KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

TOBLONG MEDICAL CENTER

Kp.Toblong, RT 006 RW 001, Desa Toblong,
Kecamatan Peundeuy, Kabupaten Garut, Provinsi Jawa Barat.
E-Mail : medicalcentertoblong@gmail.com No. Telp 0857 5913 0002

SURAT KETERANGAN HAMIL

Bersama ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..

Berdasarkan hasil pemeriksaan USG, dinyatakan hamil ( G P A ) dengan usia kehamilan

........... Minggu ....... Hari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Garut , ………………20....

(…………………………)