4.1.

1 Pengkajian

Tabel 4.1 Identitas Klien

Identitas Klien Klie

n1
Na Ny. I
ma 66 tahun
U Perempu
mu an Jawa
r Ibu rumah
Jenis tangga SD
kelamin Islam
Suku Kawin
Pekerjaan Kebonagu
Pendidikan ng
terakhir Agama 21 Februari 2019/ 17.20
Status 1 Maret 2019/ 14.45
Perkawinan
Alamat
Tanggal MRS/ pukul
Tanggal pengkajian/
pukul
Diagnosa medis Hipoglikemia +
Chronic Kidney
Disease Stage V
+ Diabetes
Mellitus+
Acute

Decompensated Heart
Failure

4.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Table 4.2 Riwayat Penyakit

Riwayat Klie
Penyakit n1
Keluhan Kulit kering dan kehitaman
Utama
Riway Pada tanggal 21 Februari
at keluarga membawa Ny. I ke IGD
Penya RS Panti Waluya Sawahan
kit Malang pukul
Sekar 17.20 WIB karena mengalami
ang penurunan kesadaran, keluar
keringat dingin dan terdengar
suara nafas ngorok. Di IGD
didapatkan hasil pemeriksaan GD
low dan hasil pemeriksaan TD
180/ 90 mmHg, RR 18 x/menit,
nadi 82 x/menit, suhu 36°C,
saturasi 90% sehingga diberi
terapi
oksigenasi
menggunakan nasal canul 3 lpm
dan saturasi menjadi 98-99 %,
klien mendapat terapi IVFD D5%
10 tpm, D40% 50 ml dan
dipasang kateter folley ukuran 16,
wajah, kaki dan tangan bengkak.
Pemeriksaan terakhir sebelum
klien dipindahkan dilakukan foto
thorax. Oleh Dr. M klien
didiagnosa awal Hipoglikemia
+ DM + ADHF Pemeriksaan
terakhir di IGD didapatkan GCS
456, TD 140/70 mmHg, nadi
82x/i, RR 18x/i. Setelah
itu klien
dipindahkan ke ruang rawat inap
Pavilliun St. Maria kamar 39
pada pukul 17.55 WIB. Akan
tetapi setelah seminggu bengkak
pada klien tidak berkurang dan
BAK yang keluar hanya sedikit,
warna kuning pekat. Oleh Dr. P
dianjurkan untuk cek lab faal
ginjal pada tanggal 26 Februari
dan di dapatkan hasil BUN 60.0
mg/dL, kreatinin
6.38 mg/dL, asam urat 8.0
mg/dL, ureum 128.4 mg/dL. Pada
USG abdomen ditemukan ginjal
kanan kiri mengecil. Dari hasil
tersebut oleh Dr. P klien
didiagnosa CKD stage V pada
tanggal 27 Februari dan
dianjurkan untuk HD tetapi
keluarga menolak dengan alasan
usia sudah tua. Klien dibatasi
minum sehari 600 ml. Untuk
mengurangi bengkak di pasang
syringe pump Lasix 10 mg/jam
sampai tanggal 29 Februari
diganti dengan injeksi Lasix 3x20
mg. Pada hari jumat tanggal 1
Maret pukul
14.45 WIB dilakukan pengkajian
kembali dan didapatlan hasil
pengkajian TD 140/70 mmHg,
suhu 36,5°C, nadi 88 x/i, RR 22
x/i, SPO2 97%. Terpasang
oksigen nasal canul 3 lpm, urine
400 ml dari jam 05.00 pagi
sampai jam 14.45 WIB. Klien
mengatakan mulai mengalami
perubahan kulit sebelum masuk
RS selama kurang lebih 5 hari
sekitar tanggal 15 Februari
dimana kulit menjadi kering dan
kehitaman. Pada bagian kulit
tubuh yang hiperpigmentasi
ditemukan di area wajah, tangan
dan kaki. Kulit mengkilap pada
lengan bawah dan kaki. Kulit
tampak sedikit mengelupas pada
area siku tangan kanan. Kulit
kering pada betis, dekat siku
tangan dan wajah. Klien
mengatakan kulit tidak terasa
gatal. Saat dilakukan penilaian
untuk skor kulit kering
didapatkan skor 1 karena tampak
ada keputihan, sedikit
mengelupas dan tampak kasar,
lalu untuk skor pruritus 0. Klien
tampak berbaring di atas tempat
tidur dan kulit tampak odem.
Pitting edema 2 mm (derajat 1)
dan kembali dalam waktu 6 detik.
 Riwayat Keluarga mengatakan pada
bulan
Penyakit Agustus 2018, pernah masuk
rumah
Dahulu sakit dan dirawat di kamar 45
ruang
Pavilliun St. Maria RS
Panti
Waluya Sawahan Malang
karena
mengalami hipoglikemia dan
klien
mengatakan jantung
sempat
bengkak. Klien menderita
DM
sekitar 10 tahun dan
Hipertensi
lebih dari 3 tahun. Klien
pernah
terjatuh di kamar mandi
sekitar
tanggal 18 Februari 2019
dan
dibawa periksa ke klinik
di
Mulyorejo.
Riway Keluarga dan klien mengatakan
at tidak tau
Penya
kit
Kelua
rga

: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan : Klien
: Pernikahan
: Tinggal bersama
: Keturunan

Riwa Keluarga klien mengatakan

yat klien tidak memiliki
Alerg alergi makanan
i maupun obat

4.1.3 Pola Konsep Diri

Table 4.3 Persepsi Diri

Persepsi Diri Klie
n1
Gambaran diri Klien mengatakan
menyukai seluruh anggota
tubuhnya namun klien
 merasa tidak nyaman
dengan memiliki kulit yang
kering karena terasa kasar
selain itu tubuhnya
bengkak.
Identitas diri Klien mengatakan
dirinya
adalah seorang nenek dari
3
 orang cucu 1 laki-laki dan
2
perempuan
Peran diri Klien mengatakan saat di
rumah adalah seorang istri
dari
1 orang suami, ibu dari 1
orang anak laki-laki dan
nenek dari 3 orang cucu.
Saat sakit klien merasa
menjadi beban bagi
keluarga.
Ideal diri Klien mengatakan ingin
cepat sembuh dan pulang ke
rumah karena tidak betah
berada di RS

Harga diri Klien mengatakan saat sakit

sedih karena diusianya yang
senja keluar masuk RS serta
harus merepotkan anak dan
menantunya. Saat sakit
klien merasa aneh karena
tubuhnya bengkak.

Hubungan sosial Di rumah: Klien

berhubungan baik dengan
tetangga dan serta
keluarganya yang selalu
membantu saat butuh
bantuan atau sakit

Di rumah sakit: Klien

memiliki hubungan yang
baik dengan perawat serta
dokter meskipun klien lebih
banyak tidur dan menutup
mata, namun saat
dibangunkan dan diberi
pertanyaan serta
tindakan klien kooperatif
Spiritual Di rumah: Klien beragama
Islam dan rutin mengikuti
kegiatan pengajian

Di rumah sakit: Klien saat

merasa sakit berdoa
meminta kesembuhan dan
kekuatan
agar sakit yang dirasakan
dapat berkurang
Kecemasan Keluarga mengatakan klien
merasa cemas saat sendiri
di ruang rawat inap dan
akan terbangun tetapi saat
ada yang menemani klien
lebih banyak tidur. Klien
juga pernah melempar
bantal dan guling ke
lantai karena ingin cepat
pulang ke rumah
 Kehilangan Depression: Klien merasa
(Kubbler-Ross) tidak betah berada di rumah
sakit dan ingin segera
pulang ke rumah

4.1.4 Perubahan Pola Kesehatan

Tabel 4.4 Perubahan pola kesehatan

Pola Klien 1
Kesehat
an
Pola nutrisi Di rumah: Klien makan 3x
sehari. Minum sehari 500-
1500 cc/hari.
Jenis makanan: selama di
rumah klien makan 3x setiap
hari pada sekitar jam 07.00
WIB, 12.30 WIB dan 18.00
WIB. Setiap Kali makan
menghabiskan 1 porsi piring
sedang yang terdiri dari nasi,
sayur bening, ikan tahu atau
tempe dan selalu habis. Klien
juga terkadang minum teh
tawar 2x sehari dan air putih
sekitar 5-7 gelas ukuran
sedang. Klien juga
mengurangi mengosumsi kue
yang manis seperti kadang
kue bolu hanya makan 1-2
potong.. Klien dapat
memenuhi kebutuhan nutrisi
secara mandiri. Saat di
rumah klien taat diit dengan
mengurangi mengonsumsi
makanan dan minuman yang
manis dalam jumlah banyak

Di rumah sakit: Klien makan

3x sehari dengan diit nasi tim
DM 1700kal DJ lauk cincang
dan hanya menghabiskan
setengah porsi atau sekitar 5-
7 sendok. Jenis makanan:
nasi tim, daging
cincang, sayur bening. Klien
minum 1-2 gelas sehari
namun
 terkadang 1 gelas tidak habis
dan teh 1x sehari setiap pagi
dengan gula diabetasol yang
terkadang tidak diminum.
Minum dibatasi 600 ml perhari
Pola Di rumah: Klien BAB 1-2 x
eliminasi sehari dengan konsistensi
lunak, warna kuning
kecoklatan dan berbau khas
BAB. BAK 3-4 x sehari
dengan konsistensi cair dan
keluar sedikit-sedikit, warna
kuning keruh dan berbau khas
urine.

