MONITORING DAN EVALUASI

PROSES PENGOBATAN

Oleh :
Panitia OSCE PP IAI
Disampaikan pada Ujian OSCE di Jakarta
15-16 November 2019
Pertanyaan Reflektif

 Apa yang akan Anda pantau (monitor)

setelah Anda selesai melayani seorang

pasien (pelanggan) yang membutuhkan
tablet antihistamin (cetirizine) untuk
kondisi gatal-gatal yang dialaminya?
 Outline
 Peran apoteker dalam konteks “pharmaceutical
care”
 Patient Care Process

 Masalah Terapi Obat (Drug Related Problems)

 Monitoring dan Evaluasi

4
 PERUBAHAN PARADIGMA
Pharmaceutical care

Product oriented Patient oriented

5
 DEFINISI
DEFINISI
“Pharmaceutical care” adalah penyediaan terapi obat
yang bertanggungjawab oleh apoteker demi tujuan
tercapainya hasil yang pasti dimana terjadi
peningkatan kualitas hidup pasien.

Macam-macam hasil pengobatan:

1. Penyakitnya sembuh
2. Gejala yang dialami hilang atau berkurang
3. Proses penyakitnya melambat atau berhenti
4. Terhindar dari suatu penyakit atau gejala-gejalanya.

HEPLER AND STRAND, 1990

 PHARMACEUTICAL CARE PROCESS

Ciptakan Hubungan Terapeutik

ASSESSMENT CARE PLAN EVALUATION

 Pastikan semua obat sesuai  Tuntaskan masalah  Catat hasil aktual yg
indikasi, berkhasiat dan terapi obat dialami pasien
aman shg pasien akan
mampu mematuhi semua  Kaji perkembangan
 Capai tujuan terapi
instruksi pemakaiannya. pengobatan pasienn
 Identifikasi jika ada  Cegah munculnya  Kaji ulang jika muncul
masalah terapi obat masalah terapi obat masalah baru

7 Tindak Lanjut Berkesinambungan

 Pharmaceutical Care in Health Care
Primary Knowledge Responsibility
in the drug
Focus Base use process
Diagnosis
and
Medical Care Pathophysiology Prescribing
Treatment of the
patient’s disease

Giving care to the Biological,

Nursing whole patient psychological, Drug
Care during the cure social, or spiritual administration
or treatment human responses

Identifying and Identification,

Pharmaceutical meeting a prevention, and
Pharmacotherapy
Care patient’s drug- resolution of drug
related needs therapy problems
9
 APA SAJA JENIS-JENIS MASALAH TERAPI OBAT?

Drug Therapy Problem

Unnecessary drug therapy Drug Therapy Problem
Needs additional drug therapy Dosage too low Effectiveness
Dosage too high

Indication Drug product Dosage regimen Outcomes

Safety
Drug Therapy Problem Drug Therapy Problem
Ineffective drug Noncompliance
Adverse drug reaction

10
 APA SAJA JENIS-JENIS MASALAH TERAPI OBAT?

Drug Therapy Problem

Ada obat yang tidak dibutuhkan Drug Therapy Problem
Perlu tambahan terapi obat Dosis terlalu rendah Effectiveness
Dosis terlalu tinggi

Indication Drug product Dosage regimen Outcomes

Safety
Drug Therapy Problem Drug Therapy Problem
Obat tidak manjur Tidak patuh minum obat
Reaksi Obat yg Tidak Diinginkan

11
 THE PATIENT CARE PROCESS

12
 MONITORING DAN EVALUASI
DEFINISI MONITORING-EVALUASI

Kemampuan apoteker melakukan perencanaan

monitoring efektivitas obat yang digunakan pasien, efek
yang tidak diinginkan dan efek samping obat
berdasarkan parameter yang tertentu.
 MONITORING-EVALUASI
Amati dan dokumentasikan hasilnya:

BAIK (mencapai target terapi dan biasanya

disertai dengan perbaikan kondisi
medisnya)

BURUK (muncul ES, interaksi obat, toksisitas

akibat pemakaian obat)

BARU (masalah baru, ketidakpatuhan,

kondisi medis baru yang butuh terapi
obat)
14
 EVALUASI—EFEKTIVITAS

Tanda-tanda dan Gejala-gejala Klinis

(perbaikan dalam keluhan pasien yang selama ini
menyebabkan gangguan atau penyakit)

Hasil Tes Laboratorium

(perbaikan dalam parameter masalah medis atau
penyakit)

