PERMOHONAN SURAT IZIN APOTEK (SIA)

Kepada : Yth. Bupati/Walikota <Daerah>

Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di - <Daerah>
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. KTP :
Nama Perusahaan : <hanya untuk PSA nonperseorangan>
Jabatan : <hanya untuk PSA nonperseorangan>
NIB :
Alamat :
Telepon :
NPWP :
No. STRA : <hanya untuk PSA yang merangkap APA untuk Apotek ini>
Masa berlaku STRA :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek, pada:
Nama Apotek :
Alamat Apotek :
Telepon :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) dan Surat Tanda Registrasi TTK (STRTTK)
2. Fotokopi surat perjanjian kerja sama dengan Apoteker yang disahkan oleh notaris <untuk PSA
nonperseorangan>
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
4. Fotokopi NPWP
5. Izin apotek asli <jika perpanjangan>
6. Foto copy Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) dan Surat Izin Kerja TTK (SIKTTK) <jika
perpanjangan>
7. Fotokopi SPPL
8. Dokumen self-assessment penyelenggaraan Apotek melalui aplikasi SIMONA
(simona.kemkes.go.id) <untuk perpanjangan atau perubahan izin>
9. Dokumen-dokumen pelaporan terakhir <untuk perpanjangan/perubahan izin>
10. Bukti pembayaran PAD <sesuai kebijakan pemda>
11. Surat pernyataan komitmen melaksanakan registrasi apotek di aplikasi SIPNAP
12. Informasi geotag Apotek
13. Informasi terkait lokasi apotek
14. Informasi bahwa Apotek tidak berada di dalam lingkungan Rumah Sakit
15. Denah bangunan yang menginformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang apotek
16. Data sarana, prasarana dan peralatan
17. Foto papan nama Apotek dan posisi pemasangannya
18. Foto papan nama praktik Apoteker dan posisi pemasangannya
19. Struktur Organisasi SDM
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya di sampaikan terima kasih.

<Daerah>, <Tanggal>
Hormat kami,

<Materai>

<Nama PSA>