Di rumah sakit: Klien BAB 4

hari setelah di RS dengan
konsistensi lunak, berbau dan
berwarna coklat. Pada klien
terpasang kateter ukuran 16
dan saat pengkajian terdapat
400 ml urine selama 10 jam
dan berwarna kuning jernih.
Sebelumnya

keluarga mengatakan urine

klien berwarna kuning keruh
dan hanya sekitar 100-150
ml selama 7 jam sebelum
diberi obat Lasix melalui
syringe pump.
Pola cairan Keluarga mengatakan BB
sebelum sakit 51 kg saat
periksa ke klinik BB klien
menjadi 55 kg. Keluarga
mengatakan klien minum
hampir 1 gelas air putih dari
jam 12.00 WIB dan urine
sebanyak 240 ml selama 6
jam. Klien dibatasi minum
600 ml perhari.
Pola Di rumah: klien mandi
kebersihan 2x/hari dengan menggunakan
diri sabun antibakteri yang
mengandung gliserin dan
alkohol. Dan saat mencuci
wajah atau badan klien
menggosok secara berlebihan
hingga daki atau kotoran
benar- benar hilang, gosok
gigi 2x sehari, keramas 2x
seminggu dan pola
kebersihan diri dilakukan
secara mandiri.

Di rumah sakit: klien mandi

1x sehari dengan diseka
saat pagi
hari oleh perawat. Selama di
RS klien belum keramas.
 Pola aktivitas Di rumah: klien sebagai
seorang istri tinggal bersama
dengan suaminya. Kadang
klien membersihkan rumah
dan kamar mandi. Saat waktu
luang klien menghabiskan
waktu dengan membuat
hiasan dinding untuk dijual
apabila ada yang pesan atau
diberikan pada keluarga

Di rumah sakit: klien hanya

menghabiskan waktunya
dengan berbaring di atas
tempat tidur karena kondisi
tubuh klien yang lemas,
bengkak serta terpasang
oksigen nasal canul 3 lpm
Pola Di rumah: klien tidak pernah
istirahat tidur saat siang hari dan saat
tidur malam hari klien tidur ±7-8
jam

Di rumah sakit: klien lebih

banyak tidur dan hanya
terbangun sebentar atau
ketika dibangunkan paling
lama 30 menit terbangun.
Saat sendirian di ruangan
klien akan terjaga akan tetapi
jika terdapat banyak orang di
ruangan klien lebih banyak
tidur dan saat malam
haripun sama.

4.1.5 Pemeriksaan fisik

Tabel 4.5 Pemeriksaan fisik klien CKD

Pemeriksaan Klien 1
Fisik
Keadaan Umum Cukup
Kesadaran Composmentis
GCS E 3, V 5, M 6
TTV a) TD: 140/70 mmHg
b) Suhu: 36,5 °C
c) Nadi: 88x/i
d) RR: 22 x/i
Pemeriksa Inspeksi: Klien memiliki
an Kepala bentuk kepala normochepal,
rambut klien tampak putih,
tipis dan rontok, persebaran
tidak merata, tidak tampak
massa dan lesi, kulit wajah
tampak keriput,
hiperpigmentasi dan kering.

Palpasi: Tidak teraba

massa,
 tidak terdapat nyeri tekan,
kulit
kepala teraba kasar
Pemeriksaan Inspeksi: Mata klien tampak
Mata simetris kiri dan kanan, tidak
tampak massa dan lesi.
Kedua alis simetris kiri dan
kanan, warna tidak merata,
tidak tampak lesi. Bola mata
dapat bergerak mengikuti
pergerakan tangan. Sklera
tampak putih susu.
Konjungtiva tampak pucat.
Pupil tampak isokor, reflek
cahaya +/+.

Palpasi: Kedua bola mata

tampak kenyal dan tidak
teraba massa atau nyeri tekan

Keterangan: Penglihatan
klien kabur saat melihat jauh
Pemeriksa Inspeksi: Kedua telinga
an tampak simetris kiri dan
Telinga kanan. Kondisi kedua lubang
telinga terdapat serumen,
tidak ada pendarahan, tidak
tampak massa dan lesi,
gendang telinga tampak utuh.

Palpasi: Tidak terdapat nyeri

tekan pada tragus, tidak
teraba massa

Keterangan: Klien
mengalami penurunan
pendengaran
Pemeriksa Inspeksi: Hidung tepat
an ditengah. Kondisi kedua
Hidung lubang hidung simetris antara
kiri dan kanan, tampak kotor,
tampak kering, terpasang
oksigen nassal canul 3 lpm,
tidak tampak massa atau lesi,
tidak terdapat pernapasan
cuping hidung.

Palpasi: Tidak teraba massa

dan nyeri tekan pada sinus,
tidak ada dislokasi tulang
hidung, kulit teraba kasar

Keterangan: Penciuman
klien
masih normal karena masih
mengenali bau
Pemeriksaan Inspeksi: Bibir simetris kiri
Mulut dan kanan, tepat berada di
tengah, tidak tampak ulserasi
pada gusi,
gigi sudah tidak ada dan
memakai gigi palsu,
bibir
 tampak kering, uvula tepat
berada di tengah dan
berwarna merah muda, tidak
ada pembesaran tonsil (T1)

Keterangan: Klien
mengatakan bisa merasakan
pahit, manis, asin dan asam
Pemeriksaan Inspeksi: Tidak tampak
Leher deformitas pada trakea, tidak
tampak massa dan lesi, tidak
ada kekakuan, tidak tampak
pembesaran vena jugularis
dan kelenjar limfe

Palpasi: Trakea tepat berada

di tengah dan tidak teraba
deformitas, tidak teraba
massa, tidak teraba
pembesaran pada
vena jugularis dan kelenjar
limfe, kulit tidak terasa kasar
Pemeriksaan Dada a) Paru-paru
Inspeksi: Bentuk dada
normal. Pergerakan dada
klien cepat, kulit tampak
kering, pergerakan dada
simetris antara kanan dan
kiri

Palpasi: Tidak terdapat

nyeri tekan, pergerakan
dinding dada antara
kanan dan kiri teraba
sama

Perkusi: Terdengar
resonan pada seluruh
lapang paru Auskultasi:
Tidak terdengar suara
nafas
tambahan,
terdengar vaskuler
dan teratur

Whezzing Ronchi

b) Jantung
Inspeksi: Tidak tampak
pulsasi Ictus Cordis pada
ICS 5 midclavikula
sinistra. Pergerakan dada
klien cepat, kulit tampak
kering, pergerakan dada
simetris antara kanan dan
kiri, tidak
tampak massa atau lesi.
 Palpasi: Teraba pulsasi
Ictus Cordis pada ICS 5
midclavikula sinistra
tidak lebih dari 1 cm.

