Nama Pasien :..................................................................

Jenis Kelamin: L/P

Tgl Masuk :.......................................Jam.....................
No. RM :..................................................................
Universitas Muhammadiyah Tgl Lahir :..................................................................
Lamongan TRIAGE ANAK DAN DEWASA
Cara Datang Sendiri Ambulan Diantar polisi Lain-lain:................................................... DOA

Jenis Kasus Non trauma Kecelakaan air Kecelakaan lalu lintas Lain-lain:................................................... Jam DOA:.........................
Trauma Kecelakaan pejalan kaki Kecelakaan Kerja
Kecelakaan rumah tangga

Pemeriksaan MERAH KUNING HIJAU Tnda Vital

Jalan Napas Sumbatan total Bebas Bebas Bebas Bebas
Airway
Keadaan Umum Sumbatan sebagian

Pernapasan Henti napas/ Napas spontan (+) Napas spontan (+) Napas spontan (+) Napas spontan (+)
Breating Hipoventilasi

Distress pernapasan Distress pernapasan Distress pernapasan moderate Distress pernapasan Distress
berat (pernapasan moderate (pernapasan (pernapasan abdominal, kulit (-) pernapasan (-) Suhu...............oC
abdominal, retraksi abdominal, retraksi dada kemerahan)
dada berat (+), sianosis sedang (+), kulit pucat)
akut)
Tidak mampu berbicara Berbicara hanya satu kata Berbicara pendek-pendek (+) Dapat Dapat SpO2............................%
berkomunikasi baik berkomunikasi
(kalimat penuh) baik (kalimat
penuh)
Frekuensi napas Frekuensi:
<10x/menit
Sirkulasi Henti jantung Nadi teraba Sirkulasi (+) Nadi teraba Nadi teraba Nadi............x/mnt
Cirkulation
Nadi tidak teraba Gangguan hemodinamik Gangguan hemodinamik ringan Tanpa dangguan Tanpa gangguan
sedang (akral dingin, pucat, (denyut nadi perifer teraba, akral hemodinamik hemodinamik
RR...........x/mnt
basah) hangat, kulit pucat)
Gangguan Takikardi moderate Takikardi ringan Denyut nadi perifer Denyut nadi TD.................mmHg
hemodinamik berat teraba perifer teraba
(akral dingin, pucat,
kebiruan) Riwayat Alergi
Pendarahan berat tidak Kehilangan banyak darah Tanda dehidrasi sedang (+) Kulit Kulit kemerahan, Makanan
terkontrol pucat/kemerahan, akral hangat
akral hangat
Tanda dehidrasi berat (+)

Kesadaran GCS <8 GCS 9-12 GCS >13 GCS 15 GCS 15

(Metode AVPU) Unresponsive Respond to pain Respond to verbal Allert Allert

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Lamongan 2020
Tanda Lain Penurunan aktifitas berat Nyeri sedang-berat (pasien dapat Nyeri sedang (pasien Gejala klinis (-) Obat
Disability (tegangan otot menurun) menunjukkan letak nyeri, kulit sadar nyeri, kulit
tampak pucat, memohon hangat kemerahan,
analgesia) meminta analgesia)
Kontak mata (-) Kontak mata ketika dipanggil/ Tenang, ada kontak Rencana imunisasi Lain-lain:
Nyeri hebat (+) terganggu mata
Mengerang kesakitan
Gangguan neuromaskuler Gangguan neuromaskuler sedang Gangguan Nyeri telinga tidak GDS:
berat (nadi sukar diraba, (nadi teraba, akral dingin, sensasi neuromaskuler demam
akral dingin, sensasi rasa (-), rasa (+), pergerakan (+), ringan (nadi teraba, Sakit dengan
gejala ringan Tgl:..... - ......-20.... Jam:.......
pergerakan (-), pengisian pengisian kapiller menuirun) akral hangat, sensasi
kapiller menuirun) rasa (+), pergerakan Lebam post Petugas Triase
(+), pengisian trauma ringan
kapiller normal)
Respon Time Immediate <10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
Observasi R. Resusitasi R. Resusitasi R. observasi biasa/ bedah non resusitasi R. observasi biasa/ bedah R. observasi biasa/ bedah non
non resusitasi resusitasi
True Emergency (Nama & TTD mahasiswa)

