Nomor : 01.

/SKP/XII/ 2015
Perihal : Permohonanan Surat Penugasan Klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur RS Mata SMEC Medan
Di tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai Staf Medis Rumah Sakit Mata SMEC Medan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan . Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Medan, 17 Desember 2015

Pemohon,

( dr. Balgish Desi, SpM )

RINCIAN KEWENGAN KLINIS DOKTER MATA
DOKTER YANG MENGAJUKAN : dr. Balgish Desi, SpM
LULUSAN :
TAHUN LULUS :
KEWENANGAN KLINIS
Tidak
Dimohon Disetujui
Disetujui
I. Mendiagnosa, merawat, melakukan konsultasi dan
pengobatan spesialistik masalah kesehatan mata
II. Melakukan tindakan/operasi
Jenis Tindakan/ Operasi
1. Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses
2. Extirpasi Pterygium
3. Extirparsi Pterygium dengan graf conjungtiva
4. Extirparsi Granuloma
5. Extirpasi cysta conjungtiva
6. Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva, cornea dan
palpebra
7. Extirpasi Lithiasis
8. Ektirpasi corpus alienum di permukaan boal mata dan
adnexa
9. Flap conjungtiva
10. Paracentesa pus/hypema
11. Irigasi DNL
12. Jahit conjungtiva, kornea, sclera
13. Reposisi palbebra/ jahit palpebra
14. Angkat jahitan kornea
15. Rekanalisasi DNL
16. Injeksi sub conjungtiva
17. Injeksi retro/peri bulbar
18. ICCE
19. ECCE
20. ECCE + IOL
21.ECCE + TRABEKULEKTOMI + IOL
22. SICS
23. SICS + IOL
24. SICS + TRABEKULEKTOMI + IOL
25. Discisi Aspirasi
26. Reposisi Iris Prolaps pasca operasi katarak/ Trauma tembus
27. Implant sekunder IOL pada sulkus atau bilik mata depan
28. Implant sekunder IOL dengan fiksasi skeral
29. Implant sekunder IOL dengan fiksasi iris
30. Fako emulsifikasi
31. Fako emulsifikasi + IOL
32. Fakoemulsifikasi + Trabekulektomi + IOL
33. Iridectomi Optik
34. Iridectomi (trauma)
 35. Iridectomi perifer
36. Trabekulectomy
37. Ciklo cryo
38. Pnemomatic retinopexy
39. Cryopexy / pan cryopexy
40. Pneumatic displacement
41. Injeksi Intravitreal
42. Vitreus Tap
43. Puntie Cairan Subretina
44. Circlage buckle
45. Pars Plana Lensectomy
46. Pars plana vitrectomy
47. Vitrectomi anterior
48. Endo laser fotocoagulasi
49. Explant Circling / buckle
50. Evakuasi silikon OIL
51. Reses/ resek otot rektus
52. Faden operation
53. Hammel scheim operation
54.Transposisi otot
55. Eviscerasi
56. Enukleasi
57. Exenterasi
58. Eviscerasi dengan dermis fat graft
59. Operasi Ptosis
60. Repair fornix dengan graft mucosa bibir
61. Koreksi Ectropion
62. Koreksi Enteropion (ALR)
63. Koreksi Enteropion (SBL)
64. Symblefarektomi
65. Blefaroplasty
66. Probing DNL
67. Dacryo cystectomy
68. Dacryo cystorinostomy
69. Keratopalsty
70. Laser fotocoagulasi retina
71. Laser YAG
72. Laser Trabeculo plasty
73. Laser iridotomy
74. PDT
75. LASIK
76. PRK
77. FFA
78. USG

Nomor : .01/Sub-KMK/-RSMSM/XII/2015
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth,

Ketua Komite Medik RS Mata SMEC Medan

Di tempat

Dengan hormat,

Mengenai permohonan dr. Balgish Desi, SpM , sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf
medis RS Mata SMEC , setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan
berkas berkas permohonan yang bersangkutan , maka dengan ini kami merekomendasikan
untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis sebagai
dokter dengan alasan :

- ..................................................................

- .................................................................

Untuk itu dapat diproses surat klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur yang berlaku.

Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Medan, 18 Desember 2015

dr. Imsyah Satari, SpM

Ketua Sub-Komite Kredensial

Anggota :
1. dr. Rizafatmi, SpM
2. .................................
Keterangan :
*Coret yang tidak perlu

Nomor : 01/KM/-RSMSM/XII/2015

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan

 Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Lampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth,

Direktur RS Mata SMEC Medan

Di tempat

Dengan hormat,

Setelah Sub-Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami

merekomendasikan nama dr. Balgish Desi, SpM dapat diberikan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di RS Mata SMEC Medan .

Untuk itu diusulkan kepada Direktur RS Mata SMEC Medan untuk dapat memproses surat
penugasan klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan , atasperhatiannya di ucapkan terima kasih.

