ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

CIDERA KEPALA DENGAN TINDAKAN KRANIOTOMI PADA An. S

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD K.R.M.T
WONGSONEGORO SEMARANG

Praktik Klinik : Keperawatan Perioperatif

Pembimbing Klinik : Ns. Agus Nur H,S.Kep
Pembimbing Akademik : Ns. Widiyaningsih, MAN

Disusun Oleh:
1. Anila Liyana Paulin 1603008
2. Lila Vega Ardiana S 1603046
3. Mariya Kusuma 1603050
4. Merlinda Rahmadiyanti 1603052
5. Milatul Aeni 1603054
6. Pujiwati 1603062
7. Wahyu Zaintika E 1603080
8. Dwi Lestari 1603090

PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG 2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

FRAKTUR KRANIUM DENGAN TINDAKAN KRANIOTOMI PADA An. S

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO
SEMARANG

Hari / Tanggal : Rabu / 20 November 2019

Pukul : 10.30 WIB

Tempat : Instalasi Bedah Sentral

Metode : Wawancara, Observasi

Sumber : Klien, Keluarga dan Rekam Medis pasien

1. Asuhan Keperawatan Pre Operatif

A. Identitas
1) Identitas pasien
Nama : An. S
Tgl. Lahir/Umum : 9 Desember 2010
No. CM 488375
Ruangan : IBS Serah Terima
Diagnosa Medis : Fraktur Cranium
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 24kg
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Tgl. Masuk : 18 November 2019
Tgl. Operasi : 20 November 2019
Dokter Operasi : dr. Andrew Robert Diyo Sp. BS
Dokter Anestesi : dr. Agus Susanto Sp.AN
Jenis Anestesi : General Anestesi

1
 2) Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Umur : 40 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Semarang
Hub. Dengan Klien : Ibu kandung

B. Riwayat
Kesehatan
1) Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan bahwa kepala klien sakit dan keluar darah lewat telinga.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro tanggal 18
November pukul 18.00 dengan membawa klien setelah klien jatuh dari sepeda
pukul 16.00 dan terbentur beton pada bagian kepala, serta terdapat benjolan
dikepala dan mengeluarkan darah lewat telingan. Ny. E mengatakan, klien
menangis mengeluh sakit. TD : 120/70, N : 80x/menit, RR: 20x/menit, S:
37,5oC, SpO2: 100%.
3) Riwayat Peyakit Dahulu
Ny. E mengatakan sebelum klien tidak pernah terbentur kepalanya
sebelumnya, dan tidak menderita penyakit serius, klien juga tidak mempunyai
riwayat alergi makanan maupun obat.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Ny. E mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit menular ataupun
menurun seperti Hepatitis, HIV Aids, TBC, dan DM.

C. Check List Pre Operasi

Rekam Medis Pasien : Ada
Persyaratan Pasien : Ada
Persiapan Darah : Tidak ada
Premedikasi : ada
Puasa : 6 Jam sebelum operasi
Infrom dan consent : Ada
 Persiapan kulit / cukur : Ada
Protese/ gigi palsu / softlens : Tidak ada
Perhiasan digunkan : Tidak Ada
Lab Darah : Ada
Foto Rontgen : Ada
Infus : RL 20 tpm
Catheter Urine : Tidak dipasang
Alergi Obat : Tidak Ada

D. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Status Psikologi : Baik
Data Subjektif : Ny. M mengatakan membawa An. S 9 tahun datang ke
Rs dengan keluhan ada benjolan dikepalanya dan
keluar darah melalui telinga akibat jatuh dari sepeda.
klien mengatakan takut saat akan dilakukan tindakan
operasi
Data Objektif : Terdapat benjolan dikepala ± 2cm dengan lebar ±
10cm. Wajah klien tampak merengek TD : 110/80 S :
37,50C N : 94 Spo2: 100 RR: 20

E. Data Penujang
1) CT Scan
 Kesan :
- EDH pada regio temporal sinistra
- Disertai tanda tanda peningkatan tekanan intracranial saat ini
- Fraktur os temporal kiri

2) Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tanggal 18 November 2019
Nama : An. S
Tgl lahir : 9 Desember 2010
No. Rm : 488375

Hb : 12.0
Ht : 33.70
Leukosit : 6.0
Trombosit : 263
HbsAg : negatif

F. Premedikasi

No. Nama Obat Indikasi

1. Atropin Sulfat 0,25mg Melawan bradikardi

2. Ondan centron 4mg Mencegah mual muntah selama

operasi

3. Midazolam 2mg Mengatasi rasa cemas dan

menimbulkan rasa kantuk, dan
menurunkan kesadaran.