15
 EVALUASI—KEAMANAN

Tanda-tanda dan Gejala-gejala Klinis

(Pasien mengalami efek yang tidak diharapkan
selama pemakaian obat)

Hasil Tes Laboratorium

(terjadi perburukan parameter yang dapat
membahayakan selama proses pengobatan)
16
Bagaimana jika HASIL yang
diharapkan masih belum tercapai?
Pertanyaan untuk Menilai Pengobatan

1. Apakah pasien sudah mendapatkan obat?

2. Apakah obatnya “sesuai” untuk kondisinya?
3. Apakah obatnya “manjur”?
4. Apakah obatnya “aman”?
5. Apakah pasiennya “patuh” minum obat?
Apakah pasien telah mendapatkan
obat?

 Apakah semua masalah medis yang dialami

pasien telah mendapatkan terapi obat?

 Adakah penyakit atau indikasi lain yang saat

ini masih belum mendapatkan
pengobatan dan jika diberikan akan
bermanfaat?
Apakah obatnya “sesuai” dengan
kondisi medisnya?
 Apakah pasien menggunakan obat yang
tidak sesuai indikasi medisnya?

 Apakah setiap obat yang diresepkan

memiliki indikasi yang tepat? Adakah obat
lain yang memiliki duplikasi indikasi?
Apakah obatnya “manjur”?
 Apakah obat yang diberikan memberikan efek?
Tercapaikah tujuan terapi yang diharapkan?
 Apakah obat yang diberikan merupakan pilihan
yang optimum bagi indikasi yang sedang
diobati?
 Apakah ketika pasien telah mendapatkan obat
dengan dosis yang tepat, masih nampak tanda-
tanda efeknya kurang memadai jika dinilai
berdasarkan gejala-gejala pasien, tujuan terapi,
penanda klinis (marker) dan EBM?
Apakah obatnya “manjur”?
 Apakah parameter-parameter monitoring
telah ditetapkan dengan benar yang berguna
untuk mengevaluasi khasiat dan keamanan
pengobatan?
 Apakah dari hasil pemantauan pengobatan
dapat memberikan informasi perlu tidaknya
pengobatan dilanjutkan?
Apakah obatnya “aman”?
 Apakah dosis obat yang diberikan jumlahnya
melebihi dari jumlah yang direkomendasikan?
 Apakah pasien mengalami tanda-tanda atau gejala-
gejala sebagai akibat efek samping obat?
 Apakah pasien mengalami suatu efek samping obat
atau kondisi yang dapat menganggu keselamatan
pasien sebagai akibat dari interaksi obat-obat, obat-
makanan, obat-hasil tes lab?
 Apakah dari hasil pemantauan pengobatan
mengindikasikan perlunya diberikan intervensi?
Apakah pasien “patuh” minum obatnya?
 Apakah pasien menggunakan obat dengan
frekuensi terlalu sering atau jumlah yang
terlalu banyak sekaligus?
 Apakah pasien tidak mencapai tujuan terapi
akibat tidak berhasil mendapatkan atau
menggunakan obat-obat seperti yang telah
diresepkan?
 Mampukah pasien membeli obatnya?
Apakah biaya pengobatan dapat
mempengaruhi kepatuhan pasien?
Apakah pasien “patuh” minum obatnya?
 Adakah alternatif terapi yang dapat dipakai
untuk indikasi yang sama namun dapat
meringankan beban pasien?
 Adakah terapi yang dirasa tidak diperlukan
yang jika dihentikan pemberiannya akan
dapat meringankan beban pasien?
 Apakah pasien mengalami problem medis
sebagai akibat tidak tidak minum obatnya
karena alasan ekonomi, psikologis, sosiologis
atau farmaseutik?
 Contoh Kasus 1
Pasien wanita 57 tahun menggunakan diclofenac-Na
secara rutin tiga tahun terakhir ini untuk mengatasi
nyeri lututnya. Dia puas dengan obat tersebut,
namun dia juga mengeluhkan nyeri lambung akhir-
akhir ini.

1. Apa masalah medis nya?

2. Apakah ada masalah yang terkait obatnya (DRP)?
3. Bagaimana tindakan Anda?
4. Apa saja yang perlu di monitor dan evaluasi?
Diclofenac
 Penilaian Masalah Terapi Obat

Dapat Obat Obat Obat Pasien

Problem Medis
Obat? Sesuai? Manjur? Aman? Patuh?

