SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

1 Nama Satuan Kerja

2 Kode satuan Kerja :
3 Tanggal DIPA/No.DIPA
4 Klarifikasi Belanja :

Yang bertandatangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Badan Pengawasan Pemilihan U
saya bertanggungjawab formal dan material atas segala pengeluaran yang sudah dibayar lunas oleh Bendahara Penge
menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perin

NO MAK NAMA PENERIMA URAIAN

1 2 3 4

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Penggun
untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lampiran
1. Pengeluaran :
2. STS :
Banda
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pajabat Pembuat Komitmen Bendahara Penge
ANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)

tuan Kerja Badan Pengawasan Pemilihan Umum menyatakan bahwa

udah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak
ut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH
TANGGAL NOMOR ( RP )
5 6 7
#REF!

Bandarjaya, 2019

Bendahara Pengeluaran Pembantu