4. Milos 2mg Sedasi

G. Analisa Data
No. Analisa Data Etiologi Problem TTD
1. DS : Ny. M Krisis situasi Ansietas Mariya,
mengatakan klien Zaintik
mengatakan takut saat a
di ruang serah terima
pasien
DO : Pasien tampak
tegang, pasien tampak
keringat dingin, klien
memeluk ibunya dan
tidak mau ditinggalkan
2. DS : klien menangis Agen cidera Nyeri akut Mariya
mengeluh sakit pada fisik Zaintika
ibunya
DO : Terdapat benjolan
dikepala ± 2cm dengan
lebar ± 10cm

H. Intervensi Keperawatan Pre Operatif

NO Diagnosa NOC NIC TTD
1. Ansietas Setelah 1. Pengurangan Mariya,
berhubungan dilakukan kecemasan Zaintik
dengan krisis tindakan a. Dorong a
situasi keperawatan keluarga untuk Dwiles
Yang ditandai selama 1x30mnt medampingi
dengan Ny. diharapkan : pasien
M 1. Tingkat b. Berikan aktifitas
mengatakan rasa takut pengganti untuk
klien takut, anak megurangi
pasien dengan kecemasan
tampak kriteria
tegang, hasil :
pasien
tampak
keringat
 dingin, klien tidak 2. Teknik
memeluk gelisah menenangkan
ibunya dan a. Yakinkan
tidak mau keselamatan dan
ditinggalkan keamanan
pasien
b. Bicara dengan
lembut pada
anak

2. Nyeri akut Setelah 1. Manajemen Mariya,

b.d agen dilakukan nyeri Zaintik
cidera fisik tindakan a. Kolaborasi a
Yang ditandai keperawatan therapy
dengan klien selama 1x30 mnt farmakologi
menangis diharapkan : dengan obat
mengeluh 1. Nyeri premedikasi
sakit pada hilang dan sedasi
ibunya, sebelum
terdapat operasi
benjolan b. Monitor
dikepala ± TTV
2cm dengan
lebar ± 10cm
I. Implementasi Keperawatan Pre Opertif
No Diagnosa Tindakan Keperawatan Respon dan TTD
Hasil
1. Ansietas - Pengurangan S:- Mariya
berhubungan kecemasan O : klien Zaintk
dengan krisis a. mendorong tampak tenang a
situasi ditandai keluarga untuk
dengan klien medampingi pasien
mengatakan b. Berikan aktifitas
takut, terlihat pengganti untuk
gelisah megurangi
menghadapi kecemasan
operasi dan - Teknik menenangkan
pasien tampak a. Yakinkan
tegang. keselamatan dan
keamanan pasien
b. Bicara dengan
lembut pada anak
2. Nyeri akut b.d - Kolaborasi therapy S : - Mariya
agen cidera fisik farmakologi dengan O : Klien Zaintika
obat premedikasi dan tampak tenang
sedasi sebelum operasi dan tidur
a. Atropin Sulfat TD :120/80
0,25mg mmHg, HR :
b. Ondan centron 4mg 120 x/ menit,
c. Midazolam 2mg RR: 20
d. Milos 2mg x/menit, Spo2:
- Monitor TTV 100%
J. Evaluasi
No. Hari / tanggal Dx Catatan perkembangan TTD
/ jam
1. Rabu, 20 Ansietas S :- Mariya,
Nov 2019/ O : klien tampak tenang Zaintika
10.40 WIB A : Masalah ketakutan
teratasi
P : Hentikan intervensi
2. Rabu, 20 Nyeri akut S:- Mariya,
Nov 2019 / O : klien tampak tertidur Zaintika
10.45 WIB pulas setelah di berikan
premedikasi.
TD :120/80 mmHg, HR :
120 x/ menit, RR: 20
x/menit, Spo2: 100%
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
2. Asuhan Keperawatn Intra Operatif
A. Pengkajian
An. S masuk kamar operasi OK.2 tanggal 20 November 2019 pukul 11.15 WIB,
setelah dilakukan premedikasi di ruang serah terima.
1) Data Subjektif : -
2) Data Objektif :
- Pasien tertidur
- Posisi supinasi dilakukan general anestesi pukul 11.15
a. Obat Anastesi
Fentanil citrate 500mg/iv Obat bius/ anastesi penurun
kesadaran
Propofal 500mg/ iv Menenangkan dan menurunkan
tingkat kesadaran.
Rokuronium bromide 10mg/iv Pelemas otot/ relaksasi

