Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo 736 Gresik Telp. (031) 3950552, 3958499, Fax.

(031) 3958599

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DENISA GRESIK
Nomor : SK-DEN/01/04/II/2015

TENTANG
KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT UMUM DENISA GRESIK

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DENISA GRESIK

Menimbang a: . Bahwa profesionalisme staf medis perlu ditingkatkan untuk

menjamin mutu pelayanan kesehatan dan melindungi
keselamatan pasien;
b. bahwa komite medik memiliki peran strategis dalam
mengendalikan kompetensi dan perilaku staf medis di rumah
sakit serta dalam rangka pelaksanaan audit medis;.
c. bahwa untuk melaksanakan kegiatan dalam diktum a dan b
sebagaimana tersebut perlu ditetapkan Komite Medik Rumah
Sakit Umum Denisa Gresik dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : a. Undang – undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1419/Menkes/Per/X/2005 tentang Penyelenggaraan Praktik
Dokter dan Dokter Gigi;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Komite Medik Rumah Sakit Umum Denisa Gresik dengan Struktur
Organisasi terdiri dari ketua, Sekretaris dan Subkomite serta
Susunan Keanggotaan sebagaimana terlampir yang merupakan
bagian yang tak terpisahkan dengan surat keputusan ini;
KEDUA : Komite Medik Rumah Sakit Umum Denisa Gresik sebagaimana
dimaksud diktum KESATU Keputusan ini terdiri dari mempunyai
tugas dan fungsi meningkatkan profesionalisme staf medis yang
bekerja di rumah sakit melalui:
1. Subkomite kredensial melakukan kredensial bagi seluruh staf
medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit;
2. Subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan
kompetensi dan profesionalisme staf medis; dan
3. Subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga
disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang:
1. memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege);
2. memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical
appointment);
3. memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis
(clinical privilege) tertentu; dan
4. memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis (delineation of clinical privilege);
5. memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
6. memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
7. memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan
8. memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
KEEMPAT : Komite medik bertanggung jawab kepada Direktur dan wajib
memberikan laporan tahunan dan laporan berkala tentang kegiatan
keprofesian staf medis;
KELIMA : Biaya yang timbul akibat pelaksanaan surat keputusan ini
dibebankan pada anggaran RSU Denisa Gresik;
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila didalam
penetapan Keputusan ini terdapat kekeliruan akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : GRESIK
Pada tanggal : 05 Februari 2015

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DENISA GRESIK

dr. Bambang Prihadi Sp.OG(K)

 Lampiran 1 : Keputusan Direktur RSU Denisa Gresik
Nomor : SK-DEN/07/01/II/2015
Tanggal : 05 Februari 2015

STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT UMUM DENISA GRESIK

DITETAPKAN DI : GRESIK
PADA TANGGAL : 05 Februari 2015

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DENISA GRESIK

dr. Bambang Prihadi Sp.OG(K)

 Lampiran 1 : Keputusan Direktur RSU Denisa Gresik
Nomor : SK-DEN/07/01/II/2015
Tanggal : 05 Februari 2015

SUSUNAN KEANGGOTAAN KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT UMUM DENISA GRESIK

PENANGGUNG JAWAB : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DENISA GRESIK

KETUA : dr. Budi Setyawan, Sp.B
SEKRETARIS : dr. Ummi N. Ilmi

1. Subkomite kredensial
Ketua : dr. Tri Rachmadijanto, Sp A
Anggota : : dr. Lanisa Hanesti

2. Subkomite mutu profesi

Ketua : dr. Peter P. Pantouw, Sp OT
Anggota : dr. Achmadi, Sp OG
dr. Lailatul Inayah

3. Subkomite etika dan disiplin profesi

Ketua : dr. Krisna Hardyawan, Sp An
Anggota : dr. Hisworo M, Sp A
dr. Ummi N. Ilmi

DITETAPKAN DI : GRESIK
PADA TANGGAL : 05 Februari 2015

DIREKTUR
RSU DENISA GRESIK

dr. Bambang Prihadi Sp.OG(K)

Lampiran 1 : Keputusan Direktur RSU Denisa Gresik

Nomor : SK-DEN/07/01/II/2014
Tanggal : 07 April 2014
 SUSUNAN KEANGGOTAAN KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM DENISA GRESIK

PENANGGUNG JAWAB : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DENISA GRESIK

KETUA : dr. Bambang Prihadi, Sp OG(K)
SEKRETARIS : dr. Lailatul Inayah

4. Subkomite kredensial
Ketua : dr. Denisa Rosati
Anggota : : dr. Natasha Bintang F
dr. Peter P. Pantouw, Sp OT

5. Subkomite mutu profesi

Ketua : dr. Lanisa Hanesti
Anggota : dr. Ummi N. Ilmi
dr. R. Boedi Setyawan, Sp B

6. Subkomite etika dan disiplin profesi

Ketua : dr. Rio Obsatrya
Anggota : dr. Deviria
dr. Achmadi, Sp OG

DITETAPKAN DI : GRESIK
PADA TANGGAL : 07 April 2015

DIREKTUR
RSU DENISA GRESIK

dr. Lanisa Hanesti