sitem integumentum

: Tidak ada keluhan

Sistem muskuloskeletal : Tidak ada keluhan

RM.09.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

II.

NO.RM :

636845

DATA OBJEKTIF (SENIN, 13 APRIL 2015 PUKUL 14.20 WIB) DI BANGSAL

ANGGREK G2
1. KESAN UMUM: Kompos mentis, tidak tampak sesak, kesan gizi baik
2. Tanda Utama : Nadi
: 130 x/menit, isi & tegangan cukup, teratur, simetris
Suhu
: 37,9C (axila) tanpa parasetamol
Pernapasan : 36 x /menit, tipe abdominotorakal
3. Status Gizi
:
a) Klinis : edema : tidak ada, pasien tidak tampak kurus
b) Antropometris
Indikator
Z Score
BB
: 12,7 kg
BB/PB
antara 0 dan 1
PB
: 86 cm
BB/U
antara 0 dan 1
PB/U
antara -1 dan 0
Kesimpulan status gizi : berdasarkan BB/PB normal, BB/U normal , dan
berdasarkan PB/U normal
4. Pemeriksaan Umum
a. Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-).
b. Kelenjar limfe regional: lnn. cervicalis dan inguinal berukuran < 1 cm, lnn.
Oksipital dan retroaurikular, dan lnn. lainnya < 3mm, soliter, tidak mobile, tidak
ada tanda radang
c. Otot: eutrofi (+), tonus baik (+), tanda radang (-), kekuatan
d. Tulang: tanda radang (-), deformitas (-)
e. Sendi: tanda radang (-), gerakan bebas (+)
5. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala:
Bentuk
Mata
a.

: mesosefal, ubun-ubun datar

: mata cowong -/-, air mata +/+, conjungtiva anemis -/-,

Hidung
Mulut

sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, mata merah -/: napas cuping hidung (-), rhinorea +/+, epistaksis -/: sianosis (-), mukosa bibir, mulut, lidah basah (+), gusi

Telinga

berdarah (-), hiperemis faring (-).

: serumen - / -, korpus alienum - / -

Leher
Simetris (+), pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar gondok (-),
pembesaran massa (-), kaku kuduk (-)

b. Toraks
RM.010.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

Pemeriksaan Toraks Anterior
Inspeksi:
- Bentuk dada simetris (+) N
- Nafas abdominotorakal (+)
- Retraksi (-)
- Ketinggalan gerak (-)

NO.RM :

636845

Pemeriksaan Toraks Posterior

Inspeksi:
- Bentuk dada simetris (+) N
- Nafas abdominotorakal (+)
- Ketinggalan gerak (-)

Palpasi:
Palpasi:
- Fremitus suara hemitoraks dextra dan - Fremitus suara hemitoraks dextra
sinistra seimbang
dan sinistra seimbang
- Pergerakkan dada kesan simetris
- Pergerakkan dada kesan simetris
- Ictus kordis teraba di Spatium
Interkosta IV LMC sinistra
Perkusi:
Perkusi:
- Sonor pada semua lapang paru dan
Sonor pada kedua lapang paru
redup pada batas paru, hepar dan
jantung.
- Batas jantung
Kanan atas: SIC II LPS dextra
Kiri atas: SIC II LPS sinistra
Kanan bawah: SIC IV LPS dextra
Kiri bawah: SIC IV LMC sinistra
Auskultasi:
Auskultasi:
- Suara paru: Suara vesikuler +/+, Suara paru: Suara vesikuler +/+,
ronkhi basah kasar +/+, wheezing +/+, ronkhi basah kasar +/+, wheezing +/
+, krepitasi +/+
krepitasi +/+
- Suara jantung:
S1 - S2 reguler, bising jantung (-)
c.

Abdomen
- Inspeksi: Dinding dada lebih rendah Dinding perut, simetris (+)
- Auskultasi: Bising usus (+) N, metallic sound (-)
- Perkusi: Timpani (+), shifting dullness (-)
- Palpasi: Supel (+), nyeri tekan (-), turgor elastis kembali cepat (+), hepar tidak
teraba, lien tak teraba

d. Ekstremitas
Pemeriksaan

Akral
Pulsasi a.brachialis
Pulsasi a. dorsalis pedis

Superior
Dex/sin
hangat
+/+, kuat

Inferior
Dex/sin
hangat
+/+, kuat
RM.011.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

NO.RM :

636845

Capillary Refill Time

< 2
< 2
Edema
-/-/Gerakan bebas
+/+
+/+
Kekuatan
5/5
5/5
Trofi
eutrofi
eutrofi
Reflek Fisiologis
+/+, N
+/+. N
(reflek tendo bisep, trisep) (reflek patella dan achilles)
Reflek Patologis
+/+
+/+
(hoffman, trommer)
(Babinski, klonus)
Meningeal Sign kaku kuduk (-), brudzinski I&II (-/-), kernig sign (-)
Sensibilitas
+/+, N
+/+, N
Anogenital: Testis dan penis tidak ada kelainan