False Emergency
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAN STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
Kampus I: Jl. Raya Plalangan Plosowahyu, Km. 02, Kecamatan Lamongan
Kabupaten Lamongan, Jawa Timur. Kode pos: 62218
website: www.umla.ac.id email: official.umla@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN INSTALASI UPPA

Tgl Pengkajian : 25/01/2021 Jam : 10:30

Tgl MRS : 25/01/2021 Jam : 09:00
No. RM : 80.78.XX
Diagnosis Masuk : Hydronephrosis
Diagnosis Medis : Hydronephrosis

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. N Penanggung Jawab Biaya:
Usia : 59 tahun Nama : Ny. W
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Tunggunjagir, Mantup, Lamongan
Suku : Jawa Hub. Keluarga : Istri
Agama : Islam Telepon :
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tunggunjagir RT.1 RW 4 Mantup Lamongan

I ANAMNESA
Keluhan Utama : Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan nyeri perut sebelah kiri sejak 2 hari, nyeri dirasakan tembus pinggang, nyeri
hilang timbul namun tidak diketahui penyebabnya, klien khawatir dengan penyakitnya dapat disembuhkan apa tidak, dan cemas
setelah dilakukan operasi ini bagaimana untuk penyembuhannya.
Riwayat Penyakit Dahulu : klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini, dan tidak punya sakit DM dan
hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga : klien mengatakan dikeluarga tidak pernah ada yang menderita sakit seperti ini
Riwayat Pengobatan : klien berobat ke mantri dekat rumah dan diberi obat asam mefenamat
Riwayat Alergi : tidak ada
Riwayat Operasi : tidak ada
II ASSESMENT PRIMER
TD : 117/70 mmHg RR : 20 x/mnt Kekuatan nadi:
MAP : 85 mmHg SpO2 : 99 % Nilai Keterangan
o 4+ Bounding/ Kuat dan
PP : ................... mmHg Suhu : 36.5 C
cepat
Nadi : 82 x/menit Skala nyeri :4 3+ Increased/ Cepat
2+ Normal
1+ Weak/ Lemah
0 Absent/ Tidak
terasa

A Airway
Paten
Tidak Paten:
Snoring Gurgling Lain-lain: .......................................
Stridor Benda Asing
B Breathing
Pola Napas:
Teratur Tidak teratur Bradipneu Takhipneu Apneu
 Biot
Kusmaul Dyspneu Orthopneu Chyne stones

Penggunaan Otot Bantu Napas:

