PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEC. POASIA
Jl. Bunggasi, No. ….. Telp. (0401)393670 Kendari

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / Pusk / VIII / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : FAISYAL, BA
Tempat Tanggal Lahir : Banda Aceh, 19 Mei 1964
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Perumahan Poasia Blok A. No. 153
Kel. Rahandouna Kec. Poasia

Telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Jum,at Jam 23.00 Wib / 30 Juli 2010

Tempat Meninggal : Dalam perjalanan dari rumah menuju ke UGD
Puskesmas Poasia Kel. Rahandouna Kec. Poasia
Akibat Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kendari, 9 Agustus 2010

Mengetahui :
Dokter Pusk. Poasia,

dr. H. JURIADI PADDO, M. Kes.

NIP. 19660303 200212 1 006
 PEMERINTAH KOTA KENDARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEC. POASIA
Jl. Bunggasi, No. ….. Telp. (0401)393670 Kendari

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / Pusk / / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal :
Tempat Meninggal :

Akibat Kematian :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kendari, 2010

Mengetahui :
Dokter Pusk. Poasia,

------------------------------------