- Intubasi dengan ETT No. 5, kedalaman 16cm, oksigenasi

- Monitoring dengan Bedsed monitor
- Tanda-tanda vital,
a. Jam 11.20 = TD :115/70 mmHg, HR : 120 x/menit, RR: 25 x/menit,
Spo2: 90%
- Estimasi lama operasi 4 jam
- Penggunaan blanket warm
- Prosedur cuci tangan steril
- Penggunaan masker, baju operasi steril, duk steril dan linen steril
- Penggunaan instrument set dasar kraniotomi steril (terlampir)
- Penggunaan bipolar dan monopolar steril (terlampir)
- Penggunaan bahan habis pakai steril (terlampir)
B. Analisa Data
No Tgl/jam Analisa data Etiologi Masalah TTD
1 20 Nov DS : - Efek sekunder Resiko cidera Anila
2019, DO : penggunaan (Combustio) Lila
jam Penggunaan bipolar Elektrosurgery Puji
11.00 dan monopolar Unit
WIB
2 20 Nov DS : - Efek sekunder Resiko cidera Anila
2019, DO: penggunaan (tertinggalnya Lila
jam - Penggunaan instrumen dan benda asing) Puji
11.00 instrumen, set bahan habis
WIB dasar kraniotomi pakai saat
steril pembedahan
- Penggunaan
bahan habis pakai
steril
3 20 Nov DS :- Prosedur Resiko Anila
2019, DO: invasive infeksi daerah Lila
jam - Penggunaan (pembedahan) operasi Puji
11.00 linen (IDO)
WIB - Penggunaan
instrument
- Penggunaan
barang
habis pakai

C. Intervensi Keperawatn Intra Operasi

No Diagnosa NOC NIC TTD

1 Resiko cedera Setelah dilakukan 1. Pasang Anila

(combustion) b.d tindakan selama ground pad Lila
efek sekunder Puj
i
 penggunaan ESU 1x4 jam 2. Fiksasi
(bipolar/monopolar) diharapkan dengan
1. Mampu adekuat
menghindari 3. Gunakan
paparan power output
terhadap sesuai dengan
penggunaan kebutuhan.
ESU 4. Awasi selama
2. Klien tebebas pemakaian
dari cidera kulit alat ESU.
(kulit
kemerahan/
terbakar)

2 Resiko cidera Setelah dilakukan 1. Hitung dan Anila

(tertinggalnya benda tindakan selama catat jumlah Lila
asing) b.d efek 1x 4 jam instrumen set Puji
sekunder diharapkan : dasar .
penggunaan 1. Jumlah 2. Hitung dan
instrumen dan bahan instrumen catat jumlah
habis pakai saat lengkap. bahan habis
pembedahan. 2. Jumlah kasa pakai (kasa,
lengkap. benang, jarum)
3. Jumlah benang sebelum dan
dan jarum sesudah
lengkap. operasi.
4. Penambahan 3. Catat
alat diketahui penambahan
kebutuhan
alat.
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Prosedur Anila
daerah operasi tindakan cucitangan Lila
(IDO) keperawatan Puj
i
 1x4jam, steril
diharapkan : pembedahan
1. Terbebas 2. Penggunaan
dari baju, duk, dan
pajanan linen steril
infeksi sesuai
daerah indikator
operasi 3. Desinfeksi
(IDO) area operasi
4. Penggunaan
instrument
steril sesuai
indikator
5. Penggunaan
bahan habis
pakai steril
sesuai
indikator