Perkusi: Terdengar pekak

pada ICS 3 dekstra dan
ICS 3,4 dan 5 sinistra
sebelah kiri sternum

Auskultasi:
BJ 1: Terdengar tunggal
di ICS 2 (aorta) dekstra
dan ICS 5 (mitrialis)
sinistra/ lup BJ 2:
Terdengar tunggal di ICS
4 (trikuspidalis) dekstra
dan 2 (pulmonal) sinistra/
dup
BJ 3: Tidak terdengar
suara jantung tambahan
Pemeriksa Inspeksi: Abdomen tampak
an asites, kulit kendur,
Abdomen persebaran warna kulit
merata, kering, tidak tampak
massa atau lesi
Auskultasi: Bising usus 12 x/i

Perkusi: Terasa gelombang

cairan, terdengar shifting
dullness saat klien tidur
miring
Palpasi: Tidak terdapat nyeri
tekan, tidak teraba massa

Pemeriksaan Kulit Inspeksi: Persebaran warna

dan Kuku kulit tidak merata. Pada
wajah, tangan dan kaki
mengalami hiperpigmentasi.
Pada lengan bawah dan kaki
tampak mengkilap. Kulit
tampak sedikit mengelupas
pada area siku tangan. Kulit
tampak kering pada betis,
dekat siku tangan dan wajah.
Skor kulit kering 1 karena
tampak ada keputihan, sedikit
mengelupas dan tampak
kasar. Skor pruritus 0, tampak
odem, tidak tampak massa
dan lesi, kuku tampak tidak
rata

Palpasi: Tidak teraba massa,

tidak terdapat nyeri tekan,
kulit
teraba kasar, terdapat pitting
edema 2 mm (derajat
1),
 terdapat odem dan kembali 6
detik, CRT 3 detik

Pemeriksa Atas:
an Inspeksi: Persebaran warna
Ekstermit kulit tidak merata pada kedua
as tangan, tampak
hiperpigmentasi pada kedua
tangan, tampak odem pada
kedua tangan, tampak
mengkilap pada kedua lengan
bawah, tampak kering pada
area dekat siku pada kedua
tangan, sedikit mengelupas
pada area siku tangan kanan,
tidak tampak massa dan lesi,
kedua tangan tampak simetris
kiri dan kanan, terpasang
abocath infus no 22 pada
ekstermitas atas sinistra, tidak
tampak deformitas
Palpasi: Terdapat pitting
edema
2 mm (derajat 1) dan kembali
dalam 6 detik, tidak terdapat
nyeri tekan, tidak teraba
massa, kulit teraba kasar

Bawah:
Inspeksi: Persebaran warna
tidak merata di kedua
ekstermitas, kulit tampak
kering pada kedua betis, kulit
tampak mengkilap, tidak
tampak massa, tidak tampak
lesi tampak hiperpigmnetasi
pada kedua kaki, kaki tampak
odem, kedua kaki tampak
simetris kiri dan kanan, tidak
tampak deformitas

Palpasi: Tidak terdapat nyeri

tekan, tidak teraba massa,
kulit teraba kasar, pitting
edema 2 mm (derajat 1) dan
kembali dalam 6 detik, CRT
3 detik, tidak teraba
deformitas

Perkusi: Reflek patella +/+

Kekuatan
otot
4
4
4
4
Keterangan: Skor kulit kering
1 karena tampak kasar,
sedikit mengelupas dan
tampak sedikit
 keputihan. Skor pruritus 0
karena tidak ada gatal
Pemeriksaan Inspeksi: Terpasang kateter
Genetalia no.
16 dan memakai pampers,
dan rektum genetalia tampak bersih, kulit
anal tampak lebih gelap dari
area sekitarnya, tidak
tampak
lesi, tidak tampak hemoroid

4.1.6 Pemeriksaan Penunjang

Tabel 4.6 Pemeriksaan Radiologi Klien 1

N Tanggal Pemeriksaa Ha
o n sil
1 21-02- Thorax Kedua sinus/ Diaphragma kiri sukar dinilai---
2019 tertutup COR
COR membesar ke kiri
Arcus aorta dan Pulmonal segment
normal Tidak tampak infiltrat proses
Corakan Bronchovascular normal
2 26-02- USG Hepar:
2019 Abdomen Ukuran normal. Sudut tajam. Permukaan rata.
Intensitas echo parenchym homogeny rata.
Sistem portal dan bilier tak melebar. Nodule
(-). Kiste kecil di lobus kiri
Gallblader:
Tak melebar. Dinding tak menebal. Batu
(-) Pancreas dan lien tak tampak kelainan
Ren dex/ sin:
Ukuran mengecil. Echo cortex
meningkat. Pelviocaliceal tak melebar.
Batu/ kiste (-)
V. Urinaria:
Normal
Tampak echo cairan bebas di cavum
pleura kanan kiri dan cavum abdomen
Kesimpulan:
Khronik parenchymathous renal disease
bilateral Pleural effuse bilateral
Ascites
 Tabel 4.7 Pemeriksaan Laboratorium Klien 1

N Pemeriksaan Tanggal Hasil Satu Nilai

o an Rujukan
1 Faal Ginjal
Ureum H 128.4 mg/ 21-43
dL
BUN 22-02- H 60.0 mg/ 10.0-20.0
2019 dL
Kreatinin H 6.38 mg/ < 0.95
dL
Asam Urat H 8.0 mg/ 2.3-6.1
dL
Ureum H 159.4 mg/ 21-43
dL
BUN H 74. 5 mg/dL 10.0-20.0
26-02-
Kreatinin H 6.76 mg/dL < 0.95
2019
Asam Urat H 7.1 mg/ 2.3-6.1
Dl
2 Faal Hepar
26-02-
Albumin L 2.98 g/dL 3.5-5.5
2019

4.1.7 Terapi

Tabel 4.10 Terapi

Klien 1
Nama obat dan Rute Fun
Dosis Pemberian gsi
Natrium Bikarbonat 3 PO Untuk menetralisir asam darah, urine
x yang
1 tab terlalu asam, dan asam lambung
Allopurinol 1 x 300 PO Membantu mengobati hiperurisemia
mg atau
meningkatnya kadar asam urat dalam
darah dan batu ginjal yang baru terjadi
Captopril 2 x 25 mg PO Untuk mengobati tekanan darah tinggi
dan gagal jantung dengan
merelaksasikan
pembuluh darah
Amlodipin 1 x 10 mg PO Mengatasi hipertensi dan angina pectoris
Ns 10 tetes/ menit IV Cairan ini untuk mengganti elektrolit dan
cairan yang sudah hilang, mengganti
cairan saat diare, menjaga cairan ekstra
seluler dan elektrolit serta membuat
peningkatan pada metabolit nitrogen
berupa ureum dan
kreatinin pada penyakit ginjal
Lasix 3 x 20 mg IV Obat ini digunakan untuk membuang
cairan atau garam berlebih di dalam tubuh
melalui urine dan meredakan
pembenngkakan yang disebabkan oleh
gagal jantung, penyakit hati, penyakit
ginjal atau kondisi terkait.
Klien 2
Ns 10 tetes/ menit IV Cairan ini untuk mengganti elektrolit dan

Furosemide 3 x 2 amp
Ondansentron 3 x 4
mg
Ranitidin 3 x 50 mg
Valsartan 1 x 160 mg
cairan yang sudah hilang, mengganti
cairan saat diare, menjaga cairan ekstra
seluler dan elektrolit serta membuat
peningkatan pada
metabolit nitrogen berupa ureum dan
kreatinin pada penyakit ginjal
IV Obat ini digunakan untuk membuang
cairan atau garam berlebih di dalam
tubuh melalui urine dan meredakan
pembenngkakan yang disebabkan oleh
gagal jantung, penyakit
hati, penyakit ginjal atau kondisi terkait.
IV Obat yang digunakan untuk mencegah
serta mengobati mual dan muntah
IV Obat untuk mencegah dan mengatasi
mual
muntah
PO Obat untuk mengatasi hipertensi dan
gagal jantung serta untuk melindungi
jantung pasien yang baru mengalami
serangan

jantung

Prorenal 3 x 1 tablet PO Efek ketoacid dan diet rendah protein

dalam memperbaiki asidosis
metabolik dan
menurunkan kadar ureum pada pasien
CKD, memperbaiki resistensi insulin
Hemodiali Double Terapi cuci darah di luar tubuh untuk
sa 3 x 1 lumen oranng yang ginjalnya sudah tidak
minggu berfugsi secara optimal