Medan, 21 Desember 2015

Hormat kami,

dr. Beby Parwis , SpM

Ketua Komite Medik RS Mata SMEC
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MATA SMEC
NOMOR : 01 / SPK / RSMSM/ XII / 2015
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Balgish Desi, SpM

DIREKTUR RUMAH SAKIT MATA SMEC

Menimbang : a. sesuai rekomendasi dari Komite Medik RS Mata SMEC Medan agar
diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Kilinis atas nama
dr. Balgish Desi, SpM sebagai staf medis RS Mata SMEC Medan
sebagaimana Surat Nomor : 01/KM/RSMSM/XII/2015 tanggal 21
Desember 2015 , perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Mata ;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur RS Mata SMEC Medan ;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit
2. Keputusan Direktur PT. Caya Sumatera Mandiri No.
SK.03/PTSCM/DIRUT/VII/2011 tentang Pemberlakuan Peraturan
Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
( Hospital By Laws dan Medical Staf By Laws ) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Balgish Desi, SpM sesuai dengan
rincian Kewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis Kepada dr. Balgish Desi, SpM
sebagai dokter RS Mata SMEC Medan dengan Rincian Kewengan Klinis
terlampir dan mejadi kesatuan Surat Keputusan ini

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkan , dan
 apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 28 Desember 2015

dr. Dharmayanti, M.Kes

Direktur RS Mata SMEC Medan

LAMPIRAN SK DIREKTUR RS MATA SMEC MEDAN

NO : 01/SPK/RSMSM/XII/2015
Tanggal : 28 Desember 2015
RINCIAN KEWENGAN KLINIS DOKTER MATA
DOKTER YANG MENGAJUKAN : dr. Balgish Desi, SpM
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

KEWENANGAN KLINIS
Tidak
Dimohon Disetujui
Disetujui
I. Mendiagnosa, merawat, melakukan konsultasi dan pengobatan spesialistik
masalah kesehatan mata
II. Melakukan tindakan/operasi
Jenis Tindakan/ Operasi
1. Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses
2. Extirpasi Pterygium
3. Extirparsi Pterygium dengan graf conjungtiva
4. Extirparsi Granuloma
5. Extirpasi cysta conjungtiva
6. Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva, cornea dan palpebra
7. Extirpasi Lithiasis
8. Ektirpasi corpus alienum di permukaan boal mata dan adnexa
9. Flap conjungtiva
10. Paracentesa pus/hypema
11. Irigasi DNL
12. Jahit conjungtiva, kornea, sclera
13. Reposisi palbebra/ jahit palpebra
14. Angkat jahitan kornea
15. Rekanalisasi DNL
16. Injeksi sub conjungtiva
17. Injeksi retro/peri bulbar
18. ICCE
19. ECCE
20. ECCE + IOL
21.ECCE + TRABEKULEKTOMI + IOL
22. SICS
23. SICS + IOL
24. SICS + TRABEKULEKTOMI + IOL
25. Discisi Aspirasi
26. Reposisi Iris Prolaps pasca operasi katarak/ Trauma tembus
27. Implant sekunder IOL pada sulkus atau bilik mata depan
28. Implant sekunder IOL dengan fiksasi skeral
29. Implant sekunder IOL dengan fiksasi iris
30. Fako emulsifikasi
31. Fako emulsifikasi + IOL
32. Fakoemulsifikasi + Trabekulektomi + IOL
33. Iridectomi Optik
34. Iridectomi (trauma)
35. Iridectomi perifer
36. Trabekulectomy
37. Ciklo cryo
38. Pnemomatic retinopexy
39. Cryopexy / pan cryopexy
40. Pneumatic displacement
41. Injeksi Intravitreal
42. Vitreus Tap
43. Puntie Cairan Subretina
44. Circlage buckle
45. Pars Plana Lensectomy
46. Pars plana vitrectomy
47. Vitrectomi anterior
48. Endo laser fotocoagulasi
49. Explant Circling / buckle
50. Evakuasi silikon OIL
51. Reses/ resek otot rektus
52. Faden operation
53. Hammel scheim operation
54.Transposisi otot
55. Eviscerasi
56. Enukleasi
57. Exenterasi
58. Eviscerasi dengan dermis fat graft
59. Operasi Ptosis
60. Repair fornix dengan graft mucosa bibir
61. Koreksi Ectropion
62. Koreksi Enteropion (ALR)
63. Koreksi Enteropion (SBL)
64. Symblefarektomi
65. Blefaroplasty
66. Probing DNL
67. Dacryo cystectomy
68. Dacryo cystorinostomy
69. Keratopalsty
70. Laser fotocoagulasi retina
71. Laser YAG
72. Laser Trabeculo plasty
73. Laser iridotomy
74. PDT
75. LASIK
76. PRK
77. FFA
78. USG

Ditetapkan di : Medan
Pada tanggal : 28 Desember 2015
dr. Dharmayanti, M.Kes
Direktur RS Mata SMEC Medan