D. Implementasi Keperawatan Intra Operasi

No Tgl/ jam Diagnosa Tindakan Respon TTD

keperawatan
1 Selasa 20 I Memasang DS : - Anila
november ground pad DO : ground Lila
2019, jam sesuai pad terpasang Puji
11.15 prosedure. dengan kabel
WIB ESU
Jam 11.15 I Memfisaksi DS : - Anila
WIB ground pad DO : ground pad Lila
dengan adekuat. terpasang Puj
i
 sebagai alas
tubuh klien.
Jam 11.15 I Mengawasi DS :- Anila
WIB selama DO : ground Lila
pemakaian ESU pad terfiksasi Puji
dengan adekuat.
2 Selasa 20 II Meghitung dan DS :- Anila
November mencatat jumlah DO : jumlah Lila
2019, jam set instrumen sesuai dengan Puji
11.15 bedah saraf yang ceklist set
WIB digunakan. instrumen.
Jam 11.15 II Mencatat DS :- Anila
WIB penambahan DO : tidak ada Lila
kebutuhan alat. penambahan Puji
alat instrumen
set dasar.
Jam 11.15 II Menghitung dan DS :- Anila
mencatat jumlah DO : adanya Lila
bahan habis penmabahan Puji
pakai sebelum bahan habis
dan sesudah pakai.
operasi.
3 Selasa 20 III Melakukan DS : Anila
November prsedur cuci DO : Lila
2019, jam tangan steril Pelaksanaan puji
11.15 cuci tangan
WIB bedah/steril
Memakai DS : Anila
baju/gaun, duk, DO : sesuai Lila
dan linen steril indicator Puji
eksterna dan
interna
 Melakukan DS : Anila
desinfeksi area DO : Lila
operasi Penggunaan Puji
(povidone iodin,
savlon, alcohol)
Menggunakan DS : Anila
instrument steril DO : Lila
dan bahan habis Sesuai indicator Puji
pakai steril eksterna dan
sesuai indikator interna

E. Evaluasi
No Tgl/ jam Diagnosa Catatan Keperawatan TTD
1 Selasa, 20 I S:- Anila
november O: Lila
2019, jam - mampu meghindari paparan Puji
13.30 wib tehadap penggunaan ESU.
- Klien tebebas dari cidera
kulit (kulit
kemerahan/terbakar)
- TD :120/80 mmHg, HR : 120
x/ menit, RR: 20 x/menit,
Spo2: 100%
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intevensi
2 Selasa , 20 II S:- Anila
Nov 2019, O: Lila
jam 13. - Tidak ada penambahan bahan Puji
30 WIB habis pakai (sesuai ceklis)
- Tidak ada penamabahan alat
instrumen (sesuai ceklis)
A : masalah Teratasi
P : hentikan intervensi
3 Selasa , 20 III S :-
Nov 2019, O : terbebas dari pajanan infeksi
jam 13. daerah operasi
30 WIB A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
3. Asuhan Keperawatan Post Operatif
A. Pengkajian
An. S selesai operasi tanggal 20 November 2019 jam 12.00 WIB
Data Subjektif :-
Data Objektif :
- Klien tampak menangis sambil memberontak mencari ibunya.
- Post General anestesi.
- TTV : Jam 13.00 = TD: 143/77 mmHg, HR: 139 x/menit, RR: 45 x/menit,
Spo2 : 90%
- Steward score ( standar score untuk general anestesi anak ) skor keluar dari
Recovery Room ≥ 5.

No Tanda Kriteria score Hasil

score

1 Kesadaran 1. Bangun 2 2
2. Respon terhadap rangsang
1 1
3. Tak ada respon
0

2 Respirasi 1. Batuk / menangis 2 2

2. Pertahankan jalan nafas
1 1
3. Perlu bantuan nafas
0
3 Motorik 1. Gerak bertujuan 2 1
2. Gerak tanpa tujuan
1
3. Tidak bergerak
0

Dengan jumlah score : 7

B. Analisa Data

No Tanggal/jam Analisa data Etiologi Problem TTD

1 Selasa, 20 Ds: berada atau hipotermi Mila

november - pasien terpapar Dwi lestari
2019 jam mengatakan dilingkungan Merlin
13. 40 kedinginan dingin
DO :
- Pasien terlihat
menggigil, kulit
dingin dan pucat

2 Selasa,20 Ds:- Kelemahan Resiko Mila

november pergerakan jatuh Dwi lestari
Do:
2019 jam efek general Merlin
13. 40 - Kesadaran anestesi
composmentis
- Post general
anestesi

C. Intervensi keperawatan post operasi

No Tgl/Jam Diagnosa Noc Nic Ttd
1 Selasa, 20 I Setelah dilakukan Mila
a. Monitor
november Keperawatan Dwi lestari
tanda-tanda
2019 jam selama 10 menit, Merlin
vital.
13. 45 hipotermi klien
dapat teratasi b. Beri selimut
dengan batasan hangat pada
karakteristik : pasien
a. Kulit pasien (warmer)
hangat
b. Pasien tidak
merasa
kedinginan
c. Suhu tubuh
normal
 2 Selasa, 20 II Setelah dilakukan 1. Kunci roda Mila
november tindakan 1 x 15 brangkar Dwi L
2019 jam menit diharapkan 2. Pasang batas Merlin
13. 45 - Kejadian jatuh pengaman (slide
tidak ada rail ) samping
- Klien dalam kanan dan kiri.
posisi aman 3. Pasang restrain
dan
Nyaman

