SURAT BUKTI No.

Bukti :
Lembar ke : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.02.18.03.5.2.1.04.04

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran RSUD Tarakan Prov.Kaltara

:
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

Uang Banyaknya : Seratus Empat Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Belanja Jasa Kantor : Honorarium Tim Pelaksana kegiatan dan sekertariat Tim Pelaksana Kegiatan Akreditasi
Buat Bayar :
Tahun 2021

Tarakan,
Terbilang Rp. : 149,400,000.00

Fitriyani, S.E
Nip. 198009072010012003
disetujui : Lunas dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Kegiatan (PPTK) Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. Franky Sientoro, Sp. A Ns. Muhammad Hariyadi, S.Kep. Fitriyani, S.E
Nip. 196010211987111001 NIP. 197304271994021004 Nip. 198009072010012003
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Jl. Pulau Irian No. 01 Kotak Pos 180, Telp ( 0551 ) 21166, 21720 Fax. ( 0551 ) 21720
TARAKAN 77131

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNA ANGGARAN/

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Nomor : / SPM / RSUD - TRK /XI/2021

Nama Satuan Kerja : UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan

Kode Satuan Kerja : 1.02
Tanggal/No. DPA : 04 Januari 2021 / 1.02.02.1.04
Kegiatan : Peningkatan Mutu Pelayanan Fasilitas Kesehatan
Kode Rekening Belanja : 1.02.1.02.01.02.18.03.5.2.1.04.04

Yang bertanda Tangan dibawah ini Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja UPT Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan menyatakan bertanggung jawab penuh atas pengeluaran
yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran/ Bendahara Pengeluaran Pembantu kepada yang menerima maupun pengeluaran yang dibayarkan langsung kepada Pihak Ketiga,
setelah diverifikasi Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK) dengan rincian sebagai berikut :

Kode Rekening Bukti

No Penerima Uraian Jumlah
(Jenis) Tanggal Nomor
1 2 3 4 5 6 7

Belanja Jasa Kantor : Honorarium Tim Pelaksana kegiatan dan sekertariat Tim Pelaksana
1 1.02.1.02.01.02.18.03.5.2.1.04.04 Karyawan RSUD 149,400,000.00
Kegiatan Akreditasi Tahun 2021

Jumlah 149,400,000.00

Terbilang : Seratus Empat Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tarakan,

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Franky Sientoro, Sp. A

Nip. 196010211987111001
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Jl. Pulau Irian No. 01 Kotak Pos 180, Telp ( 0551 ) 21166, 21720 Fax. ( 0551 ) 21720
TARAKAN 77131

Kepada Yth,
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran UPTD RSUD Tarakan
Provinsi Kalimantan Utara
di -
TARAKAN

SURAT PENGANTAR
No. 900.3.1-19193/RSUD TRK/2021 .

No Jenis Surat Yang Dikirim No. Rekening Rp. Jumlah

Belanja Jasa Kantor : Honorarium Tim Pelaksana kegiatan dan sekertariat

1 1.02.1.02.01.02.18.03.5.2.1.04.04 Rp 149,400,000.00
Tim Pelaksana Kegiatan Akreditasi Tahun 2021

Jumlah SPP-LS RSUD Tarakan Tahun Anggaran 2021 Rp. 149,400,000.00

Ditulis dengan Huruf :

Terbilang : Seratus Empat Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Demikian disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tarakan,
Bendahara Pengeluaran Pembantu

Fitriyani,S.E
Nip. 198009072010012003

Tanda Terima :
1. Nama :
2. Tanggal :
3. Tanda Tangan :