RESUME ASUHAN KEPERAWATAN NY S

DI INTALASI HEMODIALISIS
RSUP Dr Soeradji Tirtonegoro Klaten

NAMA MAHASISWA : Putri Asari, S.Kep

NIM : PB 1905038
TGLPENGKAJIAN : 28 September 2020

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. S
b. Alamat : Bentangan, RT 009/005, Klaten
c. Umur : 64th
d. Pendidikan : SMP
e. Diagnosa : CKD stadium 5 on HD
f. No RM : 8071xx
g. Tanggal HD : 28 September 2020
h. Tgl & Jam Pengkajian: 28 September 2020, jam 12.00 WIB

II. PRE HEMODIALISIS

A. Screning awal
1. Pemeriksaan Fisik
a) Data Subyektif
 Klien mengatakan mudah lelah dan sesak nafas saat beraktivitas, berat badan
naik2 kg.
b) Data Obyektif
 KU Pasien : Sedang Kesadaran : Composmentis
 Tanda Vital :
- TD : 131/63 mm/Hg HR : 90 x/mnt
- RR : 20 x/mnt Suhu : 36,10 C
 BB Pre HD : 47 Kg
 BB Interdialisis: 2 Kg
 BB Kering : 45 Kg
 Ronchi Basah / Kering
- -
+ +

 Adakah Oedem
- Extermitas Atas : -
- Extremitas Bawah: -
 Palpebra / Muka
 - Adakah odema :-
- Sklera : tidak ikterik
- Conjungtiva : tidak anemis

2. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Tgl 3 Agustus 2020
Darah rutin
Hemoglobin 6,60 g/dl 12.0 – 16.0
Eritrosit 2,36 10^6 /uL 4.20 – 5.50
Leukosit 8,12 10^/3ul 4.8 – 10.8
Trombosit 218 10^3/ul 150 – 450
Hematrokit 20.3 % 37.0 – 52.0

Tgl 3 Agustus 2020

Ureum 157,1 mg/dl 15.0 – 40.0
Creatinin 9,41 mg/dl 0.60 – 0.9
BUN 73,4 mg/dl 7.0 – 18.0

Tgl 4 Juni 2020

Antibody HIV(non Non reaktif Non reaktif
VCT)
HbSAg Negatif Negatif

B. KATEGORI HEMODIALISIS : Inisiasi / Rutin / Cito/ Pre Operasi

C. PERSIAPAN
1. MESIN
 Setting
 Preming : 300 ml
 Rinsing : 150 ml
 Soaching
 Sirkulasi : 200ml
2. PASIEN
 Identifikasi Pasien
- Gelang Identitas : Terpasang / tidak
- Gelang Kuning : Terpasang / tidak
 Adakah Resiko Jatuh : Ya / Tidak (pengkajian berdasarkan Time Up and Go
Test)

III. INTRA DIALISIS

A. Akses Vaskuler
Akses Femoralis ( Right / Left )
B. Type Dializer
Single use
C. Percripsi Hemodialisis
 1. Waktu HD : 4,5 jam
2. Ultrafiltrasi Goal /UFG : 2500 ml
3. Total Blood Volume / TBV : 500 CC
4. Quick Dialisat /QD : 500 CC/mnt
5. Quick Blood /QB : 180 CC/mnt
6. Dialisat : Bicarbonat
7. Conductivity :
8. Heparinisasi
 Dosis Heparin
- Sirkulasi : 1500 IU
- Standart : 1500 IU
 Type pemberian Heparin
- Kontinyu : 1500 IU
9. Profil Na : 140 mmol/lt
10. Tranfusi Durante HD : tidak

D. DATA FOKUS
1. Data Subyektif
Klien meras lemas saat proses HD berlangsung. Pusing dan leher terasa kaku.
2. Data Obyektif
TD : 131/63 mm/Hg, HR: 92 x/mnt, RR: 20 x/mnt, Suhu: 36,10 C

E. MONITORING INTRA DYALISIS

1. Observasi
JAM QB UF TD NADI SUHU RESP KET
08.00 180 131/63 92 36,1 20 Akses dialisis
09.00 180 625 128/72 89 36,2 20 Memonitor sirkulasi
10.00 180 1225 135/78 87 36,2 20 Heparin standard
11.00 180 1825 150/89 81 36,2 20 Mengukur TTV
12.00 180 2500 Dialysis selesai Memonitor BC

