SURAT PERSETUJUAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

No. HP :

Hubungan Pasien :

Nama pasien :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini menyetujuan untuk :

1. Pernyataan bahwa bersedia di lakukan screening ulang dan penatalaksanaan berikutnya

sesuai hasil screening, jika hasil positif covid 19 maka pasien akan diperlakukan dan dirawat
sesuai protokol covid 19 di RS …….
2. Sesampainya pasien di RS ……… di rawat di IGD terlebih dahulu, tidak memburu-burui untuk
dipindah ke ruang rawat inap
3. Untuk pasien indikasi ruangan intensif care, selama perawatan tidak boleh di tunggu
4. Untuk pasien dengan indikasi di ruang ICU,HCCU,PICU,NICU pasien bersedia akan dilakukan
tindakan jika di perlukan

- Bersedia pemasangan kateter urine

- Bersedia pemasangan CVC

- Bersedia dilakukan RJP bila kondisi memburuk

- Bersedia defiblilasi bila kondisi menurun

- Bersedia di intubasi

5. Jika pasien transportable dan keluarga ACC dengan segala resiko yang mungkin bisa terjadi
saat tranfer pasien menuju RS ………..
6. Keluarga sudah di jelaskan keadaan IGD RS ……….. sedang penuh, dan bersedia menunggu
atau dirujuk kembali jika ruang rawat inap penuh
7. Bersedia di rujuk ke RS …….

Bogor ,

Saksi 1 Saksi 2 Yang bertanda tangan