Anda di halaman 1dari 2

CATATAN KESEHATAN IBU HAMIL CATATAN KESEHATAN IBU HAMIL

DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN

Hari Pertama Haid Terakhir ( HPHT ), Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hamil ke : . . . . . . . . Jumlah persalinan : . . . . . . . . . . Jumlah keguguran : . . . . . . . .
Hari Taksiran Persalinan ( HTP ), Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jumlah anak hidup : . . . . . . . . . . . . . Jumlah Lahir Mati : . . . . . . . . . . . . . . .
Lingkar Lengan Atas : . . . . . . . . . . . . . Cm Tinggi Badan : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . cm Jumlah anak lahir kurang bulan : . . . . . . . . . . . . . . . . Anak
Penggunaan Kontrasepsi Sebelum Kehamilan ini : Jarak kahamilan ini dengan persalinan terakhir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................... Status Imunisasi TT : . . . . . . . . . . . Imunisasi terakhir : . . . . . . . . . . ( Bulan/tahun )
Riwayat Penyakit yang diderita Ibu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Penolong persalinan terakhir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Riwayat Alergi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cara persalinan terkhir ** : [ ] Spontan/Normal [ ] Tindakan : . . . . . . . . . . . . . .

** Beri Tanda [ √ ] pada kolom yang sesuai


Berat Umur Denyut Keterangan
Tekanan Letak - Tempat
Badan ke- Jantung Tindakan (Terapi:
Darah Tinggi Janin Kaki Hasil Pemeriksaan Nasihat Yang Pelayanan Kapan Harus
Tgl Keluhan Sekarang TT/Fe Rujukan, - Nama
hamilan Fundus Kep/Su / Janin/ Bengkak Laboratorium Disampaikan Kembali
Umpan Balik) Pemeriksa
(mmHg) Li
(Kg) (Minggu) Menit ( Paraf )
-/+

-/+

-/+

-/+

-/+

-/+

-/+

-/+

-/+

-/+

-/+
-/+

Anda mungkin juga menyukai