2. Balance Cairan
- Cairan Masuk : 150 cc (minum)
- Sisa Priming : 150 cc
- Cairan drip : -
- Darah : -
- Wash out : -
- Output : 2500 cc
- JUMLAH :-2200cc
3. Penyulit HD
- AV Shunt Problem : Tidak ada
 - Perdarahan : Tidak ada
- Mual muntah : Tidak ada
- Kejang : Tidak ada
- Kram : Tidak ada
- Panas/menggigil : Tidak ada
- Koma : Tidak ada
- Sakit dada : Tidakada
- Gatal-gatal : Tidak ada
- Hypotensi : Tidak ada
- Hipertensi : Tidak ada
- Alergi dializer : Tidak ada
4. Terapi yang diberikan : Hemopoetrin 3000iu
CACO3 2X1
Asam Folat 2X1
B1,B6,B12 2X1

5. Obat Emergensi yang diberikan saat Intradialisis : Tidak ada

IV. POST HEMODIALISIS

A. Data Subyektif : Klien mengatakan badan terasa sedikit lemas dan kepala pusing,
setelah selesai hemodialisa
B. Data Obyektif :
- TD : 150/89 Mm/Hg HR : 81 x/mnt
- RR : 20 x/mnt Suhu : 36,2 0C
BB Post HD : 45 Kg
Bloding /Oedema lokasi Akses Vaskuler: Tidak ada

V. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Diagnosa Keperawatan
Hari/tgl Data Masalah Etiologi Diagnosa

Senin/ 28 DS : klien mengatakan Hipervolemia Gangguan Hipervolemia

September mudah lelah dan sesak mekanisme berhubungan
2020 nafas saat beraktivitas, regulasi dengan Gangguan
berat badan naik 2 kg mekanisme regulasi
Jam 12.00 DO :
WIB Hasil pemeriksaan lab tgl
3 Agustus 2020 Hb 6.6
g/dl, hct 20.3 %, ureum
157,1 mg/dL,creatinine
9,41 mg/dL, bun 73,4 mg/
dL.
TD : 131/63 mmHg, HR
90 x/mnt, suhu 36,20C,
Hari/tgl Data Masalah Etiologi Diagnosa

RR 20x/mnt

Senin/ 28 DS : Badan terasa sedikit Resiko cedera Kelemahan, Resiko cedera

September lemas dan kepala pusing, vertigo berhubungan
2020 setelah selesai dengan factor resiko
hemodialisa kelemahan, vertigo
Jam 12.00 DO :
WIB TD: 131/63 mmHg, HR
92x/ mnt. RR 20 x/ mnt,
suhu 36,20C
BB post HD : 45 Kg
Hasil pengkajian resiko
jatuh berdasarkan Time
Up and Go Test : Resiko
Tinggi

B. Rencana Keperawatan
Hari/ No Diagnosa NOC NIC TTd
Tanggal/Jam Dx Keperawatan
Senin/ 28 1 Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen Hemodialisis: Putri
September berhubungan asuhan keperawatan 1. Monitor TTV pre, intra
2020 dengan selama 1 x 4 jam dan pasca dialysis
Jam 14.00 volume cairan 2. Lakukan prosedur dialysis
Gangguan
WIB adekuat dengan dengan prinsip aseptic
mekanisme criteria hasil : 3. Jelaskan tentang prosedur
regulasi Tidak ada oedema hemodialisis
Balance cairan Fluid Management :
adekuat 1. Timbang perubahan BB
Hasil vital sign 2. Ukur intake dan output
dalam batas normal cairan
TD 100/70- 3. Ukur tanda vital sesuai
120/80mmHg, 70- kebutuhan
100 mmHg, HR 60- 4. Monitor status
100 x/mnt, Suhu hemodinamik (MAP)
36,5 – 37,5 ͦ C 5. Monitor hasil laboratorium
yang terkait dengan retensi
cairan
6. Monitor tanda retensi
cairan(oedema, ascites)
7. Tentukan factor resiko
terhadap
ketidakseimbangan cairan
8. Kolaborasi untuk
pemberian cairan sesuai
kebutuhan