4.1.8 Analisa Data

Tabel 4.11 Analisa Data

Klien 1
Analisa Data Etiologi Masalah
Ds: CKD Resiko
 Klien mengatakan masuk gangguan
rumah sakit pada tanggal 21 integritas kulit
Februari 2019 pada jam 17.20 Kondisi yang
WIB menyebabkan terjadinya
 Klien mengatakan mengalami penurunan fungsi nefron
perubahan pada kulit sekitar
tanggal 15 Februari seperti
kulit wajah kering dan mulai Mekanisme kompensasi
bengkak dan adaptasi dari nefron
 Klien mengatakan saat menyebabkan kematian
mencuci nefron meningkat
wajah atau membersihkan badan
menggosok secara berlebihan
Destruksi struktur ginjal
hingga daki dan kotoran benar-
secara progresif
benar hilang
 Klien mengatakan kulit
tampak kering dan kehitaman GFR menurun
 Klien mengatakan memakai menyebabkan kegagalan
sabun antibakteri yang dalam mempertahankan
mengandung gliserin dan metabolisme dan
alkohol keseimbangan cairan dan
 Klien mengatakan kulit tidak elektrolit
gatal
 Klien mengatakan tidak tahu
penyebab dari kulit Penumpukan toksik
mengalami masalah uremik di dalam darah,
 Klien mengatakan semenjak ketidakseimbangan
tubuhnya bengkak menjadi cairan dan elektrolit
sulit dalam bergerak dan
selalu lemas
 Klien mengatakan hanya Sindrom uremik
menghabiskan harinya di atas
tempat tidur
Do: Respon
muskuloskeletal,
 Klien di diagnosa CKD stage
ureum pada jaringan
5
otot
sejak tanggal 27 Februari 2019
 Terpasang infus Ns 500 ml
10
 tetes/menit
 Kulit tampak hiperpigmentasi
di area wajah, tangan dan Kelemahan fisik
kaki
 Kulit tampak mengkilap pada Penekanan jaringan
lengan bawah dan kaki
 Kulit tampak setempat
sedikit
mengelupas di area dekat
siku tangan kanan Resiko gangguan
integritas
 Kulit tampak kering pada
kulit
betis, tangan di daerah dekat
siku dan wajah
 Skor kulit kering 1 yang
berarti
kulit tampak kasar, sedikit
mengelupas dan tampak sedikit
keputihan
 Skor pruritus 0 yang
berarti
tidak gatal
 Persebaran warna kulit
tidak
merata
 Kulit tampak odem dan
kembali
dalam 6 detik
 Pitting edema 2 mm (derajat 1)
 Klien tampak kesulitan
dalam
mobilisasi karena badannya
lemas dan bengkak
 Klien tampak lemas
dan
berbaring di atas tempat tidur
 Minum dibatasi 600 ml perhari
 Natrium L 124 mEq/L
 Ureum H 159.4 mg/dL
 BUN H 74.5 mg/dL
 Kreatinin H 6.76 mg/dL
 USG abdomen
ditemukan
ukuran ginjal sinistra/dekstra
mengecil
4.1.9 Diagnosa Keperawatan

Tabel 4.12 Diagnosa keperawatan pada klien CKD dengan masalah resiko
gangguan integritas kulit
Tanggal Diagnosa Keperawatan
Klien 1
1 Maret 2019 Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan
faktor
mekanis (penekanan pada tonjolan tulang)
Klien 2
6 Maret 2019 Resiko gangguan integritas kulit berhubungan
dengan
kelembaban

4.1.10 Intervensi

Tabel 4.13 Intervensi keperawatan

Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasio
nal
Klien 1
Tujuan 1. Kembalinya 1. Observasi kondisi 1. Menentukan apakah
jangka integritas kulit minimal sehari klien
panjang: permukaan sekali untuk mengalami
Klien kulit perubahan pada kehilangan sensai
terhindar 2. Klien warna dan tekstur, atau rasa sakit.
dari kondisi kulit atau Pemeriksaan secara
gangguan akan menjaga luka sistematis bisa
integritas integritas mengenali masalah
kulit yang akan datang
setelah kulit dengan sejak awal
diberikan memperlihat 2. Observasi terhadap 2. Perubahan mungkin
asuhan kan cara kekeringan disebabkan
keperawata perawatan kulit, pruritus, oleh penurunan
n3 kulit ekskoriasi, dan aktivitas kelenjar
x 24 jam 3. Menunjukka infeksi keringat atau
n pengumpulan
Tujuan pemahaman kalsium dan fosfat
jangka tentang pada lapisan
pendek: 3. Observasi lipatan kutaneus
Klien kulit dan area yang 3. Daerah-daerah
faktor resiko
menunjukk mengalami edema seperti ini mudah
gangguan
an 4. Observasi kondisi mengalami injuri
integritas
permukaan kulit untuk klien 4. Tekanan
kulit
integritas yang memiliki ulserasi biasanya
4. Kulit
kulit yang hambatan terjadi pada tulang
optimal mobilitas yang menonjol
setelah tidak kering
dilakukan dan gatal
dengan menutupi
tindakan 5. Hiperpigmen
kulit dengan tulang
keperawata tas i 5. Disesuaikan dengan
yang menonjol
n1 berkurang kondisi dan
5. Observasi
x 24 jam 6. Melaporkan kebutuhan kulit
perawatan kulit
perubahan klien, catat jenis klien
sensasi sabun dan
bahan pembersih
atau nyeri lain yang
area yang digunakan,
beresiko temperature air
dan frekuensi 6. Mandi 2 kali sehari
membersihkan kulit untuk menjaga kulit
6. Anjurkan mandi dan tetap bersih dan
tidak menggunakan jangan gunakan
sabun sabun yang
yang
mengandung deterjen
 mengandung deterjen
7. Lakukan penilaian 7. Untuk mengetahui
skor pada kulit tingkat kekeringan
kering dan pruritus dan gatal pada kulit
klien klien secara
keseluruhan
8. Berikan bantalan 8. Mencegah
pada titik tekan atau terjadinya luka
tonjolan tulang tekan pada area
9. Gunakan kasur tulang yang
khusus menonjol
9. Mengurangi tekanan
dan meratakan
tekanan pada kulit
(kasur angina, kasur
air bisa untuk
10. Berikan KIE tentang memberikan sensasi
penyebab dingin)
munculnya masalah 10. Mengetahui
kulit penyebab
11. Lakukan mobilisasi munculnya masalah
dengan merubah kulit
posisi klien sesuai 11. Mengurangi tekanan
kondisi klien tiap 2 pada tonjolan tulang
jam
12. Pakai emolien,
lotion atau 12. Emolien
pelembab mengurangi
(minyak penguapan dan
menjga kelembapan
mineral, minyak kulit
bayi, lanolin)
13. Hindarkan 13. Meminimalisir kulit
bahan pembersih kering dan iritasi
yang keras, air
panas, gesekan kuat
dan ekstrim atau
sering 14. Meminimalkan
membersihkan iritasi dan gatal
14. Gunakan
pakaian katun yang 15. Meminimalisir
longgar, tipis dan gesekan antara kulit
dingin kering dan
15. Menjaga linen tetap odem dengan sprei
bersih, kering dan 16. Meminimalisir kulit
bebas dari kerutan kering dan
terjadinya irirtasi
16. Mandikan dengan karena gesekan
air hangat suam-
suam kuku (32,2-
40,5°C) dan 17. Mengurangi
keringkan dengan retensi cairan
menepuk dan
17. Kolaborasi meningkatkan
pemberian diuretic diuresis
18. Untuk
18. Catat intake-output menjaga
dan hitung balans keseimbangan
cairan 24 jam cairan
4.1.11 Implementasi