Nyeri Lutut ✓ ✓ ✓ ✕ ✓
Contoh Monitoring & Evaluasi
Kasus 1
Masalah Medis Obat yang digunakan

Masalah Terapi Usulan Solusi

Obat

Parameter
Monitoring
Contoh Monitoring & Evaluasi
Kasus 1
KRITERIA 3 2 1 0
Pengumpulan
Informasi/ Data

Penetapan Masalah

Penyelesaian
Masalah (solusi yang
disarankan)
 Contoh Kasus 2
 Pasien laki-laki 50 tahun telah mengalami
diabetes melitus tipe 2 selama 15 tahun. Obat-
obat yang diminumnya berganti-ganti hingga
saat ini dia minum metformin 1000 mg,
glipizide 10 mg, dan simvastatin 20 mg.
 Pasien juga sedikit mengeluhkan jika perutnya
merasa tidak nyaman (kembung) setiap habis
minum metformin. Risiko ASCVD 10 tahun
mendatang 6,6%.
 Hasil lab: A1c 6,8%; GDA 185 mg/dL; GDP 100
mg/dL; LDL-C 170 mg/dL; HDL 45 mg/dL.
Contoh Kasus 2 (lanjutan)

Instruksi:
1. Apa masalah medis nya?
2. Apakah ada masalah yang terkait obatnya
(DRP)?
3. Bagaimana tindakan Anda?
4. Apa saja yang perlu di monitor dan
evaluasi?
Target Terapi Diabetes mellitus
Singkatan
 AGi : Alpha Glucosidase Inhibitor
 DPP4i : dipeptidyl peptidase-4 Inhibitors
 GLP1 RA : glucagon-like peptide 1 receptor
agonists
 SGLT2I : sodium-glucose cotransporter 2
Inhibitors
 BCR-QR : bromocriptine quick release
 SU/GLN : sulfonylureas/ glinides
 TZD : thiazolidinediones
Metformin
Glipizide
 4 Kelompok Pasien yang Mendapat
Manfaat dari Pemakaian Statin
ASCVD: sindrom koroner akut,
infark miokard, angina stabil &
1. Mengalami ASCVD secara klinis* tidak stabil, revaskularisasi arteri /
koroner, stroke, TIA, PAD,
aterosklerosis
2. LDL-C ≥190 mg/dL, Usia ≥21 tahun
3. Pencegahan Primer – Diabetes: Usia 40-75 tahun,
LDL-C 70-189 mg/dL
4. Pencegahan Primer - Tanpa Diabetes†: risiko ASCVD
dalam 10 tahun ≥7.5%‡ ; Usia 40-75 tahun;
LDL-C 70-189 mg/dL

*Atherosclerotic cardiovascular disease

†Requires risk discussion between clinician and patient before statin initiation

‡Statin therapy may be considered if risk decision is uncertain after use of ASCVD

risk calculator
Estimasi risiko serangan jantung
dalam 10 tahun mendatang.
Perspektif Baru tentang LDL-C & Non-HDL-C
• Kurangnya bukti-bukti RCT (randomized-controlled
trial) untuk mendukung titrasi terapi obat ke target LDL-C
dan / atau non-HDL-C yang spesifik.

• Terdapat bukti yang kuat bahwa intensitas terapi

statin yang tepat harus digunakan untuk mengurangi
risiko ASCVD pada kelompok yang paling mungkin
mendapatkan manfaat.

• Terapi nonstatin - tidak memberikan manfaat

pengurangan risiko ASCVD atau profil keamanan yang
sebanding dengan terapi statin.
Mengapa tidak mengobati hingga mencapai
Target?
Kesulitan-kesulitan utama:
• Data RCT saat ini tidak menunjukkan berapa target
yang seharusnya dicapai.
• Tidak diketahuinya besaran pengurangan risiko
ASCVD tambahan dengan satu target dibandingkan
dengan target yang lainnya.
• Tingkat efek samping negatif yang tidak diketahui dari
terapi multidrug yang digunakan untuk mencapai tujuan
tertentu.
• Oleh karena itu, manfaat total dari pendekatan
mengobati hingga mencapai target (treat to target) tidak
dapat diketahui.
Summary of Statin Initiation Recommendations to
Reduce ASCVD Risk (Revised Figure)
Summary of Statin Initiation Recommendations to
Reduce ASCVD Risk (Revised Figure)
 Intensity of Statin Therapy

