VENDOR INVOICING

PORTAL SUBMISSION
COVER LETTER

TRE-V/1027/20231207/0000053344

Ditujukan Kepada : 37109639 - PRAYUDHA NUGRAH SBU

TipeTagihan : Tagihan Umum
Nomor Referensi :
Deskripsi Pekerjaan : Tagihan Konsumsi Rapat Divisi Perbendaharaan
Tanggal Submission : 07 Desember 2023

LEMBAR CHECKLIST DOKUMEN

No. Doc Type FileName

1 Invoice/Kuitansi Kuitansi Konsumsi BMP.pdf
2 Lainnya Absensi Konsumsi 2023.pdf
3 Lainnya Invoice Tagihan Konsumsi 2023 Makan Siang.pdf
4 Lainnya Invoice Tagihan Konsumsi 2023 Snack.pdf
5 Lainnya Fotokopi Rekening Ida Ayu.pdf
6 Lainnya 58418_SPI.01.02_EVP ANT_2023-R.pdf

Page 1 of 1
 PT PLN (PERSERO)
Kantor Pusat

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENUH

Nomor: 13567.SPn/KEU.01.01/F01070300/2023

Yang menyatakan dibawah ini:

Nama : BAYU ADJIE MEGANANDA

NIP : 71100000
Jabatan : EVP PBH

Berdasarkan perjanjian antara PT PLN (Persero) dengan VENDOR TEMPORER NPWP dengan ini
menyatakan bahwa tagihan dengan informasi berikut:

Jenis Transaksi : Tagihan Umum

Submission ID : TRE-V/1027/20231207/0000053344
Pekerjaan : Tagihan Konsumsi Rapat Divisi Perbendaharaan
Nomor Perjanjian :
Nama Vendor : VENDOR TEMPORER NPWP
Nomor Invoice : 09.KON/2023
Total Pembayaran : IDR 1.316.100,00
Sumber Dana : Pos Operasi 6 (Administrasi )
Nama Bank Penerima : Bank Mandiri
Nomor Rekening Penerima : 1260007770620
Nama Penerima : Ida Ayu Putu Kristiantari

No. Unit Induk Tanggal Tagihan Keterangan

Invoice
1 Kantor 2023-12-07 1.316.100,00 IDR
Pusat

Jumlah Tagihan (Sebelum PPN) : IDR 1.316.100,00

Jumlah Pengembalian Uang : -
Muka
Jumlah Retensi : -
Jumlah Gross Tagihan (Sebelum : IDR 1.316.100,00
PPN)
Jumlah PPN : -
Jumlah Denda : -
Jumlah Lain-lain : -
Jumlah Rounding PPN : -
Jumlah Nett Tagihan (Sesudah : IDR 1.316.100,00
PPN)
Dapat Dibayarkan (Sebelum : IDR 1.316.100,00
Jumlah PPh)
Terbilang : Satu juta tiga ratus enam belas ribu seratus indonesia rupiah

Dengan pemenuhan persyaratan pembayaran berdasarkan pada dokumen berikut:

1 Invoice/Kuitansi : Kuitansi Konsumsi BMP.pdf

2 Lainnya : Absensi Konsumsi 2023.pdf
3 Lainnya : Invoice Tagihan Konsumsi 2023 Makan Siang.pdf
4 Lainnya : Invoice Tagihan Konsumsi 2023 Snack.pdf
5 Lainnya : Fotokopi Rekening Ida Ayu.pdf
6 Lainnya : 58418_SPI.01.02_EVP ANT_2023-R.pdf

Surat nomor 13567.SPn/KEU.01.01/F01070300/2023 disetujui oleh BAYU ADJIE MEGANANDA pada 12 Desember 2023 Page 1 of 2
 Telah dilakukan verifikasi dan validasi dokumen pembayaran di PT PLN (Persero) dengan benar dan
akurat sesuai yang telah dituangkan dalam kontrak dan amandemen-nya maupun peraturan yang
berlaku sehingga tagihan tersebut dapat dibayarkan (sebelum jumlah PPh) dan diteruskan kepada
Divisi PBH.

Demikian Surat Pertanggungjawaban ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk itu bersedia
bertanggungjawab baik secara jabatan maupun manajemen, atas segala akibat hukum yang timbul
dari setiap informasi diatas.

BAYU ADJIE MEGANANDA

EVP PBH

Surat nomor 13567.SPn/KEU.01.01/F01070300/2023 disetujui oleh BAYU ADJIE MEGANANDA pada 12 Desember 2023 Page 2 of 2
PT PLN (PERSERO)
KANTOR PUSAT

NOTA DINAS
Nomor: 80997/KEU.01.01/EVP PBH/2023

Kepada : Yth. EVP PBH

Dari : EVP PBH
Tanggal : 12 Desember 2023
Sifat : Segera
Lampiran : -
Hal : Tagihan Konsumsi Rapat Divisi Perbendaharaan

Menunjuk Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penuh perihal Konfirmasi Persetujuan

Pembayaran Transaksi Tagihan Umum bersama ini kami memberikan rekomendasi dan
persetujuan untuk dilakukan proses pembayaran tagihan dengan informasi sebagai
berikut:

Jenis Transaksi : Tagihan Umum

Group/Submission ID : TRE-V/1027/20231207/0000053344

No. Nama Vendor Nomor Invoice Nomor Perjanjian Tagihan Dapat Dibayarkan Tanggal Sumber Rencana
Invoice Dana Jatuh
Tempo

1 SBI REN DAN S 09.KON/2023 1.316.100,00 1.316.100,00 IDR 07 Dec 20 APLN 13 Dec 20
TRA PERBDHRN 23 23

Dokumen telah dilakukan verifikasi dengan benar dan akurat sesuai yang telah dituangkan
dalam kontrak dan amandemen-nya maupun peraturan yang berlaku sehingga tagihan
tersebut dapat dibayarkan dan diteruskan kepada Divisi PBH.