Tabel 4.14 Implementasi pada klien 1

Diagnosa Jam 1 Maret 2019 Ja 2 Maret 2019 Ja 3 Maret 2019

Keperawa m m
an
Resiko gangguan 15.00 1) Mengobservasi kondisi 14.3 1) Mengobservasi kondisi 05. 1) Mengobservasi kondisi
integritas kulit kulit klien yang mengalami 0 kulit klien yang mengalami 00 kulit klien yang
berhubungan perubahan warna kulit perubahan warna kulit mengalami perubahan
dengan akumulasi seperti pucat karena seperti pucat karena warna kulit seperti pucat
ureum dalam kulit anemia, hiperpigmentasi anemia, hiperpigmentasi karena anemia,
atau kuning karena uremia, atau kuning karena anemia, hiperpigmentasi atau
tekstur, kulit kering, area tekstur, kulit kering, area kuning karena uremia,
yang mengalami edema yang mengalami edema dan tekstur, kulit kering, area
dan kondisi kulit bila kondisi kulit bila terjadi yang mengalami edema
terjadi pruritus disertai pruritus disertai eksoriasi dan kondisi kulit bila
15.05 eksoriasi 2) Melakukan penilaian skor terjadi pruritus disertai
2) Melakukan penilaian skor 14.3 pada kulit kering dan 05. eksoriasi
pada kulit kering dan 0 pruritus pada klien untuk 00 2) Memandikan pasien
pruritus pada klien untuk mengetahui perubahan dengan air hangat suam-
mengetahui perubahan pada kulit kering dan suam kuku dan
pada kulit kering dan apabila klien mengalami mengeringkan dengan
15.06 apabila klien mengalami pruritus 05. menepuk
pruritus 3) Memandikan klien dan 15 3) Memakaikan pakaian yang
3) Mengobservasi perawatan 14.3 mengeringkan longgar, tipis dan dingin
kulit klien, dengan 5 05. 4) Memberikan baby oil pada
menanyakan jenis sabun dengan menepuk nepuk 17 kulit klien dan menjaga
dan bahan pembersih lain 4) Memberikan baby oil pada kulit klien tetap bersih dan
yang digunakan, 14.4 kulit klien setelah mandi lembab setelah mandi
15.08 temperatur air mandi dan 8 dan menjaga kulit klien 5) Menjaga linen tetap
frekuensi membersihkan tetap bersih dan lembab 05. bersih, kering dan bebas
kulit 5) Memakaikan pakaian katun 20 dari kerutan dengan
4) Menganjurkan untuk yang longgar, tipis dan mengganti dan merapikan
mandi 2 kali sehari dan 14.5 dingin pada klien setelah setiap hari
mengganti sabun 0 mandi 6) Berkolaborasi memberikan
yang tidak untuk mengurangi 08. injeksi diuretik dan
mengandung gesekan 00 allopurinol
alkohol,
 mengandung parfum dan dengan kulit edema 08. 7) Mengobservasi kondisi
bersifat basa seperti sabun 15.. 6) Menjaga linen tetap bersih 00 kulit klien dengan
antibakteri serta 00 dan kering dengan memberikan bantalan
menggosok tubuh secara mengganti dan merapikan menggunakan handscoen
berlebihan saat mandi setiap hari yang diisi air pada tulang
hingga benar-benar merasa 15.2 7) Memberikan KIE tentang yang menonjol karena
15.10 daki hilang 0 penyebab munculnya klien mengalami kesulitan
5) Memberikan baby oil pada masalah kulit dan dalam mobilisasi agar
kulit klien dan menjaga penatalaksanaannya tidak terjadi luka tekan dan
15.13 kulit klien tetap bersih 15.5 8) Membantu klien mobilisasi memberikan sensasi dingi
6) Menjaga linen tetap bersih, 0 dengan merubah posisi 8) Berkolaborasi memberikan
kering dan bebas dari klien menjadi telentang 08. injeksi diuretic lasix
kerutan dengan mengganti untuk mengurangi tekanan 00 9) Melakukan penilaian skor
15.13 dan merapikan setiap hari pada tulang yang menonjol pada kulit kering dan
7) Memberikan KIE tentang 9) Mengobservasi kondisi 09. pruritus pada klien untuk
penyebab 15.5 kulit klien dengan 55 mengetahui perubahan
munculnya 5 memberikan bantalan pada kulit yang kering dan
16.00 masalah kulit handscoen yang berisi air apabila klien mengalami
dan pada tulang yang menonjol pruritus
penatalaksanannya karena klien mengalami 10) Melakukan balans cairan
8) Membantu klien mobilisasi kesulitan dalam mobilisasi
dengan merubah posisi agar tidak terjadi luka tekan 095
16.05 klien menjadi miring untuk dan memberikan sensasi 5
mengurangi tekanan kulit dingin
pada tulang yang menonjol 10) Berkolaborasi memberikan
9) Mengobservasi kondisi 16.1 injeksi diuretik lasix
kulit klien dengan 0 11) Melakukan balans cairan
memberikan bantalan
dengan menggunakan 20.0
handscoen yang diisi 0
dengan air pada tulang
16.05 yang menonjol karena
klien mengalami kesulitan
dalam mobilisasi agar
tidak terjadi luka tekan
10) Menganjurkan
kepada
keluarga untuk
menggunakan kasur
khusus seperti kasur
 angina atau air untuk
menjaga tekanan pada kulit
rata. Untuk alternative
menggunakan handscoen
yang diisi air dan dijadikan
bantalan untuk bagian kulit
dengan tulang yang
16.10 menonjol
11) Berkolaborasi memberikan
20.00 injeksi diuretik lasix
12) Melakukan balans cairan
4.1.12 Evaluasi

Table 4.16 Evaluasi klien 1

Diagnosa
Ja 1 Maret 2019 Ja 2 Maret 2019 Ja 3 Maret
Keperawat
an m m m 2019
Resiko 20. S: 20. S: 10.1 S:
gangguan 30  Klien mengatakan kulit 30  Klien mengatakan kulit 5  Klien mengatakan kulit sudah
integritas klien masih kering dan masih tampak kering dan tidak terlalu kering dan masih
kulit kehitaman kehitaman tampak kehitaman
berhubungan  Klien mengatakan  Klien mengatakan bengkak  Klien mengatakan bengkak
dengan bengkak pada tubuh pada tubuh sudah sedikit pada tubuh sedikit berkurang
akumulasi  Klien mengatakan kulit berkurang  Klien mengatakan kulit masih
ureum masih tampak mengkilap  Klien mengatakan kulit tampak mengkilap
 Klien mengatakan kulit tampak mengkilap  Klien mengatakan kulit tidak
dalam kulit tidak gatal  Klien mengatakan kulit tidak terasa gatal
 Klien mengatakan tidak ada terasa gatal  Klien mengatakan tidak ada luka
luka  Klien mengatakan tidak ada
luka
 Klien mengatakan
masih
 Klien mengatakan masih
kesulitan dalam mobilisasi
dan sepanjang hari hanya
berbaring di atas tempat tidur
 Klien mengatakan belum
paham penyebab masalah
kulit
O:
 Kulit tampak hiperpigmentasi
di area wajah, tangan dan
kaki
 Kulit klien tampak mengkilap
pada lengan bawah dan kaki
 Kulit klien tampak masih
kering betis, tangan di daerah
dekat siku dan wajah
 Persebaran warna kulit tidak
merata
 Kulit tampak keputihan dan
sedikit mengelupas di area
dekat siku tangan kanan
 Kulit teraba kasar
 Kulit tampak masih odem
dan kembali dalam 6 detik
 Pitting edema 2 mm (derajat 1)
 Tidak tampak luka tekan
pada bagian kulit dengan
tulang yang menonjol dan
tubuh bagian belakang
 Klien tampak masih kesulitan
dalam mobilisasi
 Skor kulit kering 1 dan
pruritus
kesulitan dalam mobilisasi
dan sepanjang hari hanya
berbaring di atas tempat tidur
 Klien mengatakan sudah
paham penyebab masalah
pada kulit
O:
 Kulit tampak hiperpigmentasi
di area wajah, tangan dan kaki
 Kulit klien masih tampak
mengkilap pada lengan bawah
dan kaki
 Kulit klien tampak masih
kering betis, tangan di daerah
dekat siku dan wajah
 Keputihan dan sedikit
mengelupas pada area siku
tangan kanan sudah tidak
tampak
 Persebaran warna kulit tidak
merata
 Kulit teraba kasar
 Kulit tampak masih odem dan
kembali dalam 6 detik
 Pitting edema 2 mm (derajat 1)
 Tidak tampak luka tekan pada
bagian kulit dengan tulang
yang menonjol dan tubuh
bagian belakang
 Klien tampak masih kesulitan
dalam mobilisasi
 Skor kulit kering 1 dan pruritus
0
 Klien mengatakan masih
kesulitan dalam mobilisasi dan
sepanjang hari hanya berbaring
di atas tempat tidur
O:
 Kulit tampak hiperpigmentasi
di area wajah, tangan dan kaki
 Kulit klien masih tampak
mengkilap pada lengan bawah
dan kaki
 Kulit klien tampak masih
kering betis, tangan di daerah
dekat siku dan wajah
 Kulit terasa tidak terlalu kasar
daripada sebelumnya
 Keputihan dan sedikit
mengelupas di area siku dekat
tangan kanan sudah hilang
 Persebaran warna kulit tidak
merata
 Kulit tampak masih odem dan
kembali dalam 6 detik
 Pitting edema ±2 mm (derajat 1)
 Tidak tampak luka tekan pada
area kulit dengan tulang yang
menonjol dan tubuh bagian
belakang
 Skor kulit kering 1 dan pruritus 0
 Klien tampak masih
kesulitan
 0  Balance cairan dalam mobilisasi
 Balans cairan +106  Balance cairan +36
+86 A: Masalah belum
A: Masalah belum teratasi A: Masalah resiko
P: Lanjutkan intervensi 1-2, 4-5, teratasi kerusakan integritas kulit
7- tidak terjadi
8, 10-12, 14-18 dan lakukan P: Lanjutkan intervensi 1-2, 4, 7-
observasi 8, P: Lanjutkan intervensi 1-2, 4, 7,
10-12, 14-18 dan 10-
lakukan observasi 12, 14-18 dan lakukan observasi
4.2 Pembahasan

