PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA
Nomor : /BOK Mimika / 2013

1. Kode Satuan Kerja : 259319

2. Nama Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Mimika
3. Tanggal /Nomor DIPA : 05 Desember 2012/ DIPA
024.03.4.259319/2013
4. Klarifikasi Anggaran : 07/02/024.03.06.2093.003/521219

Yang bertandatangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Mimika Menyatakan bahwa saya bertanggung
jawab secara formal dan material dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas
segala pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM Ini dengan
perincian sebagai berikut :

Pajak Yang Di
Pungut
Bukti
Jumlah Bendahara
No Penerima Uraian
(RP) Pengeluaran
Tanggal Nomor PPN
PPh (Rp)
(Rp)
Erens Meokbun, Honor 28/03/201 /BKU/201 2.700.0
1. SE,MM.Kes KPA 3 3 00 405.000

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas
disimpan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan
administrasi dan pemeriksaan aparat pengawas fungsional .

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

ALICE IRENE WANMA, SKM

NIP.