*Individual responses to statin therapy varied in the RCTs and should be expected to vary in clinical practice.
There might be a biologic basis for a less-than-average response.
†Evidence from 1 RCT only: down-titration if unable to tolerate atorvastatin 80 mg in IDEAL (Pedersen et al).
‡Although simvastatin 80 mg was evaluated in RCTs, initiation of simvastatin 80 mg or titration to 80 mg is
not recommended by the FDA due to the increased risk of myopathy, including rhabdomyolysis.
Efek Pleiotropik dari Statin

1. Memperbaiki fungsi endotelium

pembuluh darah
2. Menghambat agregasi platelet

3. Menurunkan oksidasi LDL-C

4. Menurunkan inflamasi vaskular

5. Stabilisasi plak aterosklerosis

Atorvastatin
 Penilaian Masalah Terapi Obat

Dapat Obat Obat Obat Pasien

Problem Medis
Obat? Sesuai? Manjur? Aman? Patuh?
Contoh Monitoring & Evaluasi
Kasus 2
Masalah Medis Obat yang digunakan

Masalah Terapi Usulan Solusi

Obat

Parameter
Monitoring
Contoh Monitoring & Evaluasi
Kasus 2
KRITERIA 3 2 1 0
Pengumpulan
Informasi/ Data

Penetapan Masalah

Penyelesaian
Masalah (solusi yang
disarankan)
 Contoh Kasus 3
 Seorang wanita 68 tahun telah mengalami
hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan
berkembang menjadi angina pektoris sejak
tiga tahun lalu akibat ketidakpatuhannya. Obat
yang saat ini digunakan adalah bisoprolol,
clopidogrel dan atorvastatin.
 TD 158/90 mmHg; Nadi 90 kali/menit; Temp.
36,8oC; LDL-C 180 mg/dL; HDL 45 mg/dL; TC
190 mg/dL; TG 140 mg/dL
Contoh Kasus 3 (lanjutan)

Instruksi:
1. Apa masalah medis nya?
2. Apakah ada masalah yang terkait obatnya
(DRP)?
3. Bagaimana tindakan Anda?
4. Apa saja yang perlu di monitor dan
evaluasi?
Target Terapi Hipertensi
 < 60 tahun : < 140/90 mmHg
 > 60 tahun : < 150/90 mmHg
 > 18 tahun + GGK : < 140/90 mmHg
 > 18 tahun + DM : < 150/90 mmHg
 Catatan: jika target TD tidak tercapai dalam
waktu 1 bulan, dosis obat bisa ditingkatkan
atau ditambahkan obat ke-2 dari golongan
berbeda. Jika kombinasi dua obat masih
belum efektif, tambahkan obat ke-3.
Target Terapi HTN (ACC/AHA-2017)

 Semua pasien: < 130/ 80 mmHg.

(Journal of the American College of Cardiology)

DOI: 10.1016/j.jacc.2017.11.006
Pilihan Gol. Obat Antihipertensi
 Diuretik (Thiazide):
 HCT, Chlorthalidone
 ACE Inhibitor:
 Captopril, Ramipril, Lisinopril
 Angiotensin Receptor Blockers:
 Valsartan, Irbesartan, Losartan
 Calcium Channel Blocker (dihydropyridine):
 Amlodipine, Nifedipine
 Kombinasi Terapi Hipertensi
Usia < 55 thn Usia > 55 thn

STEP 1 A C
STEP 2 A+C

STEP 3 A+C+D

STEP 4
(NICE Guideline [NG136] 2019)
A+B+C+D
Algoritma Terapi Hipertensi
59
59
Bisoprolol
Amlodipine
Hydrochlorothiazide (HCT)
Clopidogrel
Simvastatin
 Penilaian Masalah Terapi Obat

Dapat Obat Obat Obat Pasien

Problem Medis
Obat? Sesuai? Manjur? Aman? Patuh?
Contoh Monitoring & Evaluasi
Kasus 3
Masalah Medis Obat yang digunakan

Masalah Terapi Usulan Solusi

Obat

Parameter
Monitoring
Contoh Monitoring & Evaluasi
Kasus 3
KRITERIA 3 2 1 0
Pengumpulan
Informasi/ Data

Penetapan Masalah

Penyelesaian
Masalah (solusi yang
disarankan)
 Terima Kasih

Franciscus Cahyo Kristianto

081 8307997 (WA dan SMS)
fckristianto@gmail.com