4.2.1 Pengkajian

Tabel 4.18 Pembahasan pengkajian

Klien Klie
1 n2
Ny. I mengatakan mengalami perubahan Tn. H mengatakan sakit ginjal sejak
kulit 5 hari sebelum masuk rumah sakit bulan Januari 2019. Pada tanggal 4
sekitar tanggal 15 Februari. Klien Maret klien mengatakan kaki kanan
mengatakan kulit mulai kering pada kaki, bengkak, kulit tubuh mulai dari dada
tangan dan wajah, lalu muncul kehitaman, sampai ke wajah berwarna kekuningan,
tangan dan kaki mulai bengkak. Setelah warna kulit tidak seperti kulit normal
seminggu bengkak pada tubuh klien tidak atau pucat, kulit kering, sempat bersisik
berkurang namun bertambah ke seluruh dan sedikit mengelupas oleh keluarga
tubuh dan klien merasa lemas hingga diberikan lotion. Oleh Dr. A klien
kesulitan dalam bergerak sehingga klien didiagnosa ESRD pada tanggal 4 Maret
hanya menghabiskan harinya di atas 2019. Pada saat pengkajian tanggal 6
tempat tidur. Lalu oleh Dr. P dilakukan Maret ditemukan kulit mengalami
cek lab faal ginjal dan USG abdomen. hiperpigmentasi dan kering pada kaki
Pada tanggal 27 Februari diagnosa CKD dan tangan. Sedikit mengelupas pada
Stage V. Pada saat pengkajian tanggal 1 tangan dekat siku dan kaki bagian
Maret klien tampak berbaring diatas bawah luar. Kulit tidak tampak
tempat tidur dan ditemukan kulit tampak bersisik, sedikit kekuningan pada
hiperpigmentasi pada wajah, tangan dan bagian dada sampai ke wajah. Tidak
kaki. Kulit mengkilap pada lengan bawah ditemukan odem pada tubuh. Klien
dan kaki. Tubuh tampak odem, pitting tidak mengeluhkan gatal. Skor kulit
edema 2 mm (derajat 1) dan kembali 6 kering 1 dan skor pruritus 0.
detik. Kulit sedikit mengelupas pada area
siku tangan. Kulit kering pada betis, dekat
siku tangan dan wajah. Klien mengatakan
kulit tidak gatal. Skor kulit
kering 1 dan skor pruritus 0.
Opini: Klien 1 menderita CKD sejak tanggal 27 Februari 2019 dan klien 2 menderita
CKD sejak bulan Januari 2019. Menurut peneliti, klien 1 bisa mengalami resiko
kerusakan integritas kulit karena saat ginjal rusak dan kehilangan fungsinya maka akan
menyebabkan kegagalan dalam mempertahankan metabolisme dan keseimbangan
cairan dan elektrolit. Sehingga zat-zat seperti ureum lolos dalam proses penyaringan
dan kembali beredar dalam darah. Uremia yang dialami oleh klien 1 berespon pada
sistem muskuloskeletal yaitu terdapat ureum pada jaringan otot yang bisa
mengakibatkan otot mengalami kelemahan, mengecil dan kram yang bisa membuat
kelemahan fisik hingga merasa lemas. Klien 1 juga mengalami edema karena kelebihan
volume cairan akibatnya klien hanya menghabiskan sepanjang waktu di atas tempat
tidur. Klien 1 beresiko mengalami kerusakan integritas kulit karena tirah baring dan
terdapat edema apabila bergesekan dan kulit pada bagian tulang yang menonjol terlalu
tertekan bisa menimbulkan luka tekan atau dikubitus didukung dengan klien yang
mengalami kesulitan dalam mobilisasi. Sedangkan pada klien 2 uremia menyebabkan
kulit klien mengalami kekeringan karena ureum diekskresikan melalui kapiler kulit
yang bisa membuat kelenjar sebasea dan keringat mengalami atrofi sehingga
berpengaruh dalam melubrikasi kulit. Dari keadaan ini akan membuat kulit menjadi
kering, sedikit mengelupas, dan terasa kasar. Pada klien 1 juga memiliki keadaan kulit
kering yang sama namun yang memiliki
resiko dalam jangka waktu pendek yaitu akibat penekanan pada bagian kulit yang
memilik bagian tulang menonjol.
Teori: Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu kondisi gagalnya ginjal
dalam
menjalankan fungsinya mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan
elektrolit karena rusaknya struktur ginjal yang progresif yang ditandai
dengan
penumpukan sisa metabolik (toksik uremik) dalam darah (Muttaqin & Sari, 2014).
Gangguan pada sistem integumen ini terjadi karena adanya gangguan pada reabsorbsi
sisa-sisa metabolisme yang tidak dapat dieksresikan oleh ginjal sehingga terjadi
peningkatan natrium dan ureum yang seharusnya dikeluarkan bersama urine tetap
berada dalam darah pada akhirnya akan diekskresikan melalui kapiler kulit yang bisa
membuat pigmen kulit juga berubah (Baradero, Dayrit, & Siswadi, 2009; Haryono, 2013;
Prabowo & Pranata, 2014).Selain perubahan pigmen kulit menurut LeMone dkk (2015)
bisa juga terjadi pruritus, uremic frost, dan kulit kering. Sindrom uremia juga bisa
menyebabkan respon pada muskuloskeletal yaitu terdapat ureum pada jaringan otot
yang bisa menyebabkan otot mengalami kelemahan, kelumpuhan, mengecil dan kram.
Akibatnya bisa menyebabkan terjadi miopati, kram otot dan kelemahan fisik (Muttaqin &
Sari, 2014).

4.2.2 Diagnosa Keperawatan

Tabel 4.19 Pembahasan Diagnosa Keperawatan

Klie Klie
n1 n2
Dari hasil pengkajian pada klien 1 dapat Dari hasil pengkajian pada klien 2 dapat
ditegakkan diagnosa yaitu gangguan ditegakkan diagnosa yaitu gangguan
integritas kulit berhubungan dengan integritas kulit berhubungan dengan
faktor kelembaban
mekanis (penekanan pada tonjolan
tulang)
Opini: Menurut peneliti pada klien 1 dapat ditegakan diagnosa keperawatan tersebut
karena klien 1 mengalami edema dan kesulitan dalam mobilisasi hingga harus tirah
baring. Saat seseorang mengalami tirah baring yang cukup lama maka tubuh mengalami
tekanan terutama pada bagian dengan tulang yang menonjol didukung dengan klien
mengalami edema sehingga terdapat kulit yang berlipat. Apabila kulit terus mengalami
tekanan dan gesekan bisa beresiko memunculkan luka tekan atau dekubitus. Klien 2
diteggakkan diagnosa yang berbeda karena tingginya kadar ureum pada darah bisa
menyebabkan atrofi pada kelenjar keringat saat diekskresikan melalui kapiler kulit
sehingga akan mengurangi lubrikasi pada kulit sehingga mengalami kekeringan.
Meskipun sama-sama memiliki kondisi uremia yang sama tinggi namun pada klien 1
yang lebih berisiko tinggi menyebabkan kerusakan resiko kerusakan integritas kulit
karena kondisi klien yang mengalami tirah baring dan edema apabila bergesekan
dan tertekan
dalam waktu lama bisa menyebabkan luka tekan.
Teori: Adanya gangguan pada reabsorbsi sisa-sisa metabolisme yang tidak dapat
diekskresikan oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan ureum yang seharusnya
dikeluarkan bersama urine tetap berada dalam darah pada akhirnya akan diekskresikan
melalui kapiler kulit yang bisa membuat pigmen kulit berubah (Baradero, Dayrit &
Siswadi, 2009; Haryono, 2013, Prabowo & Pranata 2014). Karena sisa limbah dari
tubuh yang seharusnya dibuang melalui urine terserap oleh kulit maka dapat
menyebabkan pruritus, perubahan warna kulit, uremic frost, dan kulit kering karena
sering melakukan hemodialisa (LeMone dkk, 2015). Menurut Chamberlain’s (2012)
uremia bisa menyebabkan kulit menjadi kering dan mengelupas dengan wrna coklat
kekuningan. Sindrom uremia juga bisa menyebabkan respon pada muskuloskeletal
yaitu terdapat ureum pada jaringan kulit yang bisa menyebabkan otot mengalami
kelemahan, kelumpuhan, mengecil dan kram. Akibatnya bisa menyebabkan terjadi
miopati, kram otot
dan kelemahan fisik (Muttaqin & Sari, 2014).
4.2.3 Rencana Keperawatan

