Kasus I (IGD)

Seorang perempuan umur 35 tahun dibawa ke IGD karena traffic injury. Auskultasi suara napas
terdengar gurgling, RR 33 x/menit, irregular, dangkal, terlihat ada retraksi dinding dada, bunyi
paru vesikuler, bibir terlihat sianosis, tekanan darah 90/60 mmHg, suara jantung S1 dan S2,
dengan nadi 130 x/menit, irregular, lemah, gambaran EKG pada bedside monitor sinus
takhikardi, SpO2 90%, akral teraba dingin. Pasien saat diberi penekanan pada ujung kuku
mengeluarkan suara yang tidak jelas, terlihat ada respon mata, dan terlihat tangan ditarik saat
diberikan rangsang nyeri. Pupil mata saat diberi rangsang cahaya mengecil dengan diameter 2
mm isokor. Terlihat jejas pada kepala bagian frontal dan oksipital, luka robek pada femur dekstra
berukuran 20 cm x 5 cm x 2 cm dengan perdarahan massif. Terlihat jejas pada abdomen. Suhu
tubuh 360C.

Pertanyaan:
1. Lengkapi pengkajian primer dan sekunder pada kasus tersebut!
2. Susunlah diagnosis keperawatan, luaran keperawatan serta intervensi keperawatan pada
kasus tersebut dengan menggunakan 3S (SDKI, SLKI, dan SIKI)!

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN

Nama klien :

Usia :

Jenis kelamin :

Tanggal masuk :

No Register :

Diagnosa medik :

B. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS

P :Profokatif,paliatif,pencetus
Q :Kualitatif/kuantitatif

R :Regional/radiasi/area tubuh yang sakit

S :Skala keparahan

T :Timing/waktu

C. PENGKAJIAN PRIMER
a. AIRWAY (Sumbatan oleh benda asing, darah, sputum/lendir)
Perhatian : cedera kepala
b. BREATHING (Sesak, dengan : aktifitas, tanpa aktifitas, nafas cuping hidung,
menggunakan otot tambahan, Frekuensi, Irama, Kedalaman, Batuk, Bunyi nafas
tambahan)
c. CIRCULATION (Sirkulasi primer, Nadi, Tekanan darah, Ekstremitas, Warna
kulit, Pengisian kapiler, Edema)
d. DISABILITY (Pemeriksaan neurologi singkat : Alern/perhatian, Voice
respons/respon terhadap suara, Pain respons/respon terhadap nyeri,
Unresponsive/tidak berespon, Reaksi pupil)
e. EKSPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT (Pemeriksaan seluruh bagian tubuh
disertai tindakan untuk mencegah hipotermi,perdarahan, pemeriksaan penunjang
yang telah dilakukan, event/penyebab kejadian.....

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat kesehatan sekarang.......
b. Riwayat kesehatan dahulu...
c. Riwayat kesehatan keluarga....
d. Anamnesa singkat (AMPLE : Allergies, Medikasi, Nyeri, Terakhir kali makan,
Event of injury/penyebab injury)
e. Pemeriksaan head to toe

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan radiologi :
b. Pemeriksaan lab darah :
c. Pemeriksaan penunjang lainnya :

F. TERAPI MEDIS
ANALISA DATA
NO TGL/JAM SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

NO TGL/JAM DIAGNOSA PRIORITAS

RENCANA KEPERAWATAN
NO TGL/JAM TUJUAN & INTERVENSI
DP KRITERIA HASIL