Cuping hidung Retraksi dada Supra sternal Supra
Lainnya:................
clavicula
Trakheal tug Intercostae Sub sternal Fail chest
Jenis Napas:
Pernapasan dada Pernapasan perut
Perkusi Dada:
Sonor Redup
Hiper sonor Pekak
Suara Napas/ Paru:
Vesikuler Rales Pleural friction rub
Ronkhi Whezing Stridor
Lainnya:......................................................
C Circulation
Akral:
Hangat Merah Kering
Dingin Pucat Basah
Skala odema
Skala Keterangan
0 Tidak ada
Cianosis: +1 Minimal (< 2 mm)
+2 Kedalaman 2-4 mm
+3 Kedalaman 5-8 mm
+4 Kedalaman >8 mm
Ya Tidak
CRT:
< 3 detik ≥ 3 detik
Turgor:
Normal Kurang
Odema Skala:.................
Mukosa:
Lembab Kering Cowong
Perdarahan:
Ya,..........ml Tidak
Diare Muntah
Luka bakar:.......................................% Grade…………
Urine tampung:
Jumlah: 500 ml Pada jam 09:00 s/d 11:30 WIB (dibuang) Warna: (Jernih)
Lainnya: ...................................
D Disability
Kesadaran
1 Kualitatif:
Compos mentis Somnolen Soporo comatus
Apatis Sopor Koma
2 AVPU
Alert Verbal Pain Unresponsive
3 GCS:
Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Jumlah : 15/15
4 Pupil:
Diameter: ........mm/............mm Diameter pupil:
Respon cahaya: Reaktif/ sedikit reaktif/ tidak reaktif
Isokor Unisokor
 Miosis
Medriasis
Gangguan Neurologis:
Tidak Kekuatan otot:
Ya Sebutkan............... Nilai Ket Penjelasan
5/5 Normal Dapat mengerakkan anggota tubuh sesuai gerakan ROM dan
.......
semua gerakan dengan hambatan
4/5 Good Dapat melakukan semua gerakan ROM dengan hambatan
sedang
3/5 Fair Dapat melakukan gerakan ROM terbatas
2/5 Poor Dapat melakukan gerakan ROM (passive motion)
1/5 Trace Dapat melakukan kontaksi otot tapi tidak mampu
menggerakkannya
0/5 None Tidak ada kontraksi pada otot.
E PSIKOSOSIAL
Tidak ada masalah Harga diri rendah Lain-lain:.................
Kecemasan Isolasi sosial
F SOSIAL EKONOMI
Rumah tinggal Rumah milik sendiri Lainnya:.....................
Kos/kontrak Rumah singgah/panti
G SPIRITUAL
Mengungkapkan nilai dan kepercayaan pasien
Tidak
Ya, sebutkan ..................... .....................
H PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe)
1 Kepala:
Bentuk kepala: Normal Tidak
Keadaan rambut dan kulit:
Bersih Laserasi
Kotor Jejas
Wajah: Grimace
2 Mata:
Palpebrae: Odema Tidak Lainnya: ..................
Sklera: Ikterik Tidak Lainnya: ..............
Konjungtiva Anemis Tidak Lainnya: .................
Reflek terhadap cahaya Positif Negatif
Pupil Isokor Unisokor
3 Hidung
Bentuk Normal Tidak
Keadaan hidung:
Laserasi Epitaksis Pernapasan cuping hidung
Jejas Rhinorea Nyeri tekan
Alat bantu napas:
Tidak Ya...............lpm
Nasal canul Rebreathing Non rebreathing mask
4 Telinga
Bentuk
Normal Tidak
Keadaan telinga:
Laserasi Bersih Otorhea
Jejas Kotor
5 Mulut dan Faring
Keadaan mulut: Bersih Tidak
Bibir Lembab kering
Lidah Kotor Tidak
Terpasang :
 Endotracheal tube Terdapat secret
Oropharingeal tube Tidak ada alat bantu
6 Leher
Bendungan Vena Nyeri telan Tidak ada masalah
Jugular
Trakhea:
Ada pembesaran Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
kelenjar tiroid
Ada pergeseran trakea Tidak ada pergeseran trakea
Trakeostomi canul
7 Thoraks
Inspeksi
Bentuk dada:
Simetris Barrel chest Pigeon chest
Asimetris Funnel Chest
Laserasi Jejas
Retraksi intercostae Retraksi suprasternal
Palpasi dinding dada:
Krepitasi Emfisema
subcutis
Nyeri tekan Pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris
8 Paru
Palpasi dada :
Perkusi paru:
Auskultasi paru:
Ronkhi Wheezing Rales

9 Jantung:
Perkusi jantung.................
Ictus cordis teraba pada ICS.......
Suara jantung I
Suara jantung II
Suara Jantung III
Irama: Teratur Tidak teatur
HR: 82x/menit
Ada pembesaran jantung Tidak ada pembesaran
10 Abdomen
Inspeksi Bentuk abdomen
Flat Distended Cekung
Pembuluh darah: Nampak Tidak nampak
Auskultasi Peristaltik usus
Tidak Ada Frekuensi...........................x/menit
Palpasi:
Benjolan/massa Nyeri tekan
Jejas/memar Turgor kulit Baik Menurun
Perkusi abdomen:..............
11 Ekstremitas
Terpasang infus Edema
Terpasang restrain Fraktur, di.................. Terbuka Tertutup
Tulang:
Simetris Asimetris
Pergerakan (ROM)
Terbatas Bebas
 Kekuatan otot:

12 Pelvis dan genetalia

Urogenital : Kebersihan : Bersih/Kotor
Produksi urin: 500 ml, pada jam 09:00 s/d 11:30 WIB
Warna Kuning: Jernih agak kemerahan
Darah: Ada Tidak ada

I PEMERIKSAAAN PENUNJANG

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

BOF tak tampak batu opaque di sepanjang
tr.urinarius
USG batu renal sinistra
RO;thorax tak nampak kelainan
Laboratorium
UL tanggal 24/01/2021
Bakteri 1+ positif
Bilirubin negative
Cylinder ertrosit negative
Cylinder lekosit negative
Darah negative
Epitel squamous 1+
Eritrosit urinE 1+
Glukosa negatif
Hyaline negative
Jamur urine negative
Keton urine negative
Kristal amorfp urat negative
Kristal Ca.Ox negative
Lekosit urine 1+
Parasite urine negative
Protein negative
PH 6.0
SG 1.025
Silinder negative
Urobilin negatif

DL tanggal 24/01/21

Lekosit 10.2 (4.0-11.0)

Neutropil 87.1 (49,0-67,0)
Limposit 5.7 (25,0-33,0)
Monosit 5.4 (3,0-7,0)
Eosinopril 1.4 (1,0-2,0)
Basofil 0.4 (0,0-1,0)
Eritrosit 5.68 (3,80-5,30)
Hemoglobin 15.1 (13,0-18,0)
Hematokrit 46.1 ( 40-54)
MCV 81.20 (87,00-100)
MCH 26.60 (28,00-36,00)
MCHC 32.80 (31,00-37,00)
RDW 12 (10-16,5)
Trombosit 214 (150-450)
MPV 7 (5-10)
Laju endap darah 1 25 (0-1)
Laju endap darah 2 45 (1-7)
Metode I non reaktif (non reaktif)
hbsAg negatif
Ig G Anti SAR COV 2 non reaktif
Ig M Anti SAR COV 2 non reaktif
PT 13.80
APTT 29.20
Gula darah acak 124
Serum creatinin 1.5 ( 0.8-1.5)
 PENGKAJIAN NYERI

Apakah terdapat keluhan nyeri

Tidak Ya, (lakukan assesment nyeri)

Apa penyebab timbulnya rasa nyeri:

Trauma Inflamasi .....................................................................
Rasa nyeri:
Tajam Seperti ditarik Seperti dipukul
Nyeri tumpul Seperti ditusuk Seperti terbakar
Seperti berdenyut Seperti tertindih benda berat
Apakah nyeri berpindah dari tempat satu ke tempat lain:
Tidak Ya
Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah?
Kompres hangat/ dingin Aktivitas dikurangi/ditambah
Lainnya......................................................................................
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? berapa lama?
Setiap: Selama:
1-2 jam 3-4 jam < 30 menit >30 menit

Lokasi nyeri: Intensitas nyeri

Skala nyeri :
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Apakah ada resiko jatuh: Ya Tidak
Jika “Ya” menggunakan: Humpty Dumpty Skala morse (dewasa dan geriatrik)

HUMPTY DUMPTY SKALA MORSE

Parameter Kriteria Skor Kriteria Skor Informasi Tentang Resiko
Skor
< 3 Thn 4 Gender Jatuh
3-7 Thn 3 L 2 Riwayat jatuh dalam waktu 3 Ya 25
Umur 8-13 Thn 2 P 1 bulan sebab apapun Tidak 0