Tabel 4.20 Pembahasan tujuan intervensi

Klie Klie
n1 n2
Pada klien 1 telah ditetapkkan tujuan Pada klien 2 telah ditetapkkan tujuan
yang sama dengan tujuan intervensi yang sama dengan tujuan intervensi
keperawatan sesuai pada teori yaitu keperawatan sesuai pada teori yaitu tidak
tidak terjadi kerusakan pada kulit terjadi kerusakan pada kulit setelah
setelah dilakukan
dilakukan asuhan keperawatan asuhan keperawatan
Opini: Menurut peneliti, tujuan yang ditetapkan pada klien 1 dan 2 sama karena
meskipun memiliki diagnosa keperawatan yang berbeda kedua klien sama-sama
memiliki resiko gangguan pada integritas kulit dimana klien 1 beresiko mengalami luka
tekan atau dekubitus dan klien 2 yang diawali dengan kulit kering bisa muncul kulit
bersisik, timbul retakan-retakan, gatal pada seluruh tubuh. Diharapkan masalah
keperawatan yang dialami
kedua klien tidak terjadi setelah dilakukan implementasi selama
Teori: Menurut Mutaqqin & Sari (2014) tujuan dari ditetapkannya intervensi yaitu
agar
klien terhindar dari gangguan integritas kulit setelah diberikan asuhan keperawatan

Tabel 4.21 Pembahasan kriteria hasil intervensi keperawatan

Kriteria hasil pada teori Klie Klie

n1 n2
1) Kembalinya integritas permukaan Pada klien Pada klien
kulit 1 2
2) Klien akan menjaga integritas diterapkan kriteria diterapkan kriteria
kulit dengan memperlihatkan cara hasil yang sama hasil yang sama
perawatan kulit sesuai dengan teori sesuai dengan
3) Menunjukan pemahaman tentang teori
faktor resiko gangguan integritas
kulit
4) Kulit tidak kering dan gatal
5) Hiperpigmentasi berkurang
6) Melaporkan perubahan sensasi
atau nyeri area yang beresiko
Opini: Menurut peneliti kriteia hasil yang ditetapkan pada klien 1 dan 2 adalah sama
karena tujuan intervensi keperawatan pada kedua pasien pun sama yaitu supaya kedua
klien tidak mengalami gangguan integritas kulit maka dari itu ditetapkan kriteria hasil
seperti diatas sebagai tolok ukur keberhasilan dari diterapkannya intervensi
keperawatan
dalam mengatasi masalah gangguan integritas kulit
Teori: Kriteria hasil pada klien 1 dan 2 sesuai dengan teori yang terdapat pada tinjauan
pustaka menurut Ackley & Ladwiq (2017), Black & Hawks (2014), dan Mutaqqin &
Sari (2014) yaitu kembalinya integritas permukaan kulit, klien akan menjaga integritas
kulit dengan memperlihatkan cara perawatan kulit, menunjukan pemahaman tentang
faktor resiko gangguan integritas kulit, kulit tidak kering dan gatal, hiperpigmentasi
berkurang,
melaporkan perubahan sensai atau nyeri area yang beresiko.

Tabel 4.22 Pembahasan intervensi keperawatan

Klien Klie
1 n2
1) Observasi kondisi kulit minimal 1) Observasi kondisi kulit minimal
sehari sehari
sekali untuk perubahan pada warna sekali untuk perubahan pada warna
dan tekstur, kondisi kulit atau luka dan tekstur, kondisi kulit atau luka
2) Observasi terhadap kekeringan kulit, 2) Observasi terhadap kekeringan
pruritus, ekskoriasi, dan infeksi kulit, pruritus, ekskoriasi, dan
3) Observasi lipatan kulit dan area yang infeksi
mengalami edema 3) Observasi perawatan kulit klien,
4) Observasi kondisi kulit untuk klien catat jenis sabun dan bahan
yang memiliki hambatan mobilitas pembersih lain yang digunakan,
dengan menutupi kulit dengan tulang temperature air dan frekuensi
yang menonjol membersihkan kulit
5) Observasi perawatan kulit klien, catat 4) Anjurkan mandi dan menghindari
jenis sabun dan bahan pembersih lain sabun yang mengandung deterjen
yang digunakan, temperature air dan 5) Lakukan penilaian skor pada kulit
frekuensi membersihkan kulit kering dan pruritus klien
6) Anjurkan mandi dan menghindari 6) Berikan KIE tentang penyebab
sabun yang mengandung deterjen munculnya masalah kulit
7) Lakukan penilaian skor pada kulit 7) Pakai emolien, lotion atau
kering dan pruritus klien pelembab (minyak mineral, minyak
8) Berikan bantalan pada titik tekan atau bayi, lanolin)
tonjolan tulang 8) Hindarkan bahan pembersih yang
9) Gunakan kasur khusus, jika perlu keras, air panas, gesekan kuat dan
10) Berikan KIE tentang penyebab ekstrim atau sering membersihkan
munculnya masalah kulit 9) Gunakan pakaian katun yang
11) Lakukan mobilisasi dengan merubah longgar, tipis dan dingin
posisi klien sesuai kondisi klien tiap 2 10) Menjaga linen tetap bersih, kering
jam dan bebas dari kerutan
12) Pakai emolien, lotion atau pelembab 11) Catat intake-output dan hitung
(minyak mineral, minyak bayi, balans cairan 24 jam
lanolin)
13) Hindarkan bahan pembersih yang
keras, air panas, gesekan kuat dan
ekstrim atau sering membersihkan
14) Gunakan pakaian katun yang longgar,
tipis dan dingin
15) Menjaga linen tetap bersih, kering dan
bebas dari kerutan
16) Mandikan dengan air hangat suam-
suam kuku (32,2-40,5°C) dan
keringkan dengan menepuk
17) Kolaborasi pemberian diuretik
18) Catat intake-output dan hitung balans
cairan 24 jam
Opini: Pada klien 1 ditetapkan 18 intervensi dan pada klien 2 ditetapkan 11 intervensi.
Perbedaan intervensi yang ditetapkan karena yaitu pada klien 1 memiliki kondisi yang
berbeda dengan klien 2. Dimana klien 1 mengalami edema dan tirah baring lama
sehingga dari 22 intervensi yang sesuai dengan kondisi dan kebutuhan klien telah
ditetapkan 18 intervensi yaitu dilakukan observasi pada bagian kulit yang mengalami
edema dan bagian kulit pada tulang yang menonjol, membantu mobilisasi, memberikan
bantalan dengan handscoen yang diisi oleh air atau menganjurkan menggunakan kasur
angin atau air dan memandikan sedangkan pada klien 2 tidak dilakukan hal tersebut.
Pada klien 2 tidak mengalami edema dan tirah baring serta pada klien 2 tidak bersedia
dibantu dalam mandi karena merasa malu dan ada keluarga yang membantu sehingga
dari 22 intervensi
ditetapkan 11 intervensi yang sesuai dengan kebutuhan klien. Klien 2 masih mampu
dalam beraktivitas.
Teori: Intervensi yang ditetapkan pada kedua pasien yaitu sesuai dengan teori pada
bab tinjauan pustaka:
1) Observasi kondisi kulit minimal sehari sekali untuk perubahan pada warna
dan tekstur, kondisi kulit atau luka (Ackley & Ladwig, 2017).
2) Observasi terhadap kekeringan kulit, pruritus, ekskoriasi, dan infeksi (Muttaqin
&
Sari 2014)
3) Observasi terhadap adanya petekie dan purpura (Muttaqin & Sari 2014)
4) Observasi lipatan kulit dan area yang mengalami edema (Muttaqin & Sari 2014)
5) Observasi kondisi kulit untuk klien yang memiliki hambatan mobilitas dengan
menutupi kulit dengan tulang yang menonjol (Ackley & Ladwig, 2017).
6) Observasi perawatan kulit klien, catat jenis sabun dan bahan pembersih lain yang
digunakan, temperature air dan frekuensi membersihkan kulit (Ackley & Ladwig,
2017).
7) Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya (PPNI, 2018)
8) Lakukan penilaian skor pada kulit kering dan pruritus klien
9) Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang (PPNI, 2018)
10) Gunakan kasur khusus, jika perlu (PPNI, 2018)
11) Berikan KIE tentang penyebab munculnya masalah kulit
12) Gunting kuku dan pertahankan kuku tetap pendek dan bersih (Nursalam &
Batticaca, 2009).
13) Lakukan mobilisasi dengan merubah posisi klien sesuai kondisi klien tiap 2 jam
(Black & Hawks, 2014)
14) Pakai emolien, lotion atau pelembab (minyak mineral, minyak bayi, lanolin) (Black
& Hawks, 2014)
15) Hindarkan bahan pembersih yang keras, air panas, gesekan kuat dan ekstrim
atau sering membersihkan (Ackley & Ladwig, 2017).
16) Gunakan pakaian katun yang longgar, tipis dan dingin (Black & Hawks, 2014)
17) Menjaga linen tetap bersih, kering dan bebas dari kerutan (Bulechek et al, 2013)
18) Mandikan dengan air hangat suam-suam kuku (32,2-40,5°C) dan keringkan dengan
menepuk (Bulechek et al, 2013)
19) Kolaborasi dalam pemberian obat antipruritus sesuai anjuran (Muttaqin & Sari
2014)
20) Kolaborasi pemberian diuretik (Black & Hawks, 2014)
21) Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam (PPNI, 2018)
22) Diskusikan tentang pilihan terapi dialisis (hemodialisa, peritoneal dialisis) (PPNI,

