Hari Pertama Haid Terakhir ( HPHT ), Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hamil ke : . . . . . . . . Jumlah persalinan : . . . . . . . . . . Jumlah keguguran : . . . . . . . .
Hari Taksiran Persalinan ( HTP ), Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jumlah anak hidup : . . . . . . . . . . . . . Jumlah Lahir Mati : . . . . . . . . . . . . . . .
Lingkar Lengan Atas : . . . . . . . . . . . . . Cm Tinggi Badan : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . cm Jumlah anak lahir kurang bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . Anak
Penggunaan Kontrasepsi Sebelum Kehamilan ini : Jarak kahamilan ini dengan persalinan terakhir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................... Status Imunisasi TT : . . . . . . . . . . . Imunisasi terakhir : . . . . . . . . . . ( Bulan/tahun )
Riwayat Penyakit yang diderita Ibu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Penolong persalinan terakhir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Riwayat Alergi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cara persalinan terkhir ** : [ ] Spontan/Normal [ ] Tindakan : . . . . . . . . . . . . . .
-/+
-/+
-/+
-/+
-/+
-/+
-/+
-/+
-/+
-/+
-/+