RESUME KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

GANGGUAN KEJANG DEMAM

Dosen Pembimbing :

Ns. Jumari , S.Kep ., M.Kep.

Disusun oleh:

Ellysya Triyatni

NPM : 18190000057

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

2020
 RESUME KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 1 Juli 2020

Nama Pengkaji : Ellysya Triyatni
Ruang : IGD
Waktu pengkajian : 10.00 wib
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : An. A
Tanggal lahir : 7 Juni 2019
Umur : 1 Thn 2 Bln
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : villa mutiara
Tanggal masuk : 1 Juli 2020
No. RM : 232875
Diagnosa Medik : Kejang Demam
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 25 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : villa mutiara
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien : Ibu
3. Pengkajian Fokus
A. Pengkajian primer
a) Airway / Jalan napas
- Jalan napas : Bebas
- Suara napas : Normal
b) Breathing / Pernapasan
 - Frekuensi napas : 30 x/mnt
- Irama napas : Tidak teratur
- Pola napas : Dispnea
- Bunyi napas : Vesikuler
- Jenis pernapasan : Pernapasan perut
c) Circulation / Sirkulasi
- Akral : Hangat
- Sianosis : Tidak
- Ekstremitas : Tidak pucat
- Frekuensi nadi : 120 x/mnt
- Irama : Tidak teratur
- Kekuatan : Kuat
- Turgor kulit : Lembap
- Perdarahan : Tidak ada
- Terpasang IV line : Ya
- Jenis cairan IV line : Ringer Laktat
- Jumlah cairan : 60 tpm mikro
d) Disability
- GCS : E4V6M4
- Pupil : Isokor
- Refleks Cahaya : Ada

B. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama : Demam disertai kejang
b. Riwayat Kesehatan : Klien datang ke RS tanggal 1 Juli 2020
pukul 10.00 WIB dengan keluhan demam dan kejang.Pasien
mengalami demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengalami demam tinggi pada malam hari. Pasien mengalami kejang
1x, kejang terjadi pada kaki, tangan dan mata berputar-putar. Kejang
terjadi kurang dari 5 menit. Saat demam ibu pasien memberikan
 paracetamol. Saat pengkajian S: 38 0C, N :120x/menit, RR: 30 x/menit.
diberikan paracetamol 250 mg
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu pasien mengatakan An.M pernah sakit pilek dan batuk.Keluarga
pasien hanya membawa ke bidan atau dokter saat An. M sakit.
Sebelumnya pasien belum pernah mengalami kejang.
d. Riwayat Imunisasi
Pasien sudah mendapat imunisasi lengkap : hepatitis, campak, BCG,
Polio I, II, III dan DPT I, II, III .
e. Riwayat Tumbuh Kembang
Ibu pasien mengatakan pasien tidak mengalami keterlambatan dalam
proses tumbuh kembang.
1. Perkembangan motorik kasar : pasien mampu merangkak,duduk,
latian berjalan
2. Motorik halus : mencorat-coret
3. Bahasa : An. M dapat berbicara nggih, mbah, dan heh
4. Perkembangan sosial : An. M mau bermain dengan pasin lain
f. Pemeriksaan fisik
1. TTV
- Nadi : 120 x/menit
- Suhu : 38 ˚C
- RR : 30 x/menit
2. Antropometri :
- Lingkar Kepala : 48 cm
- Lingkar Lengan atas : 14 cm
- Lingkar dada: 48 cm
- BB : 11 Kg
- TB: 86 cm
a. Sistem pengindraaan
1. Mata : Conjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-) , Pupil isokor
(3mm/3mm), Reflek cahaya (+/+).
2. Hidung : Sekret (-) . darah (-)
3. Telinga : Simetris, tidak ada serumen , tidak ada gangguan
pedengaran
b. Sistem pernapasan
- Inspeksi : Pergerakan dinding dada (+),cupinghidung
(+),dada simetris, tarikan otot bantu nafas (+),
terpasang O2 Nasal kanul 10 lpm.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
- Auskutasi : Suara napas tambahan (-)
c. Sistem kardiovaskuler
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis tidak kuat angka
- Perkusi : Batas jantung kesan dalam batas normal
- Batas Atas : linea para sternalis sinistra ICS 2
- Batas kanan : linea sternalis dextra ICS 5
- Batas Kiri : linea midclavicula sinistra ICS 5
- Auskutasi : Bunyi jantung I-II tunggal, reguler
d. Sistem persyarafan
Nervus olfaktorius : penciuman normal. Nervus optikus :
penglihatan normal dan jelas. Nervus okulomotorius : pergerakan
bola mata klien normal. Nervus trochlearis : normal. Nervus
trigeminus : normal. Nervus abdusen : sensasi wajah baik dan
normal. Nervus fasialis : gerakan otot wajah klien baik. Nervus
vestibulokoklealis : normal. Nervus glasofaringius : rasa, normal.
Tingkat kesadaran composmentis dengan GCS : E4V5M6.
e. Sistem gastrointestinal
BAK 4 x sehari warna kuning dan bau khas urine , BAB 1x/sehari ,
Tidak ada pembesaran kandung kemih, nyeri tekan (-).
 f. Sistem pencernaan
1. Mulut : Stomatitis tidak ditemukan, sianosis (-) , lidah kotor (-)
2. Leher : Tidak ada pembesaran JVP
3. Abdomen
- Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada
- Auskultasi : BU (+) 12 x / menit
- Palpasi : nyeri tekan (-)
- Perkusi : tympani pada seluruh lapang abdomen.
g. Sistem muskuloskeletal dan integumen
Tidak terdapat edema , tidak ada lesi , akral hangat, turgor kulit
elastis CRT < 2 detik .
h. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran
kelenjar parotis

