FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
Nama Obat (Nama Dagang/ Paten)
Nama Generik
Klasifikasi Obat/ Golongan Obat
Komposisi Obat
Indikasi
Cara kerja obat
Cara Pemberian
Waktu paruh obat (half-life) & waktu
puncak obat (peak level)
Dosis Rekomendasi
Kontra Indikasi
Alasan pemberian obat pada pasien
Dosis yang diterima pasien & waktu
pemberian
Hal yang harus diperhatikan/ dikaji
oleh perawat terkait interaksi obat &
efek samping obat
Perhatian khusus terkait obat /
Indeks Keamanan Kehamilan
FORM MEDICATION LOG
RUBRIK
Komponen Poin
 Tulis: “tidak ada nama merk dagang” , bila obat 0.5
tersebut tidak memiliki merk dagang
 Nama generic bukan nama kandungannya
1
 Misal : Golongan Antibiotik, Anti hipertensi, dll. Bukan 1
golongan farmasi misal : Obat keras, obat bebas
 Kandungan obat
Misal : 0.5
Pelastin IV, komposisi : Imipenem 500 mg, Cilastatin
500 mg.
 Secara teori, dengan sumber. 0.5
 Farmakodinamik dan farmakologi secara teori, dengan
0.5
sumber.
 Secara teori (rute pemberian), dengan sumber 0.5
 Secara teori, bila tidak di temukan dalam teori,
1
tuliskan: “tidak ada” dan “sumbernya dari mana?”
 Secara teori/ yang direkomendasikan pabrik, dengan
0.5
sumber.
 Secara teori, dengan sumber 0.5
 Hubungkan dengan kondisi pasien (DO/DS)
1
 Dosis yang di dapatkan oleh pasien menurut
permintaan dokter/ sesuai IMR (0.5)
1
 Waktu bukan dalam jam tetapi berapa kali pemberian
dalam 24 jam ( OD, BD, TDS , waktu khusus) (0.5)
 Adakah interaksi obat: (0.5) (secara tori)
1. Dengan obat lain
2. Dengan makanan
3. Dengan hasil lab
1
4. Alkohol dan merokok
 Efek samping obat terhadap pasien (secara teori) (0.25)
 Jelaskan tindakan keperawatannya terkait efek
samping tersebut (0,25)
 Kategori dalam indeks kehamilan : A, B, C, D, X. bila
tidak di temukan dalam sumber tuliskan “ tidak ada”
 Perhatian khusus, misal: 0.5
Pelastin, perhatian khususnya : riwayat pada gangguan
GI, terutama colitis, gangguan ginjal, gangguan
neurology, kehamilan dan laktasi.
TOTAL POIN 10
 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
FORM MEDICATION LOG

Nama : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………

Komponen Poin
Nama Obat (Nama Dagang/
0.5
Paten)
Nama Generik 1
Klasifikasi Obat 1
Komposisi Obat
0.5

Indikasi
0.5

Cara kerja obat

0.5

Cara Pemberian 0.5

Waktu paruh obat (half-life) &

1
waktu puncak obat (peak level)
Dosis Rekomendasi 0.5
Kontra Indikasi 0.5

Alasan pemberian obat pada

pasien 1

Dosis yang diterima pasien &

1
waktu pemberian

Hal yang harus diperhatikan/

dikaji oleh perawat terkait
1
interaksi obat & efek samping
obat
Perhatian khusus terkait obat /
0.5
Indeks Keamanan Kehamilan
TOTAL POIN 10