RUBRIK PENILAIAN MEDICATION LOG
Nama: ______________________
NIM: _______________________
Tanggal: ____________________
Nama Obat (Nama dagang/
paten)
Nama Generik
Klasifikasi Obat
Komposisi Obat
Indikasi
Cara Kerja Obat
Cara Pemberian
Waktu paruh (half-life) & waktu
puncak (peak-level) obat
Dosis rekomendasi
Kontra Indikasi
Alasan pemberian pada pasien
Dosis yang diterima pasien &
waktu pemberian untuk pasien
Hal yang harus diperhatikan/
dikaji oleh perawat terkait
interaksi obat & efek samping
obat
Komponen Poin
(Tuliskan nama dagang obat) 0.5
(Tuliskan nama generic obat) 1
(Misal: Antibiotik, Antihipertensi; BUKAN 1
golongan farmasi seperti obat keras)
(Tuliskan kandungan obat) 0.5
(Secara teori, dengan sumber) 0.5
(Farmakodinamik dan farmakologi secara teori, 0.5
dengan sumber)
(Secara teori (rute pemberian), dengan sumber) 0.5
(Secara teori, bila tidak ditemukan dalam teori 1
tuliskan: “tidak ada” dan “sumbernya)
(Secara teori/ yang direkomendasikan pabrik, 0.5
dengan sumber)
(Secara teori, dengan sumber) 0.5
(Hubungkan dengan kondisi pasien (DO/DS) 1
(Dosis yang di dapatkan oleh pasien menurut 1
permintaan dokter/ sesuai IMR
Waktu bukan dalam jam tetapi berapa kali
pemberian dalam 24 jam (OD, BD, TDS, waktu
khusus)
(Adakah interaksi obat: (0.5) (secara teori) 1
1. Dengan obat lain
2. Dengan makanan
3. Dengan hasil lab
4. Alkohol dan rokok
Efek samping obat terhadap pasien (secara teori)

Perhatian khusus terkait obat/
Indeks Keamanan Kehamilan
(0.25)
Jelaskan tindakan keperawatan terkait efek
samping tersebut (0,25))
(Kategori dalam indeks kehamilan: A, B, C, D, X. 0.5
bila tidak ditemukan dalam sumber tuliskan
“tidak ada”.
Perhatian khusus, misal: riwayat pada gangguan
GI, terutama colitis, gangguan ginjal, gangguan
neurology, kehamilan dan laktasi)
Total POIN 10