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin: Senin, 13 April 2015 (10.33 WIB)
di Poli Anak
PARAMETER
HASIL
NILAI NORMAL
UNIT
HEMATOLOGY AUTOMATIC
Leukosit
12,6
4.6-10,6
10e3/ul
Eritrosit
4,47
4.0-5.5
10e3/ul
Hemoglobin
9,5
11.0-16.0
gr/dl
Hematokrit
30,0
32-44
%
MCV
68,0
81-99
fl
MCH
21,5
27-31
pg
MCHC
31,7
33-37
gr/dl
Trombosit
447
150-450
10e3/ul
Differential Telling Mikroskopis
Basophil
0,5
0-1
%
Eosinophil
1
0,5-5
%
Netrofil Batang
6
2-7
%
Netrofil
47,5
50-70
%
Segmen
Limphosit
48
20-40
%
Monosit
2,8
3-12
%
Kesimpulan: Hasil pemeriksaan darah rutin terdapat leukositosis dan penurunan angka
Hemoglobin, Hematokrit, MCV, MCH, dan MCHC
2. Hasil pemeriksaan Urin Rutin Senin, 13 April 2015 (19.40 WIB)
PARAMETER
Warna-kekeruhan

HASIL
NILAI RUJUKAN
URINALISA
Kuning Jernih
Kuning Jernih

SATUAN

RM.012.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

NO.RM :

636845

Ph
BJ
Keton
Protein
Glukosa
Darah
Nitrit
Urobilin
Bilirubin

5.0
5.0 6.5
1.015
1.005 1.030
Negative (-)
Negative (-)
Negative (-)
Negative (-)
Negative (-)
Negative (-)
Negative (-)
Negative (-)
Negative (-)
Negative (-)
Positif (+)
Positive (+)
Negative (-)
Negative (-)
URINALISA (SEDIMEN)
Leukosit
Positive (3-5)/LP
Positive (0-2)/LP
Eritrosit
Negative (-)
Negative (0)/LP
Epitel
Positive (0-2)/LP
Positive (0-2)/LP
Silinder Hyalin
Negative (-)
Negative (-)
Silinder Leukosit
Negative (-)
Negative (-)
Silinder Granula
Negative (-)
Negative (-)
Kristal Oxalat
Negative (-)
Negative (-)
Kristal Urat
Negative (-)
Negative (-)
Kristal Tripel
Negative (-)
Negative (-)
Kristal Amorf
Negative (-)
Negative (-)
Trichomonas
Negative (-)
Negative (-)
Bakteri
Negative (-)
Negative (-)
Kesimpulan : hasil pemeriksaan urin rutin terdapat sedimentasi leukosit (3-5)/LP
III.

DATA DASAR
1. Anamnesis
a.
b.
c.
d.
e.

Sesak (+), batuk (+) berdahak kekuningan

Demam (+) hari ke - 9
Pilek (+) lendir bening
Mual (-), muntah (-)
BAB hari ini (anamnesis pukul 14.00) 1x sejak pagi, cair (-), lendir (-),

darah (-)
f. BAK hari ini (anamnesis pukul 14.00) 3x sejak pagi
g. Nafsu makan, minum baik
2. Pemeriksaan Fisik
a. KU: Kompos mentis, tidak tampak sesak, kesan gizi baik
b. TU: Suhu: 37,9oC. Nadi: 130 x/menit, isi & tegangan cukup, teratur, simetris. Pernapasan:
36 x/menit, tipe abdominotorakal
c. Thorax: simetris (+/+), ketinggalan gerak (-), retraksi (-). Paru: suara vesikuler (+/+),
ronkhi basah kasar (+/+), wheezing (+/+), krepitasi (+/+). Jantung: S1 S2 reguler
3. Pemeriksaan Penunjang
RM.013.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

NO.RM :

636845

a. Darah rutin : terdapat leukositosis

b. Urin rutin : terdapat sedimentasi leukosit (3-5)/LP
IV.

V.

DIAGNOSIS KERJA
ISPA Pneumonia (Bacterial Infection)
Rhinitis Akut
Obs Febris hari ke 9
Gangguan perkembangan anak pada bidang motorik kasar, bahasa, dan personal sosial
PLANNING
1. Planning Medikamentosa

Infus DNS 12 tpm ~ 4cc/kgBB/jam

Inj. Ampicilin 4 x 300 mg

Inj. Kloramfenikol 3 x 100 mg

Metilprednisolon 4 mg (3 x tab)

