KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH DJP JAWA TIMUR III
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA TULUNGAGUNG
Jl. Ki Mangun Sarkoro No. 17 TULUNGAGUNG
TELEPON 0355-336668,336692;FAKSIMILE 0355-336687, SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 1500200
EMAIL : pengaduan@pajak.go.id

CHECKLIST KELENGKAPAN PERMOHONAN KEBERATAN

Nama Wajib Pajak :

NPWP :
Alamat :

Nomor dan tanggal surat : tanggal

Hal :

1. Berdasarkan checklist kami, berkas permohonan keberatan Wajib Pajak sebagai berikut :
Ya Tidak Kelengkapan

Asli satu Surat Keberatan Wajib Pajak untuk satu surat ketetapan pajak
atau satu pemotongan atau pemungutan pajak

Surat Keberatan ditandatangani oleh Wajib Pajak/Wakil/Kuasa

Dilampiri surat kuasa khusus dalam hal Surat Keberatan ditandatangani

oleh Kuasa Wajib Pajak

Diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia

Mengemukakan jumlah pajak yang terutang atau jumlah pajak yang

dipotong atau dipungut, atau jumlah rugi menurut penghitungan Wajib
Pajak

Disertai dengan alasan-alasan yang menjadi dasar penghitungan

Fotokopi surat ketetapan pajak, bukti pemotongan, atau bukti

pemungutan pajak

Ada Fotokopi SSP/bukti pemindahbukuan/ print out pembayaran pajak

dari modul MPN*

2. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas dan sepanjang tidak terdapat data, informasi, dan/atau
dokumen lain, maka dapat disimpulkan bahwa berkas permohonan keberatan Wajib Pajak
..................................................... checklist kelengkapan permohonan keberatan.

Tulungagung ,...........................................
Petugas Helpdesk,

...............................................................
NIP ........................................................