SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

NOMOR: /SPTB/BAWASLU-PROV.AC.01/KU.00.00/III/2019

1. Kode Satuan Kerja : 686196

2. Nama Satuan Kerja : SEKRETARIAT BAWASLU PROVINSI ACEH
3. Tanggal/No. DIPA : SP-DIPA-115.01.2.686196/2019 Tanggal 12 Februari 2019
4. Kualifikasi Anggaran : 115.01.06.5245.004.001.116.AA.52

Yang bertandatangan di bawah ini Bendaharawan Satuan Kerja Panwaslih Kabupaten Aceh Barat, menyatakan bahwa saya bertanggung jawab formal
dan material atas segala pengeluaran yang sudah dibayar lunas oleh bendaharawan kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan
setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut :

BUKTI JUMLAH PAJAK

NO MAK NAMA PENERIMA URAIAN
TANGGAL NO. (Rp) PPN PPh
1 2 3 4 5 6 7 8
1 521219 -

521219 -
JUMLAH Rp -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Bendaharawan untuk kelengkapan
administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Aceh Barat, 25 Maret 2019

Mengetahui/Menyetujui:
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu
Panwaslih Kabupaten Aceh Barat Panwaslih Kabupaten Aceh Barat

Indra Zulhan, S.H. Mawardi, S.E.

NIP. 19680914 199803 1 004 NIP. 19771130 200604 1 009

Diketahui/Disetujui Oleh :

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Panwaslih Aceh

A.n Kuasa Pengguna Anggaran

M. Amin, S.E., M.M Muhammad Iskandar, S.Sos.I

NIP. 197706132007011013 NIP. 198010102009101002