FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

CATATAN MEDIS GAWAT DARURAT

IDENTITAS PASIEN

Inisial Pasien : Tn. R Tanggal masuk RS : 28 januari 2022

Umur : 61 Tahun Tanggal Pengkajian : 28 januari 2022
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Unit/Bagian : Emergency
Pekerjaan : Petani Nama Dokter : dr. Audy
Pendidikan : SMP Nama Perawat : Ns. Vicka Oky
No RM 00-01-84-17
TRIAGE
TRIAGE
1 2 v 3 : TRAUMA

v : NON TRAUMA
Cara pasien datang : v Sendiri Dirujuk oleh ……………………………. Lain lain ………………………………

PENGKAJIAN PERAWAT
v Auto Anamnese Allo Anamnese Nama : ……………………………..Hubungan dengan pasien
Diagnosa Medik saat masuk UGD: Nyeri akut abdominal
Keluhan Utama: nyeri di bagian perut hingga punggung dan menjalar ke kedua pangkal paha

Riwayat alergi obat : v Tidak ada/ tidak tahu Ada : ……………………..

Riwayat penyakit dahulu: Tidak ada/ tidak tahu v Maag
Riwayat berkunjung ke daerah endemis dalam 3 bulan terakhir : v Tidak Ya, ke :……………………………………
Kewaspadaan : v Standard Contact Airborne Droplet
Keadaan Umum : Baik v Sedang Buruk

I. PRIMARY SURVEY
PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
A. AIRWAY
Hidung/mulut Membuka/membersihkan jalan napas
v Bebas Tersumbat Melakukan hisap lendir (Suction)
Sputum Adanya darah Bersihan jalan napas Memberikan posisi fowler/semi/miring
Spasme Adanya Benda asing tidak efektif Memasang oro/naso faringeal airway
Pangkal lidah jatuh Aktual Melakukan jaw thrust/chin lip
Suara napas Resiko Mengajarkan teknik batuk efektif
v Normal Stridor lainnya : ________________ Meningkatkan intake cairan 2000-3000 c
Tidak ada Wheezing
Ronchi Lain-lain ………………………….

B. BREATHING Memonitor/obs: Frek, Irama & Kedalaman napa

RR: 18 x/menit v Teratur Tidak teratur Pola napas tidak efektif Memonitor/obs pengembangan & adanya
Apnea Dispnea Bradipnea Takipnea Gg Pertukaran gas retraksi otot bantu napas
Retraksi dada Pernapasan cuping hidung Aktual Memberikan posisi fowler/semifowler bila tidak ada
Pernapasan dada Resiko kontraindikasi
Kusmaul Cheyne stokes lainnya : ________________
Suara napas Kolaborasi
v Normal Vesikuler Pemberian O2: 2 ml/menit
Tidak ada Stridor Inhalasi Obat mukolitik
Ronchi Wheezing Cek AGD v Darah perifer lengka
Lain-lain: …………. Rontgen thorak

C. CIRCULATION v Mengukur TTV

Pucat Sianosis Gangguan keseimbangan v Mengkaji kekuatan nadi perifer
Perdarahan Jumlah : …………… cc cairan dan elektrolit Mengkaji status dehidrasi: turgor kulit, mukosa bibir
Luka Bakar Grade: …….. Lokasi: ……… Luas: ….% Gangguan perfusi Mengkaji intake-output & hitung balanc
Nadi : jaringan perifer Memberikan cairan peroral
v Teraba Tidak teraba v Gangguan cardiac output Memonitor CVP dan nilai elektrolit
Frekuensi : 110 x/mnt v Aktual Kolaborasi:
v Teratur Tidak teratur Resiko Pemberian O2: 2 l/mnt
TD: 150 / 80 mmHg, Suhu: 36,2 °Celcius lainnya : ________________ Obat penghenti perdarahan
Capilary Refill: 3 detik Antiemetik
Akral : v Hangat Dingin Edema Pemberian komponen darah
Turgor: v Normal Sedang Kurang Cek Darah Perifer Lengkap (DPL) & elektrolit
Spo2 : 97% Memasang infus D5 %/24 jam
Pemasangan condom catheter urin
D. DISABILITY Mengobservasi tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran v CM Apatis Delirium Gangguan perfusi v Mengukur TTV, GCS
Somnolen Soporocoma Koma jaringan serebral Memberikan posisi elevasi kepala 15- 20 derajat
GCS: ( E = 4 ; M= 6 ; V= 5 ) Peningkatan TIK Menganjurkan untuk menghindari mengedan
Pupil : Reaksi Cahaya : +/+ dan batuk
v Isokor Anisokor Diameter: 2 mm Aktual v Memberikan posisi aman dan nyaman
Miosis Midriasis Resiko Kolaborasi
Muntah proyektil Ada v Tidak Ada lainnya : ________________ Memberikan O2: 2 l/mnt
Riwayat kejang : Ada v Tidak Ada v Memasang infus
Umum Lokal Memasang NGT dan catheter urin
Pada bagian : - Melakukan CT Scan & MRI
Fungsi bicara v Normal Pelo
Afasia Mulut mencong
Kekuatan otot:
Ekstremitas atas : 5555 / 5555
Ekstremitas bawah: / : 5555 / 5555
Sensibilitas
v Normal Ggn menelan Gangguan menelan
air makanan dan air