g. Pemeriksaan penunjang
Hari /
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Tanggal
1. Rabu / 1 Hemoglobin 11.3 g/dL 10.7-13.1
Juli – 2020 Leukosit 8.5 3/uL 60-17.5
Hematokrit 35% 35-43
Eritrosit 4.7 3.60-5.20
Trombosit L 149 217-497
MCH 24 pg 23-31
MCHC H 33 g/dL 28-32
MCV L 73 g/fL 74-102
DIFF COUNT
Eosinofil L 0.80 % 1-5
Basofil 0.20 % 0-1
Netrofil H 26.60 % 50-70
Limfosit 58.60 % 20-70
Monosit H 13.80 % 1-11
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu H 128 mg/dL 80-110
Sero Imunologi
S. Typhi O Negatif Negatif
S. Typhi H Negatif Negatif
S. Paratyphy O-A Negatif Negatif
S. Paratypi O-B Negatif Negatif
 ANALISA DATA

Nama Klien : An. A

Ruang :

Hari/Tanggal/
Jam DATA ETIOLOGI PROBLEM

Rabu /1 Juli DS : Rangsang Hipertermi

2020 / 10.00 - Ibu pasien
WIB mengatakan pasien mekanik dan
demam sejak tanggal biokimia
29 Juni 2020
- Ibu pasien
mengatakan, saat Perubahan
demam pasien
konsentrasi ion di
langsung dibawa ke
rumah sakit ruang
- Ibu pasien ekstraseluler
mengatakan saat di
IGD pasien
mengalami kejang 1x Keseimbangan
saat dijalan menuju
RS potensial
membrane
DO : ATPASE
- TTV
- Nadi : 120 x/menit
- Suhu : 38 oC Difusi Na+ dan
- RR : 30 x/menit
- Kulit teraba hangat K+
- Kulit tampak
kemerahan
Kejang
- Pasien tampak
kejang pada tangan
Aktivitas otot
meningkat

Metabolisme
meningkat

Suhu tubuh
 meningkat

Hipertermi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : Rabu, 1 Juli 2020

1. Hipertermi b.d efek dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : An. A

Ruang :

Hari
Diagnosa
/Tgl/ Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) TTD
Keperawatan
Jam

Rabu, 1 Hipertermi Setelah dilakukan tindakan NIC : Fever

Juli b.d Efek dari keperawatan selama 1 x 24 jam Treatment
1. Berikan Tappid
2020 sirkulasi diharapkan masalah hipertermi teratasi.
Water Sponge
endotoksin Kriteria hasil
10.00 2. Monitor suhu
pada NOC : Thermoregulasi
WIB setiap 2 jam
hipotalamus
No Indikator Kaji Target sekali
1. Suhu tubuh 2 5 3. Kompres pasien
dalam rentang menggunakan air
normal
hangat pada
2. Tidak ada 2 5
bagian ubun-
perubahan
warna kulit ubun, axilla,

3. Menggigil saat 2 5 perut, leher, dan

dingin lipat paha
4. Tingkatkan
intake cairan dan
Keterangan
nutrisi klien
1 = Sangat terganggu 5. Sesuaikan suhu
lingkungan
2 = Banyak terganggu
pasien
3 = Cukup terganggu 6. Anjurkan
keluarga klien
4 = Terganggu
untuk
5 = Tidak terganggu memberikan
pakaian yang
tipis yang dapat
menyerap
keringat
7. Anjurkan untuk
tidak memakai
selimut
8. Tingkatkan
istirahat yang
cukup
9. Berikan minum
air putih yang
banyak untuk
mencegah
dehidrasi
10. Kolaborasi
pemberian
antipiretik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An. A

Ruang :

EVALUASI
No Hari / Tgl / Jam Dx IMPLEMENTASI TTD
SOAP
1. Rabu / 1 Juli 2020 / Dx 1 1. Mengobservasi TTV mencakup S : Keluarga mengatakan An. A masih sedikit
10.00 WIB suhu, nadi, respirasi rate panas, sudah tidak kejang lagi

2. Memberikan kompres hangat O : KU : composmentis, lemah, pasien

tampak tidak kejang lagi
3. Mengajararkan kompres hangat
yang benar pada keluarga TTV :

4. Memberi tahu agar klien tidak - Nadi : 120 x/menit

dipakaikan selimut dan pakaian
yang tebal
5. Berkolaborasi dalam pemberian
antipiretik Parasetamol 3x1 via
- Suhu : 38 oC
- RR : 30 x/menit
Terapi yang diberikan:
- Parasetamol 3x1 via oral +Diazepam 2,7
mg via IV
oral +Diazepam 2,7 mg via IV dan - cairan infus KAEN 3B 12 tetes/menit per
pemberian cairan infus KAEN 3B 12 jam
12 tetes/menit per 12 jam A : Masalah keperawatan hipertermi belum
teratasi

No Indikator Kaji Akhir Target

1. Suhu tubuh 2 3 5
dalam
rentang
normal

2. Tidak ada 2 3 5
perubahan
warna kulit

3. Menggigil 2 3 5
saat dingin

P : Lanjutkan intervensi