Senin/ 28 2 Resiko cedera Cedera tidak terjadi Manajemen lingkungan Putri

September berhubungan setelah dilakukan 1. Sediakan lingkungan yang
2020 dengan asuhan keperawatan aman untuk pasien
Jam 16.00 kelemahan selama 1 x 4 jam 2. Identifikasi kebutuhan
WIB dengan criteria keamanan pasien, sesuai
hasil : tidak ada dengan kondisi fisik dan
pusing fungsi kognitif pasien dan
Tidak ada riwayat penyakit terdahulu
kelemahan pasien
 Hari/ No Diagnosa NOC NIC TTd
Tanggal/Jam Dx Keperawatan
GCS normal 3. Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
4. Membatasi pengunjung
5. Memberikan penerangan
yang cukup
6. Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
7. Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
8. Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan

C. Tindakan keperawatan
Hari/tgl/jm No. Ttd
Implementasi Evaluasi
Dx
Senin/ 28 1 Mengkaji BB klien pre HD BB skrg 47 kg, BB pre Putri
September HD 45 kg
2020
Jm 07.20 1 Memberikan edukasi kepada klien Keluarga mengerti
ttg prosedur HD

07.30 1 Mengukur vital sign TD: 131/63 mmHg, HR

90 x/mnt, suhu 36,20C,
RR 20x/mnt

07.45 1 Mengkaji KU, ada tidaknya edema Oedem tidak ada

07.50 1 Mengidentifikasi sumber masukan Klien bisa makan

cairan minum peroral, minum
150cc

08.00 1 Melakukan HD dengan UF sesuai UF goal 2500 ml

dengan kenaikan BB HD
sebelumnya
- QB 180cc
- QD 500cc TD : 131/63 mmHg
- Heparinisasi HR : 92 x/mnt RR : 20
x/mnt S : 36,1 ͦC
1 Mengevaluasi vital sign klien
Klien mengatakan
badan terasa lemas,
pusing, sesak nafas
08.05 2 Mengevaluasi KU keluhan klien berkurang

Pagar tempat tidur

terpasang

08.55 2 Memasang pagar tempat tidur klien Pasien tampak tenang

Klien tenang ditempat
tidur dengan
09.15 2 Mengidentifikasi kebutuhan didampingi anak
keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik pasien Pasien cukup ditunggu
satu orang saja
09.30 2 Membatasi pengunjung
Mengontrol lingkungan dari
TD : 135/78 mmHg,
kebisingan
HR 87x/ mnt. RR 20 x/
mnt, suhu 36,20C
10.00 1 Mengevaluasi vital sign klien
Klien mengatakan
badan terasa sedikit
lemas dan kepala
10.15 2 Mengevaluasi KU keluhan klien
pusing, setelah selesai
hemodialisa

BB post HD 45 Kg

10.20 1 Mengukur dan mengevaluasi BB

Intake: infus nacl 0,9 %
Klien
150 cc, minum 150 cc,
total intake 300 cc
10.25 1 Menghitung balance cairan total
Output : UF Goal
2500cc. Total output
2500 cc.
BC : -2200cc

TD 150/89 mmHg
HR 81 x/mnt RR 20
x/mnt S : 36,20C
11.00 1,2 Mengevaluasi vital sign klien

D. Evaluasi
Hari/tanggal/jam No Dx Evaluasi Ttd
Senin/ 28 1, 2 S: Putri
September 2020 Klien mengatakan badan sedikit lemas,
Pukul 12.30 pusing berkurang
O:
- KU sedang, Composmentis
- Klien nampak tenang
- konjungtiva tidak anemis
- Klien bisa mobilisasi jalan sendiri
- TD 150/89 mmHg HR 81 x/mnt RR
20 x/mnt S : 36,20C
- Berat badan post HD 45 Kg
- BC : -2200 ml
A:
1. Kelebihan volume cairan teratasi sebagian
2. Resiko cidera teratasi sebagian
P:
1. Lanjutkan intervensi
2. Lakukan program HD rutin seminggu 2x
(Senin- Kamis)
3. Anjurkan keluarga terus mendampingi
klien sampai dirumah atau dilingkungan
aman
4. Lakukan edukasi pasien pulang