II. SECONDARY SURVEY

PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN RENCANA IMPLEMENTASI
1 Kepala Mandiri
v Simetris Asimetris Perdarahan v Nyeri v Monitor/obs.TTV, kesadaran, karakteris
Bengkak Depresi tulang tengkorak Kelainan bentuk tulang Risiko Penurunan CO Monitor frek., irama, kedalaman pernafs
Echymosis Nyeri tekan Lain-lain: ……………… Nutrisi Kurang dari kebutuhan Kaji status hidrasi: turgor, mukosa bibir
Luka, ukuran:……………, Lokasi:…………. Gg Eliminasi: BAB/BAK intake & output
2 Mata v Intoleransi aktivitas Berikan posisi kepala 25-30 derajat
Anemia Ananemia Ikterik Kerusakan integritas kulit Ukur intake dan output cairan
Respon pupil: '+/+ v Isokor Anisokor Resiko infeksi v Kaji adanya nyeri dan skalanya
Midriasis Miosis Kerusakan mobilitas fisik v Ajarkan napas dalam & batuk efektif
Kebiruan (Lingkaran mata) v Resiko injury (jatuh) v Ajarkan teknik relaksasi
Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:………….. Gg suhu tubuh: Berikan kompres hangat / dingin
Lain-lain : ………………………………….. hipotermi/hipertemi Monitor BAB/BAK frek., konsistensi, war
3 Telinga lainnya : ________________ jumlah
Cairan, Warna: ….., jumlah: ….. Lecet/kemerahan/laserasi Anjurkan untuk meningkatkan intake cai
Benda asing, berupa:…….………… v Lain-lain : telinga tampak bersih dan nutrisi
4 Hidung Berikan informasi/pendidikan kesehatan
Cairan, Warna: ….., jumlah: ….. Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:……….……… v Lain-lain : Bersih, tidak ada laserasi Kolaborasi
5 Leher Pasang IVFD: Dextrose 5 %/ 24 jam
Penetrasi benda asing Nyeri tekan Pasang Condom Catheter
Deviasi trakea Distensi Vena Jugularis Pemberian O2 2 liter/menit
Bengkak Kebiruan sekitar leher Pemeriksaan Rontgen: Thorax AP
Krepitiasi v Lain-lain: normal , tidak ada nyeri v Pemeriksaan Laboratorium:
6 Dada/Paru CK-MB, Kolesterol, APTT, Asam urat
v Simetris Asimetris Bengkak Pemberian Transfusi darah
Ekspansi dinding dada meningkat/turun Pemberian terapi farmaka:
Luka tusuk Luka sayat Ukuran: ….. , Lokasi: …... Antikoagulan (Aspilet & Plavix); Analgeti
RR: 18 x/menit (Pethidine); Antithrombin (Heparin)
Penggunaan otot dinding dada Pasang NGT/OFA
Suara Jtg : Murmur Gallop Lakukan EKG
Nyeri dada : Ada v Tidak ada
Skala Nyeri : Saat aktivitas : ….. Tanpa aktivitas : …..
Karakteristik nyeri spt terbakar Menjalar
spt tertimpa benda berat Lain-lain : ……………………
(disertai keringat dingin)
7 Abdomen
Dinding abd: v Simetris Tidak simetris
Laserasi/jejas/lecet Perdarahan/bengkak
Luka tusuk Luka sayat
Ukuran : ………..
Distensi abdomen v Teraba keras & tegang
Nyeri tekan v Ya Tidak Ada
Quadran : LLQ, RLQ
Bising Usus : 11 x/mnt
Lain-lain : abdomen teraba nyeri di quadran bagian bawah
8 Genetalia
v Simetris Asimetris Benjolan ukuran:……, lokasi: ……
Darah pd rektum Ada v Tidak Ada
 BAB : 1 x/hari Warna: kuning kecoklatan
Jumlah : ….... Cc (tdk terkaji)
Nyeri tekan Ya v Tidak Ada
Skala Nyeri :-
Lain-lain : pasien tidak punya keluhan dengan masalah pencernaan
9 Ekstrimitas
Kelainan bentuk Perdarahan
Bengkak Jejas/luka/laserasi, Ukuran: ….., Lokasi:
Jari-jari hilang v Keterbatasan gerak Lain-lain : fungsi ekstremitas baik
Fraktur, Lokasi:…… Kaku sendi
Nyeri tekan Ya v Tidak Ada
Skala Nyeri : 6/2 Lokasi : pangkal paha
Lain-lain : pasien merasakan di bagian pangkal paha
10 Kulit
Ada luka Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….
Echymosis Ptechie Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………
Skala Nyeri : Lokasi : ……..
Lain-lain : permukaan kulit pasien tidak terdapat luka

