KOMITE MEDIK

Nomor :
Perihal : Surat Tugas Kredensialing Staf Medis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth
Ketua Subkomite Kredensial
Di tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat permintaan dari Kepala RS ………..kepada Komite Medik dan
Sub Komite Kredensial untuk melakukan Kredensial kepada staf medis RS ……. yang
disebutkan di bawah ini:
Nama :
Keahlian Profesi :
Mohon untuk dapat dilakukan Kredensial kepada staf medis yang disebutkan di atas.
Atas perhatian dan kerjasamanya. Terima kasih

Bogor,
Ketua Komite Medik RS …………….

Nomor : 071/RSFMC/INT/KOMDIK/I/2022
Perihal : Undangan Re-Kredensial Staf Medis
 KOMITE MEDIK

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth
Subkomite Kredensial Komite Medik
Ketua KSM Mata
Di tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan surat permintaan dari Kepala RS FMC kepada Komite Medik dan
Sub Komite Kredensial untuk melakukan Re-Kredensial kepada staf medis yang disebutkan di
bawah ini:
Nama : dr. Margrette, Sp.M
Keahlian Profesi : Dokter Spesialis Mata
Maka kami mengundang dokter untuk dapat hadir dalam acara Re-Kredensial staf medis yang
disebut di atas, yang akan dilaksanakan pada:
Hari / Tanggal : Jumat, 7 Januari 2022
Waktu : Pk. 14.00 – Selesai
Tempat : Ruang Komite Medik Lt.1
Atas perhatian dan kerjasamnya, kami ucapkan terima kasih.

Bogor, 6 Januari 2022

Ketua Subkomite Kredensial

dr. Daud Kristianto, Sp.OG

Nomor : 072/RSFMC/KOMDIK/I/2022
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas
 KOMITE MEDIK

Kepada Yth :
Kepala RS FMC
Di tempat

Dengan hormat,
Menindaklanjuti proses Re-Kredensial oleh Subkomite Kredensial Komite Medik dan
KSM terkait, maka dengan ini Komite Medik merekomendasikan staf medis yang tercantum di
bawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis
(RKK) yaitu::
Nama Pemohon : dr. Margrette, Sp.M
Kualifikasi : Dokter Spesialis Mata
Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bogor, 7 Januari 2022

Ketua Sub Komite Kredensial Pemohon

dr. Daud Kristianto, Sp.OG dr. Margrette, Sp.M

Mengetahui,
Ketua Komite Medik RS FMC Ketua KSM Mata

dr. Michael Indra Lesmana, Sp.M dr. Michael Indra Lesmana, Sp.M

Lampiran
Rekomendasi Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Nomor : 072/RSFMC/KOMDIK/I/2022
Tanggal : 7 Januari 2022

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

 KOMITE MEDIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di RS FMC diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan
etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : dr. Margrette, Sp.M
Kualifikasi : Dokter Spesialis Mata
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan
penyakit sebagai dokter umum.dengan rincian kewenangan sebagai berikut:

KEMAMPUAN KLINIS / TIDAK

DISETUJUI
NO KETERAMPILAN KLINIS / DISETUJUI Keterangan
PROSEDUR/TINDAKAN
M DS TA TK

1 Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses

2 Extirpasi Pterygium

3 Extirparsi Pterygium dengan graf

conjungtiva

4 Extirparsi Granuloma

5 Extirpasi cysta conjungtiva

6 Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva,

cornea dan palpebra

7 Extirpasi Lithiasis

8 Ektirpasi corpus alienum di permukaan

boal mata dan adnexa

9 Flap conjungtiva
 KOMITE MEDIK

10 Paracentesa pus/hypema

11 Irigasi DNL

12 Jahit conjungtiva, kornea, sclera

13 Reposisi palbebra/ jahit palpebra

14 Angkat jahitan kornea

15 Rekanalisasi DNL

16 Injeksi sub conjungtiva

17 Injeksi retro/peri bulbar

18 ICCE

19 ECCE

20 ECCE + IOL

21 ECCE + TRABEKULEKTOMI + IOL

22 SICS

23 SICS + IOL

24 SICS + TRABEKULEKTOMI + IOL

25 Discisi Aspirasi

26 Reposisi Iris Prolaps pasca operasi

katarak/Trauma tembus

27 Implant sekunder IOL pada sulkus atau

bilik mata depan
 KOMITE MEDIK

28 Implant sekunder IOL dengan fiksasi

skeral

29 Implant sekunder IOL dengan fiksasi iris

30 Iridectomi Optik

31 Iridectomi (trauma)

32 Iridectomi perifer

33 Trabekulectomy

34 Ciklo cryo

35 Pnemomatic retinopexy

36 Cryopexy / pan cryopexy

37 Pneumatic displacement

38 Injeksi Intravitreal

39 Vitreus Tap

40 Puntie Cairan Subretina

41 Circlage buckle

42 Pars Plana Lensectomy

43 Pars plana vitrectomy

44 Vitrectomi anterior

45 Endo laser fotocoagulasi

 KOMITE MEDIK

46 Explant Circling / buckle

47 Evakuasi silikon OIL

48 Reses/ resek otot rektus

49 Faden operation

50 Hammel scheim operation

51 Transposisi otot

52 Eviscerasi

53 Enukleasi

54 Exenterasi

55 Eviscerasi dengan dermis fat graft

56 Operasi Ptosis

57 Repair fornix dengan graft mucosa bibir

58 Koreksi Ectropion

59 Koreksi Enteropion (ALR)

60 Koreksi Enteropion (SBL)

61 Blefaroplasty

62 Probing DNL

63 Dacryo cystectomy

64 Dacryo cystorinostomy
 KOMITE MEDIK

65 Keratopalsty

66 Laser fotocoagulasi retina

KEWENANGAN KLINIS
TAMBAHAN

67 Fakoemulsifikasi

68 Fako emulsifikasi + IOL

69 Fakoemulsifikasi + Trabekulektomi +
IOL

M : Mandiri TA : Tidak Aplicable

DS : Dibawah Supervisi TK : Tidak Kompeten

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Bogor, 7 Januari 2022

Ketua Sub Komite Kredensial Pemohon

dr. Daud Kristianto, Sp.OG dr. Margrette, Sp.M

Mengetahui,
 KOMITE MEDIK

Ketua Komite Medik RS FMC Ketua KSM Mata

dr. Michael Indra Lesmana, Sp.M dr. Michael Indra Lesmana, Sp.M