14-18 1 Mempunyai diagnosa Ya 15

Thn sekunder Tidak 0
Kelainan neurologis 4 Bed rest/ dibantu perawat Ya 0
Gangguan oksigenasi Menggunakan alat bantu:
(pernapasan, anemia, dehidrasi, 3 Ya 15
Diagnosis kruk, tongkat, kursi roda
anoreksia, sinkop, sakit kepala)
Kelemahan fisik/ kelainan psikis 2 Berpegangan pada meja, kursi
Ya 30
Diagnosis lain 1 (furniture)
Ya 20
Tidak memahami keterbatasan 3 Terpasang infus
Gangguan Tidak 0
Lupa keterbatasan 2
kognitif Normal/ bed rest/ imobilisasi Ya 0
Orientasi terhadap kelemahan 1
Lemah Ya 10
Riwayat jatuh dari tempat tidur 4 Ada gangguan berjalan Ya 20
saat bayi-anak
Menggunakan alat bantu Satus Orientasi Ya 0
3
Faktor (box/mebel) mental Disorientasi Tidak 15
Lingkungan Pasien berada di tempat tidur 2
JUMLAH SKOR:
Pasien berada di luar ruang 1 Bila skor 0-50: tidak termasuk Resiko
perawatan
Respon < 24 jam 3 Morse Jatuh /Rendah
terhadap Bila skor > 51: Resiko Jatuh tinggi
< 48 jam 2
pembedahan,
sedasi, > 48 jam 1
anastesi
Obat sedatif, hipotik, Barbiturat, 3
phenotiazin
Respon
Salah satu obat diatas 2
penggunaan
Pengobatan lain 1

JUMLAH SKOR
Humpt Bila skor 7-11: Resiko Jatuh Rendah
y
Bila skor ≥12: Resiko Tinggi untuk jatuh
Dumpt
y

Humpty Dumpty (1-14 Thn):

Rendah Resiko tinggi
Morse full scale (15-59 Thn): Ringan
Rendah Resiko tinggi
 ANALISIS DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. MAYOR: Sumbatan saluran Nyeri akut
DS: Klien mengatakan nyeri perut sebelah kemih
kiri sejak 2 hari, nyeri dirasakan 
tembus pinggang, nyeri hilang timbul Spasme batu saat
namun tidak diketahui penyebabnya turun dari ureter
(agen pencedera
DO: Ku cukup,wajah menahan nyeri Fisiologis )
(wajah menyeringai) 
TD 117/70 Nadi 82x/mnt Nyeri akut
Skala nyeri 4
Tangan Px Memegang daerah
pinggang kiri

2 MINOR : Prosedur Operasi Ansietas

DO : Klien khawatir dengan penyakitnya 
dapat disembuhkan apa tidak, dan Krisis situasional
cemas setelah dilakukan operasi ini 
bagaimana untuk penyembuhannya Ansietas

DO: Ku cukup,wajah terlihat gelisah dan

tegang
TD 117/70
nadi 82 x/mnt

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisik (inflamasi)

2. Ansietas (D.0008) b/d krisis situasional
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl No. Dx. SLKI Intervensi
Tujuan Kriteria hasil
dx Keperawatan (SIKI)
25/01/21 1 Nyeri Setelah dilakukan - Keluhan nyeri menurun OBSERVASI
akut(D.0077) intervensi keperawatan - Meringis menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik,
berhubungan selama 1x6 jam di - Ketegangan otot menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
dengan agen harapkan tingkat nyeri - Kesulitan tidur menurun nyeri
pencedera fisik menurun - Kemampuan menuntaskan - Identifikasi skala nyeri
(inflamasi) aktivitas meningkat - Identifikasi respons nyeri non verbal
- Frekuensi nadi membaik - Identifikasi factor yang memperberat
- Tekanan darah membaik dan memperingan nyeri
- Monitor efek samping penggunaan
analgetik
TERAPEUTIK
- Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (missal
TENS, hypnosis,terapi music)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
EDUKASI

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Lamongan 2020
 - Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara cepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