PENGKAJIAN NYERI

Nyeri Tidak v Ya, Lokasi : abdomen dan punggung

Skala 06-Feb
Kategori Ringan v Sedang Berat

RESIKO JATUH
Kondisi yang memerlukan perhatian khusus terkait resiko jatuh (Khusus triage 2 dan 3)
Pasien yang akan menjalani prosedur yang menggunakan sedasi
Pasien dengan keterbatasan fisik
Pasien dengan alat bantu gerak
v Pasien dengan gangguan keseimbangan
Pasien puasa yang akan menjalani pemeriksaan radiologi atau laboratorium

PROGRAM PENGOBATAN

Cara Paraf Paraf Dokter

Tanggal Jam Nama Obat
pemberian Dokter Tanggal Jam Paraf
Date Time Drugs Route Doc Sign Date Time Initials
22/01/2022 23.10 Sanmol 1 gr IV dr.Audy 28-01-22 23.10 T Ttd
22/01/2022 23.00 Omeprazole 40 mg IV dr.Audy 28-01-22 23.00 T Ttd
22/01/2022 23.05 Ketorolac 30 mg IV dr.Audy 28-01-22 23.05 T Ttd

OBSERVASI
Intake Output
No Waktu TD Nadi RR Suhu
Oral Parentral Lain-lain BAK Muntah
1 22.15 150/80 mmHg 110 x/mnt 18 x/mnt 37,2 °C 300 mL - Sanmol 100 mL - -
2 23.50 118/75 mmHg 90 x/mnt 20 x/mnt 36,2 °C 200 ml - NaCl 100 mL 300 mL -
TOTAL INTAKE = 700 cc TOTAL OUTPUT = 300 cc
Balance Cairan= Total Intake - (Urin + IWL) = + 372 cc

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM
v DPL : Hb: 11,3 g/dL, HT:38 %, Trombosit: 203.000 /mcL, Leukosit: 8,5 /mcL
KIMIA : pasien tidak dilakukan pemeriksaan kimia darah
ELEKTROLIT: pasien tidak dilakukan pemeriksaan kadar elektrolit
AGD: pasien tidak dilakukan pemeriksaan AGD
B. RONTGEN
Thoraks : pasien tidak dilakukan pemeriksaan rontgen thorax
CT-Scan: -
C. EKG: Tidak dilakukan pemeriksaan EKG

D. KONSUL: Dokter jaga ED untuk mengatasi keluhan nyeri, rencana USG abdomen
022
022

MA

RAUMA

: …………………………………..

IMPLEMENTASI

sihkan jalan napas

dir (Suction)
owler/semi/miring
o faringeal airway
st/chin lip
batuk efektif
e cairan 2000-3000 cc

ama & Kedalaman napas

mbangan & adanya
pas
emifowler bila tidak ada

/menit
Obat mukolitik
Darah perifer lengkap

nadi perifer
urgor kulit, mukosa bibir
put & hitung balance
peroral
nilai elektrolit

mnt
darahan

en darah
ap (DPL) & elektrolit
%/24 jam
m catheter urin
kat kesadaran

asi kepala 15- 20 derajat

nghindari mengedan

aman dan nyaman

/mnt

catheter urin
& MRI

IMPLEMENTASI

esadaran, karakteristik nyeri

, kedalaman pernafsn
urgor, mukosa bibir

a 25-30 derajat
put cairan
n skalanya
m & batuk efektif
sasi
ngat / dingin
ek., konsistensi, warna dan

ingkatkan intake cairan

endidikan kesehatan

se 5 %/ 24 jam
heter
r/menit
n: Thorax AP
torium:
APTT, Asam urat
darah
rmaka:
t & Plavix); Analgetika
ombin (Heparin)
 Farmasi

Pharmacy
Ttd
Ttd
Ttd

Output
Muntah Lain-lain
- -
- -
00 cc