FORMAT TIMBANG TERI MA

TIMBANGTERIMA UNTUK KESELAMATAN PEMBEDAHAN

Diisi oleh erawat
NAMA LENGKAP PASIEN: NORM:
TGL. LAIIIR:
TGL. OPERASI:
Dia nosaO erasi/Lokasi:
Jam...Dari Unit Lain. ke OK Jam....Dan RR/ICU/ROI ke Unit Re Iler
Q Cardiac Cath O Minimum Invasive SurgeryO Medical Post or:
Imaging Endoscopy OKO Darurat Terencana
O UmumO AskesO Jamsoslek O Jamkesmas
DAFTÅR CEK PRE-OPERASI PEMERIKSAAN POST-OPERASI
Item Pen ecekan Tidak Item Penteriksaan Ya Tidak
Bon Permintaan Jasa Tanggal
Jam
PTk (Informed Concent) Bedoh Tanda-tanda Vital
mmHg Nadi
x/menit
Suhu • c
x/menit
Skala n eri .
PTk Informed Concent Anestesi Kesadaran

Asesmen Pra Anastesi Jalan naCas

Pemeriksaan Penunjang Kulit

X-Ray/CT-Scan/MRl/USG/ Warna :
Tur or :
Ale i Luka O erasi

Persiapan Darah Tran (usi

Jumlah: cc/kolC Ya Jumlah
ml
Tidak
PTk (Informed Consent) Transfusi Drain
Lokasi
Jumlah cairan
Warna
Marking Infus
Lokasi
Jumlah cui ran
Jumlah tetesan :
x/menit
Sisa cairan
cc
Konsultasi Medikasi
O Anestesi Tidak
O Jantun Ya RM 06 K
Premedikasi: Jam: WIB ADR
Natna Obat:
Tidak
Tanda-tanda Vital Kaleler urin
N: s: Jumlah urin

Scanned with CamScanner

 Warna

Puasa Produk operasi

Implant :
Spesimen
Jaringan tubuh :
Co al
Protese: Foto
Gigi
Mata Palsu Tidak
Bantu Dengar Lab
Ada
Tidak
Spesimen

Tidak
Perhiasan dile as Cat kuku diha us Alat bantu

IV Line (infus) Dipindahkan

Dipindahkan ke ICU
Dipulangkan
Di indah keunit Iain
Didampingi oleh O Transpotcr OPerawat QDoktcr Didampingi oleht
Transporter
Perawat
Dokter
Catatan/Keterangan Lain: Catatan/ Keterangan
Lain

Tati2AnI: Jam: WIB Tang al Jam : WIB

Diserahkan oleh perawat Diterima oleb perawat Diserahkan oleh perawat Diserallkan oleh perawat
Runng: Ruang Teritna Recovery Roon) (RR) Ruang Pegawal

FORMAT PENGKÅJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAN

Nama mahasiswa:
NIM•.

Tgl & jam pengkajiat%

1. PENGKA.JIAN
l. IDENTITAS PASIEN
a. Nama pasien:
b. Tgl lallir/ Umur:
c. Agama:
d. Pendidikan:
e. Alamat:
f. Diagnosa Medis:

Scanned with CamScanner

Tan al MRS: Tan al O erasi:

Kamar Operasi Jam Masuk OK Anastesi Mulai

Prosedur Mulai Prosedur selesai Jam Keluar OK Anastesi Selesai

PRE OPERASI

I Keluhan utama:
2, Kesadaran: sadar ngantuk tidur tidak respon disorientasi 3, Diagnosa pre
operasi: Rencana tindakan: 4. Riwayat penyakit: H ipertensi Dialx•tes
Hepatitis II IV Lain-lain
5, Pengobatan saat ini:
6, Alat bantu yang digunakan:
Status tnental: sadar penuh, bingung, agitasi, mengantuk, koma
8, RTwayat opemsi/anestesi: ada tidak ada jenisi operasi: Kapan: Di:
9. Riwayat alel!i: tidak ada tidak diketahui Oda, jelaskan
10. Jenis operasi: Gol op:
11. Tanda-tanda vital: suhu: Nadi: Skor nyeri:
12. TB/BB:
13. Golo ngan darah:
14. Hasil data penunjang: Lab: Ada Tidak , EKG: Ada Tidak Rontgen: Ada
Cl
Tidaks USG: Ada
15. Rsil laboratorium: GE)? CT/APTT UrineLam-Iain
16. Batuk/flu/demam:
Cl
17. Bila pasien perempuan, apakah sedang haid/nEnsttuasi; Ya Tidak
18. Lain-lmn: Ada. Tidak
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/ SPIRITUAL
Status emosional: tenang bingung
Tingkat kecemasan:
Skala cemas:

INTRA OPERASI

POST OPERASI
l . Pasien pindah ke .
Pindah ke ICU/PlCU/NICU,jam
Pindah ke RR, jam

Scanned with CamScanner

2. Keluhan saat diRR: C! mual,Q muntah, pusing, nyeli Iuka operasi ( CJ kaki terasa baa],
C] menggigil,ü lainnya

3. Keadaan umum: baik, sedang, sakit berat

4. *ITV : Suhu C, Nadi• x/menit, RR: .x/menit, TD: mmHg, Sat 02'
5. Kesadaran :ÜCM, Apatis,D Somnolen, Sopor, Coma
6. Skor Aldrette
TD Pra-Anestesi Nilai 0" 30 45 60 90 120 Kelua
r
Sirkulasi I TTD +/- 20 mmHg dari 2
normal
1
2. TTD +/- 20 -50mmllg
dari normal o
3. TTD+/- >50mmHg

Kesadaran I . Sadar penuh 2

2. Respon terhadap 1
panggilan
3, Tidak ada res on
Oksigen Sp02 >92% (dengan 2
udara bebas)
2. sp02 (dengan 1
suplemen 02)
3. Sp02 <90% (dengan
suplemen 02)
Pernafaslll I . B isa menarik nafcms
dalam don batuk bebas 1
Dispnea atau limitasi o
3 bernafas
, A nea / tidak bemafas
Aktifitas l Menggerakkan 2
4 ekstremitas
. Menggerakkan 1
2 ekstremitas
2 Tichk mampu
. menggerakkan
ekstremitas
3
.
7. Skor Bromage
Skor o 5 15 30 45 60 90 120 keluar
0. Tidak ada (secara reflek lutut dan kaki dapat
bergerak
l . Parsial (hanya sampai lutut yang dapat
bergerak)

Scanned with CamScanner

2. Hampir lengkap (hanya tela1X1 kaki dapat
bergerak)
3. Lengkap (lutut dan kaki tidak dapat
bergerak)

PreO erasi Intra O erasi Post O erasi

Reslko cedera bid RIsiko Perdarahan o Monitor
Transport & Transfer o tanda-tanda perdarahan o
Periksa identitas pasien Catat jumlah perdarahan
o Periksa gelang yang keluar o Catat nilai Hb
pasien/gelang operasi/gelang dan Hematokrit o
alergi o Periksa kelengkapan Pertahankan agar pasien
persetujuan pembedahan o tetap tirah baring jika terjadi
Periksa kelengkapan perdarahan aktif o Lindungi
persetujuan anestesi o Jen is pasien dari trauma yang
dan lokasi pembedahan dapat menyebabkan
dipastikan bersama pasien o perdarahan o Kolabomsi
Masalah bahasa/komunikasi pemb:rian tranfusi darah
o Verifikasi puasa o
Verifikasi prothese luar Nyeri Akut / Kronlk
dilepaskan (gigi palsu, lensa O P . Q: Tusuk-tusuk3 Iainnya
kontak) o Penjepit R: s:
rambut/cat kuku/perhiasan o Lakukan pengkajian
dilepaskan o Pengosongan nyeri o Lakukan
kandung kemih o pengkajian pengungkapan
Memastikan persediaan non verbal terhadap nyeri
darah o Alat bantu o Berikan manajemen
(kacamata, alat bantu nyeri no farmakologi
dengar) disimpan o Obat
Risiko Infeksi o
yang disertakan: Tanda-tanda infeksi
Tidak
o Obat terakhir lya
yang
diberikan Klasifikasi luka o
Bersih o Bersih
terkontaminasi o
Ansietas tindakan Terkontaminast
pembedahan
Status Psikologis o Kotor o Cuci tangan
sebelum prosedur o
o Diam o Gelisah o
Penggunaan handscone
Banyak bicara o Menangls o
ketika menyentuh luka
Berikan penjelasan sesual
umur o Komumkasikan Risiko Hipotcrmi o
perhatian pasien pada tim Gunakan selimut hangat o
operasi o Beritahu urutan Cairan infus hangat o
Irigasi hangal
dan kegiatan perioperatif
o Evaluasi respon RIsiko aspirasi o Monitor
atas penjelasan tingkat kesadaran reflek
batuk kemampuan menelan
o Monitor status pernafasan