Demikian Rekomendasi Pembayaran dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk itu

bersedia bertanggungjawab baik secara jabatan maupun manajemen, atas segala akibat
hukum yang timbul dari setiap informasi diatas.

Tembusan : - BAYU ADJIE MEGANANDA

Page 1 of 1
 KUITANSI
RECEIPT

Nomor Kuitansi : 09.K0N12023

Receipt Number

Tanggal Kuitansi : 07/12/2023

Receipt Date dd/mm/yyyy

Nama Vendor Ida Ayu Putu Kristiantari

Vendor Name

Sudah terima dan PT PLN (Persero), Senilai:

Receivedfrom

Mata Uang Kuitansi IDR

Receipt Currency

Jumlah Kuitansi (Termasuk PPN) 1.316.100,00

Receipt Amount (Include VAT) hanya angka, pemisah ribuan dengan titik "." & pemisah desimal dengan koma "." maksimal 2 angka
only numbers, thousands separator with dot "."& decimal separator wi/h comma "," maximum 2 digits

Terbilang Satu Juta Tiga Rams Enam Belas Ribu Seratus Rupiah
Amount in words

Untuk Pembayaran Konsumsi Rapat Divisi Perbendaharaan:

In Payment of 1.Rapat Entry Meeting Audit
2. Rapat SSOT Div PBH dengan PT. BY

Melalui,

Bank Penerima Bank Mandiri

Recipient Bank

Nama Pemilik Rekening Ida Ayu Putu Kristiantari

Account Holder Name

Nomor Rekening Penerima 1260007770620

Beneficia,y Bank Account hanya angka tanpa pemisah
only numbers without separator

Jakarta, 7 Desember 2023

T 20

METE
TEM
- 69AKX781189889

Ida Ayu Putu Kristiantari

*Kuitansj mi berlaku sah, setelah uang/cek diterima.
Ti,;., ,.,;11 I,,, /,,,-.,,1 ;c#i,., ,-.i,,,,-,,,,, 1,,,., i, ,.,,,,t,,,1 I,-., ii,,,
 AN
LIN
SA

MOCH YARFA'ILLAH/26 September 2023 15:42:40/cetakan ke - 4

PLN Absensi Agenda Rapat

iudulRapat : Jta' eC PcUT

Tempat : -tpp J-- Aj
Hari/Tanggal c-*+t (t 'v-3
Pukul — cELsp

No Nama NIP Divisi Tanda Tangan

i \i 3c ç &Otí
'L WJLL.
L'j c\
'F --
P
• zj 68V
2- C3cJLjv
a r&kjcv

to 4
A tnct /vcii
I2. ci
t3. t9U M31( L54w'4Q
14 rrjyath
t5 çç
tc ori wudi' -
I$di ç&to; 1o9c4I33'
fAtcW—
ig Rdhniou : Ptv 4tT
20. Tetjc 1Vu, U739457y flV ANT
Je Div 4vr 't
(4
t -'ic QQ-itty0

NO4%- .T'JQ. YADJE &79L2 - 4

M
 _rurr'T_
-n.th.LU3-
rE nIrII rrr'Tn
_rLhn flW
3L oiter Monuinsith no 7
(021 172780000 3.3karta Selatan

SOO2E:130

Ihu

r ir' T'.r'J 'JE r!.r -

7 FtQ DLA 4r prNr. j)
10 TELOR LWR -D 190 000
I NS BOX PIRU -D 39 000

Subtotal 571000
.r_ 4J inn
1w
Total 628l00

aIance 62S 100

Total IteM 3
Total Oty 20

CASHIERI
21 Septeiber 2023 i10413
rsnta 88 BAKE RY!CAKE!RESTO Jakarta, 20
Cake, Bakery & Bakmi Ayam Kepada Yth
JI. Cipaku I No. 6, Kebayoran Baru TUAN
Jakarta Selatan TOKO
TIp. 7248064 & 72783710 Teip

Alamat
NO. Bon Pesanan
Banyak-
nya NAMA MAKANAN Keterangan

10
c tvak 'icüoo

40
p c 7. coo
21b ,j-ni . c'Oo
30 f1o,$
I 4uc c:i&t(/O bo o.
ro4

wAflj eccw''e I.Ooo

cc.e L14e

S)s Jcj 7.tOO

I rcc.oI oeef .coo

Tanda terima JUMLAHRp.

Hormat kami,
Nota ni
Bukan sebagai bukti pembayaran