4.2.4 Implementasi Keperawatan

Tabel 4.23 Pembahasan implementasi keperawatan

Klie Klie
n1 n2
Implementasi yang dilakukan mengacu Implementasi yang dilakukan mengacu
pada intervensi 1-22 dan tidak semua pada intervensi 1-22 dan tidak semua
dilakukan namun disesuaikan dengan dilakukan namun disesuaikan dengan
kondisi klien dan telah disetujui oleh kondisi klien dan telah disetujui oleh
klien klien dan keluarga
dan keluarga
Opini: Implementasi yang dilakukann pada klien 1 ada 18 sesuai dengan intervensi
sedangkan pada klien 2 ada 10 implementasi sesuai dengan intervensi yang telah
disusun. Pada kedua klien memiliki perbedaan implementasi yang disesuaikan dengan
konsisi klinis yaitu pada klien 1 dilakukan mengobservasi lipatan kulit dan area yang
mengalami edema, kondisi kulit untuk klien yang memiliki hambatan mobilitas
dengan memberi bantalan pada tulang yang menonjol atau menganjurkan dengan
kasur angin atau air, melakukan mobilisasi dengan merubah posisi klien sesuai
kondisi klien, dan memandikan dengan air hangat suam-suam kuku (32,2-40,5°C) dan
mengeringkan dengan menepuk.
Pada klien 2 tidak dilakukan 5 implementasi tersebut karena memiliki kondisi yang
berbeda dimana klien 2 tidak mengalami edema dan hambatan dalam mobilisasi
sehingga
 tidak beresiko mengalami luka tekan seperti klien 1 dan terdapat 1 implementasi
yang tidak dilakukan yaitu memandikan karena klien tidak bersedia karena merasa malu
selain
itu juga masih bisa mandi sendiri dengan dibantu keluarga. Pada klien 2 dilakukan
implementasi untuk tetap menjaga kelembapan kulit.
Teori: Implementasi digunakan untuk membantu klien dalam mencapai tujuan yang
sudah ditetapkan melalui rencana asuhan keperawatan dalam bentuk intervensi (Asmadi,
2008).
Implementasi adalah tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana perawatan.
Tindakan ini mencangkup tindakan mandiri dan kolaborasi (Tarwoto & Wartonah,
2011).

4.2.5 Evaluasi

Tabel 4.24 Pembahasan evaluasi

Klie Klie
n1 n2
Pada klien 1 di hari perawatan ke 2 Pada klien 2 dihari perawatan saat
saat diberikan KIE klien sudah paham diberikan KIE klien mampu memahami
yang menjadi penyebab masalah pada tentang faktor penyebab dari masalah pada
kulit dan di hari perawatan ketiga kulit kulit dan mampu menunjukan cara
klien sudah tidak terlalu kering dan perawatan kulit dengan dibantu oleh
tidak gatal. Namun hiperpigmentasi keluarga. Di hari perawatan ketiga klien
belum berkurang. Untuk dilakukan home care dan didapatkan kulit
memperlihatkan cara perawatan kulit klien sudah tidak terlalu kering dan tidak
klien tidak dapat mencapainya karena gatal, namun hiperpigmentasi yang dialami
klien memiliki masalah dalam klien belum berkurang.
mobilisasi. Pada klien
juga tidak terjadi luka pada area yang
beresiko.
Opini: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari, klien 1 didapatkan hasil
assessment masalah belum teratasi dengan dicapainya 3 dari 6 kriteria hasil yang telah
ditetapkan saat dilakukan evaluasi yaitu klien paham apa yang menjadi penyebab
masalah kulit, klien tidak mengalami perubahan sensasi atau nyeri pada area yang
beresiko dengan ditunjukkan tidak ada luka tekan, kulit tidak kering dan gatal, klien
tidak mampu mempraktekan cara perawatan kulit hal ini dipengaruhi oleh keadaan
klien yang edema, lemas dan mengalami intoleransi kesulitan dalam mobilisasi.
Sedangkan pada klien 2 didapatkan hasil masalah teratasi sebagian dengan dicapainya 4
dari 6 kriteria hasil yang telah ditetapkan pada saat evaluasi yaitu dengan
ditunjukkannya kulit sudah tidak terlalu kering dan tidak gatal, klien mampu
memahami apa yang menjadi penyebab masalah pada kulit, klien mampu cara
perawatan kulit dengan dibantu oleh keluarga, namun hiperpigmentasi tidak berkurang
karena kondisi klien yang mendukung dimana klien masih mampu beraktivitas secara
mandiri dan tidak mengalami edema. Perbedaan tercapainya kriteria hasil pada kedua
klien juga dipengaruhi oleh terapi pengobatan yang dilakukan dimana pada klien 1
tidak melakukan HD sedangkan pada klien 2 melakukan HD 3 kali selama 5 hari
menjalani pengobatan di rumah sakit. Akibatnya kadar ureum pada klien 1 tetap tinggi
dan bisa meningkat sedangkan pada klien 2 kadar ureum
mengalami penurunan efek dari terapi HD.
Teori: Untuk mencapai tujuan yang sudah disesuaikan dengan kriteria hasil selama
tahap perencanaan yang dapat dlihat melalui kemampuan klien untuk mencapai tujuan
tersebut (Setiadi, 2012). Kriteria hasil yang diharapkan setelah dilakukan intervensi
keperawatan pada saat evaluasi menurut Ackley & Ladwiq (2017), Black & Hawks
(2014), dan Muttaqin & Sari (2014), yaitu kembalinya integritas permukaan kulit, Klien
akan menjaga integritas kulit dengan memeprlihatkan cara perawatan kulit yang baik,
menunjukkan pemahaman tentang faktor resiko gangguan integritas kulit, kulit tidak
kering dan gatal,
berkurangnya hiperpigmentasi, melaporkan perubahan sensasi atau nyeri area yang
beresiko