Parasetamol 150 mg k/p

Nebulizer ventolin / 4 - 6 jam

2. Planning Penunjang
Pemeriksaan darah rutin dan urin rutin apabila dalam 3 hari tidak ada perbaikan
3. Planning Diet

ASI

Bubur BBN
4. Planing Monitoring
a. Keadaan umum dan tanda vital, terutama respiratory rate
b. Sesak napas
5. Planing Edukasi
- Mengedukasi ibu dan kakek tentang efek buruk rokok dan perokok pasif
- Mengedukasi ibu untuk memperhatikan ventilasi ruangan dan mengurangi kelembaban
kamar untuk anak yang sensitif terhadap debu rumah dan tungau.
- Mengedukasi ibu untuk lebih memperhatikan tentang perkembangan anak dengan
memberikan stimulasi lebih sering pada anak dan mengkonsultasikan anak kepada dokter
Sp.A.
- Hal lain yang perlu diperhatikan adalah lapor ke petugas kesehatan jika terdapat:
Ngantukkan/penurunan kesadaran
Muntah berulang/anak tidak mau menetek
Menjadi semakin sulit bernapas
Bernapas menjadi semakin cepat
Kejang
RM.014.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

NO.RM :

636845

Kondisi memburuk
- Preventif yaitu dengan menjaga kebersihan (sanitasi dan hygiene) lingkungan maupun
perorangan dengan menerapkan Prinsip Hidup Bersih dan Sehat (PHBS).
HASIL FOLLOW UP
WAKTU
14 April
2015

DATA DASAR
Sesak (+)
batuk (+) pilek (+) demam (+), mual (-),
muntah (-)
BAB 1x tidak mencret
BAK 8x / 24 jam
KU: kompos mentis, tidak tampak sesak ,
kesan gizi baik
TU: N= 108x/menit RR=

36x/menit

PLANNING
Inf. DS 12 tpm
Inj. Ampicilin 4x300mg
Metilprednisolon 4mg
Parasetamol 150mg k/p
Nebulizer ventolin /6jam

t=

380C
Thorax : simetris, retraksi (-), vesikuler +/+,
wheezing (+/+), ronki basah kering (+/+),

15 April
2015

krepitasi (+/+)
Dx: ISPA Pneumonia(Bacterial infection)
Sesak (+)
batuk (+) grok - grok, pilek (+), demam (+),

terapi lanjut

mual (-), muntah (-)

BAB 1x / 24 jam
BAK 12x / 24 jam
KU: kompos mentis, tidak tampak sesak ,
kesan gizi baik
TU: N= 120x/menit RR= 30x/menit

t=

38,90C
Thorax : simetris, retraksi (-), vesikuler +/+,
wheezing (-/-), ronki basah kering (+/+),

16 April
2015

krepitasi (-/-)
Dx: ISPA Pneumonia(Bacterial infection)
Sesak (-)
batuk () grok - grok, pilek (-), demam (+),

terapi lanjut
Pasien pindah bangsal VIP

mual (-), muntah (-)

BAB 1x / 24 jam
BAK 10x / 24 jam
KU: kompos mentis, tidak tampak sesak ,
RM.015.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

kesan gizi baik
TU: N= 120x/menit RR= 34x/menit

NO.RM :

636845

t=

38,20C
Thorax : simetris, retraksi (-), vesikuler +/+,
wheezing (-/-), ronki basah kering (+/+),

17 April
2015

krepitasi (-/-)
DX: ISPA Pneumonia (Bacterial Infection)
Sesak (-)
batuk () grok - grok, pilek (-), demam (+),
mual (-), muntah (-)
BAB 3x / 24 jam, cair (-)
BAK 10x / 24 jam
KU: kompos mentis, tidak tampak sesak ,
kesan gizi baik
TU: N= 120x/menit RR= 30x/menit

t=

38,40C
Thorax : simetris, retraksi (-), vesikuler +/+,

Infus AFF
Klanexi 3x8mg
Ataroc 2x12mg
MP 3xtab
Nebulizer ventolin /

12 jam
- Parasetamol 150mg
k/p
- Monitor KU, tanda
vital

wheezing (-/-), ronki basah kering (+/+),

18 April
2015

krepitasi (-/-)
DX: ISPA Pneumonia (Bacterial Infection)
Sesak (-)
Batuk () grok - grok, pilek (-), demam (+),
mual (-), muntah (-)
BAB 6x / 24 jam, cair (+), ampas (+), warna
coklat, darah (-), lendir (-), bau busuk (-)
BAK 8x / 24 jam
KU: kompos mentis, tidak tampak sesak ,
kesan gizi baik
TU: N= 124x/menit RR= 30x/menit

t=

Inf. RL 12 tpm
Lameson 3x1
Cefspan 40mg 2x1
Meptin Mini 10mg

3x1
- Sumagesic

120mg

4x1
- Zinc tab 1x1
- Renalit sesuka anak

390C
Thorax : simetris, retraksi (-), vesikuler +/+,
wheezing (-/-), ronki basah kering (+/+),

19 April

krepitasi (-/-)
DX: ISPA Pneumonia (Bacterial Infection)
Pasien dirujuk ke RSUP Sardjito

2015
RM.016.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

LONG CASE STASE ANAK

NO.RM :

636845

Yogyakarta, 22 April 2015

dr. Sri Aminah., Sp.A

RM.017.