D. Implementasi

No Tgl/hari Diagnosa Implementasi Respon Ttd

1 Selasa, 20 I
1. Memberikan Ds : pasien mengatakan
november
selimut sudah tidak kedinginan Mila
2019 jam
hangat pada lagi. Dwi L
13. 50
pasien
DO : tubuh klien terasa Merlin
hangat

Selasa, 20
I DS :-
november
2. Memonitor
2019 jam Do :
tanda tanda
13.50
vital - Tubuh pasien
tampapk tidak
menggigil lagi.
- pasien tertidur
pulas.
TTV : Tekanan darah :
110/85
Suhu : 36,5
SPO2 : 99
RR : 20
Nadi : 98

Selasa, 20
november I DS :-
Memonitor tanda
2019 jam
tanda vital DO :
14.05
TTV :
 TD : 122/ 79 mmHg
Suhu : 36,7
SpO2 : 99 %
RR : 21 x/ menit
Nadi : 90 x / menit

I
Selasa, 20 DS :-
november Memonitor tanda
DO :
2019 jam tanda vital
14 .15 TTV :
TD : 117 / 82 mmHg
Suhu : 36, 9
SpO2 : 99 %
RR : 20 x / menit
Nadi : 96 x / menit
2 Selasa, 20 II Mila
1. Mengkunci Ds :-
november Dwi L
roda brangkar Do : Roda brakar
2019 merlinda
terkunci.
13. 40 jam

Selasa, 20
2. Memasang Ds:-
november
batas pengaman
2019 Do:
samping kanan
13. 40 jam - Batas pengaman
dan kiri
samping kanan
dan kiri terpasang
dan terkunci

d. Evaluasi

No Tgl/ jam Diagnosa Catatan keperawatan TTD

Selasa, 20 S : pasien mengatakan nyaman
1 I Mila
november 2019 saat diberi selimt dan tubuh
Merlin
jam 14. 20 wib tidak kedinginan lagi
Dwi lestari
O : tubuh klien tampak
hangat dan tidak mengigil.

Suhu : 36,5 C
 A : Masalah hipotermi teratasi

P : Hentikan intervensi
Selasa , 20 S:-
2 II Mila
Nov 2019,
O : bed pasien tampak terpasang
Merlin
jam 14. 20 WIB
pengaman dan bed terkunci.
Dwi lestari
A : masalah
resiko jatuh
Teratasi

P : hentikan intervensi
Lampiran 1. Set instrument dasar Kraniotomi
No Instrumen Jumlah
Pre Intra Post
1 Sponge holding forcep 1 1 1
2 Bengkok 2 2 2
3 Kom 2 2 2
4 Doek klem 5 5 5
5 Gunting jaringan 2 2 2
6 Gunting benang 2 2 2
7 Needle holder 2 2 2
8 Handle scapel no. 3 1 1 1
9 Handle scapel no. 4 1 1 1
10 Pinset anatomis 13 cm 2 2 2
11 Pinset chirurgis 14 cm 2 2 2
12 Pinset anatomis 20 cm 1 1 1
13 Pean lurus 4 4 4
14 Pean bengkok pendek 4 4 4
15 Pean bengkok panjang 4 4 4
16 Kocher 16 cm 4 4 4
17 Hak bolak balik 2 2 2
18 Langen back kecil 2 2 2
19 Canul suction 1 1 1
20 Alis clam 1 1 1
21 Babcock 1 1 1
22 Sendok kuret 1 1 1
23 Bak instrumen 1 1 1
24 Yoderm 1 1 1
25 Tempat jarum 1 1 1
26. Boor 1 1 1
27 Bipolar 1 1 1
28 Monopolar 1 1 1
29 Selang suction
Lampiran 2. Bahan habis pakai

No Bahan Pre Intra Post

1 Savlon 50cc 50cc 0cc
2 Hipafik / plester 10cm/5cm 10cm/5cm 0cm
3 Nacl 0,9 3plabot 3plabot
4 Apron 4 4 1
5 T-silk 2-0, 26 cm 1 1 4
6 Prolene FS, 26 cm 1 1 1
7 E thicon SH 2-0, 26 cm 1 1 1
8 Underpad 1 1 1
9 Bisturi no 15 1 1 1
10 Groun pad 1 1 1
11 Mini pate 2 2 0
12 Screw 8 8 0
13 Drain 1 1 0
14 Spuit 5cc 2 2 2
15 Spuit 10cc 1 1 1
16 Surgispon 1 1 0
17 Kloramfenicol 1 1 0
Lampiran 3. Dokumentasi intraoperasi