Scanned with CamScanner

o Kolaborasi dengan o Posisikan pasien supinasi
dokter untuk obat sedatif o o Identifikasi kebutuhan
Mengungkapkan/ indikasi
penurunan kecemasan,
kemampuan koping,
prosedur operasi

SEBELUM INDUKSI ANASTESI SEBELUM MENUTUP LUK

SIGN IN SIGN O
Apakah pasien suclah
• Perawat Inelnastikun secara
dikonfirmasikan tentang.•
verbal:
identitas, i'!forlned consent,
Nanma prosedut
prosedur?
Apakah instrument, alat habis
o Sudah o
pakai, jumlall jarum telal)
Belum
terhitung
2. Apakah lapang operasi sudah Tidak
diberi tanda? o Sudah o Tidak
perlu o Belum • Jumlah kasa yang dipakai
3. Apakah 111011itoring pasien
(EKG, Oxymetri, NBP Line
arteri. C V P, Suhu, Kateter
• Labeling dari specimen (baca
Urine) sudah temasang dan label specimen dengan keras
berfungsi dengan baik? termasuk nama pasien)
o Sudah o Belum • Adakah masalah terhadap
4. Apakah pule oksimetri yang peralatan yang dipakai
terp,tsang pada pasien berfungsi Tidak
dengan baik? Pre Tamb Ko Si
O ahan tor a
o Tidak Kassa/ 10 10
5. Apakah pasien memiliki riwayat de er
alergi/inreksi/peltlamhan tidak Instru 15 15 15
nonnal/pe•nnasalahan dalam ment
pejnbiusanfDiabetes/Hepatitis/TB .larum
/Asma/Anemia
Bigka
o Tidak sa
Pelabelan specinnen (baca tabel
6. Pengobalan o Ya o Profilaksis o specimen secura lantang. termasuk
Beta bloker o Terapi anti
nama pasien)
koagulan
Ada
l).
7. Apakah pasien kesulitan menjaga 2)
kesulitan menjaga jalan napas? o Tidak diperlukan
Ya
Tidak Untuk allli bedah. anestesi. dan
8. Anakah pasien pernah perawat:
Apakah hal yang penting untuk pul
sadar dan perawatan pasien tetah

Scanned with CamScanner

 diperhatikan?

SURGICAL SAFETY CHECKLIST

Scanned with CamScanner

 mendapatkan transfusi darah Tanggal dan jam verifikasi
o Ya, tahun berapa o Tidak
9. Apakah pasien memakai:
kacatnata, alat bantu dengar, gigi
palsu o Ya

0 Tidak
10.Riwayat operasi
Pernali operasi, tahun: jenis
operasi: jenis anastesi.'
I l .AIX1ka11 ada resiko hilangnya

anak-anak)
Y a, sudah tersedia 2 akses Intra
Vena, Central Sedia darah o Ya
o Tidak
Cairan pengganti