KOLABORASI
Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu

25/01/21 2 Ansietas Setelah dilakukan - verbalisasi kebingungan menurunOBSERVASI

berhubungan intervensi keperawatan - verbalisasi khawatir akibat- Identifikasi saat tingkat ansietas
dengan krisis selama 1x24 jam kondisi yang dihadapi menurun berubah (mis. Kondisi,waktu,stresor)
situasional diharapkan tingkat - perilaku gelisah menurun - Identifikasi kemampuan mengambil
ansietas menurun - perilaku tegang menurun keputusan
- keluhan pusing menurun - Monitor tanda anxietas (verbal dan
- anoreksia menurun non verbal)
- tremor menurun TERAPEUTIK
- pucat menurun - Ciptakan suasana terapeutik untuk

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Lamongan 2020
- konsentrasi membaik menumbuhkan kepercayaan
- pola tidur membaik - Temani pasien untuk mengurangi
- Frekwensi pernafasan membaik kecemasan, jika memungkinkan
- Pahami situasi yang membuat
- Frekwensi nadi, tekanan darah ansietas
membaik - Dengarkan dengan penuh perhatian
- orientasi membaik - Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
- Motivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
EDUKASI
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin dialami
- Informasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien, jika perlu
- Anjurkan melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif
KOLABORASI
- Kolaborasi pemberian obat anti
ansietas, jika perlu

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Lamongan 2020
 TINDAKAN RESUSITASI
No Tgl/ Jam Tindakan resusitasi Keterangan

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Lamongan 2020
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/ Dx No Tindakan keperawatan Paraf/
jam tindakan
25/01/21 1 1 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
11.00
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
R/ klien menunjuk pinggang kiri yang terasa
nyeri, nyeri terasa seperti ditusuk

2 - Mengidentifikasi skala nyeri

R/ nyeri skala 4

3
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri(tidak banyak
bergerak)
R/ klien mengatakan nyeri berkurang bila
minum obat

4 - Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu

nyeri
R/ klien mengerti tentang penyebab nyeri
karena ada batu di saluran kencing

5 - Menjelaskan strategi meredakan

nyeri(mengalihkan perhatian)
R/ klien mengerti apa yang dijelaskan

25/01/21 2 1 - Mengidentifikasi saat ansietas berubah

R/ klien mengatakan cemas saat masuk
ruang operasi
- Menciptakan suasana terapiutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
R/ klien merasa agak tenang
- Menemani pasien untuk mengurangi
kecemasan
R/ Klien merasa agak tenang
- Mendengarkan dengan penuh perhatian
R/ klien mengatakan senang dan merasa
tenang
- Menjelaskan prosedur, yang akan dialami
R/ klien mengerti apa yang dijelaskan
- Menganjurkan mengungkapkan perasaan
dan persepsi
R/ klien mengatakan kekhawatirannya
berkurang
- Melatih teknik relaksasi (nafas dalam)
R/ klien bisa menarik napas dalam dan
sedikit relaks
 CATATAN OBSERVASI (EVALUASI)
Dx. Tgl/ S O A P I E
Kep jam (Subjective Data) (Objective Data) (Analysis) (Planning) (Implementation) (Evaluation)
1 25.01/21 Klien mengatakan Ku cukup,wajah Masalah teratasi Intervensi
11.45 nyeri perut sebelah menahan nyeri sebagian dilanjutkan di
kiri sejak 2 hari, (wajah ruangan
nyeri dirasakan menyeringai)
tembus pinggang, TD 117/70 Nadi
nyeri hilang timbul 82x/mnt
namun tidak Skala nyeri 4
diketahui Tangan Px
penyebabnya Memegang daerah
pinggang kiri

2 25/01/21 klien khawatir Ku cukup,wajah terlihat Masalah teratasi Intervensi

11.45 dengan penyakitnya gelisah dan tegang sebagian dilanjutkan di
dapat disembuhkan TD 117/70 ruangan
nadi 82 x/mnt
apa tidak, dan
cemas setelah
dilakukan operasi
ini bagaimana untuk
penyembuhannya

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Lamongan 2020