0 Tidak
12. Pengaturan posisi pasien

o Tidak
Scanned with CamScanner
 EVALUASI KEPERAWATAN

PreO erosl Intra O erasl Post O erusi

Resiko cedern b/d Rislko pcrdnrnlınn o
Transport & Transfer o Ilcmaturia o Kellilangaıı
Jaluh Saat Dipindalıkan o darah yang terlihat o
Fraktur o Tidak o Ya o Pcrdarahan pasca
Dipindalıkan dengan o pcmbcdahan o Penurunan
Brankard o Kursi Roda o tekana n daralı Sistol
Lainnya Diastol o
Peningkatan denyut
Ansietas b/d tindakan nadi apical o Kulit dan
pembedahan o membrane mukosa
Informasiuntuk mcngurangi pucat
kecemasan o Skala cemas ( )
o Teknik relaksasi non 2. Myeri Akut o
farmakologis unluk Mengenali kapan nyeri
kecemasan o Tidak o Ya o o Menggambarkan
Mengidcnli likasİ pola faktor penyebab o
koping crcktif Menggunakan lindakan
penggunaan teknik non
o Keklıawaliran berlcbihan farmakologİ
o Peningkatan TD o
Pcningkatan RR o Scring
Tidak TTV:
Bilang Air Kccil
Şuhu..
Berkeringat
o Nycri yang
dilaporkan.. Menit o
Nycri Akut/kroıılk o
Nycri yang
Mcngcnalİ kapan nycrİ o
dilaporkan.... Menit
Menggaınbarkaıı faktor
O Skala nycrİ (1-10)
pcnycbab o Menggunakan
tindakan pcnggunaan teknik
non farmakologis 3. Rısıko ınfcksi o
Kemcrahan
0 Tidak Ya o Nycri yang
dilaporkan menit
Iya o
Ketidakstabilan suhu o
Gnnggunn Persepsl Sensorl
Tanda-tanda infcksi

Tidak

4. Rislko Illpotermla o
Men i il saat dingin

Scanned with CamScanner

b/d Pemberlan Sednsl o o Peningkatan Suhu kulit
Mampu Inelakukan o Penurunan suhu kulit o
perawatan diri o Memelihara Perubahan warna kuit
fungsi indera yang ada saat Tidak
ini o Menyediakan
lingkungan yang aman o
Tidak tetjadi penłbahan
5. Rislko nsplrnsl o Reflek
scnsołi yang semakin buruk
menelan menurun o
Distrcss Spiritual o Menangis Peningkatan aktivitas
o Kurang pasrah o Strategi muntah o Tidak sadar
koping tidak efektif o dalam waktu yang lama
Merasa tidak berharga o Tidak lya o Bernafas
Mengikuti kegiatan spiritual dengan mudah
saat diliimbau o Tidak Tidak lya o
Frekuensi pernafasan
normal

6. Ketidakefektifan pola
nafas o Pertahankan jalan
nafas dengan
memiringkan kepala
hiperextensi o
Pertahankan alat bantu
pernafasan o Lakukan
penghisapan lenderjika
diperlukan o Observasi
frekuensi dan kedalałnan
nafas, pernafasan cuping
hidungș sianosis, bunyi
nafas wheezing, ronkhi o
Kolaborasi : pemberian
oksigcn

7. Gnngguan pcrsepsi
sensori o Evaluasi
sensori/pergerakan
ectremitas o Jelaskan dan
orłentasikan kembali
setelah psien di ruang
pemulihan o Atur intonasi
suara saat

Scanned with CamScanner

 berbicara dengan pasien o
Gunakan bantalan pada tepi
tennpat tidur pasien o
Periksa aliran selang infuse,
selang kateter bila ada dan
cek kepatenannya. o
Evaluasi sensori/pergerakan
extremitas o Pertahankan
lingkungan yang tenang dan
nyaman o Observasi adanya
halusinasi, dilusi, depresi
atau keadaan yang
berlebihan.

Scanned with CamScanner