SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MITRA HUSADA MEDAN

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA TERAPAN

FORMAT
FORMAT PENGAKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
PENGKAJIAN
No. Dokumen Halaman Tgl Berlaku Revisi
FM-PM-I.IV.Pd2-05/05-08/PNC 1-2 18 Oktober 2017 00

Nama Mahasiswa :
NPM :
Tingkat :

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIO DATA
Nama Ibu : ………………………… Nama Suami : …………………………
Umur : ………………………… Umur : …………………………
Suku/Bangsa : ………………………… Suku/Bangsa : …………………………
Agama : ……………………….... Agama : …………………………
Pendidikan : ………………………… Pendidikan : ………………………....
Pekerjaan : ………………………… Pekerjaan : …………………………
Alamat Rumah : ……………………….... Alamat Rumah : …………………………
Telepon : ………………………… Telepon : …………………………
Alamat Kantor : ………………………… Alamat Kantor : …………………………
Telepon : ………………………… Telepon :………………………….
B. ANAMNESE (DATA SUBYEKTIF)
Tanggal Pengkajian : ……………………….
1. Alasan masuk :
2. Riwayat persalinan :
 Tempat melahirkan : ………………… Ditolong bidan : ……………...
 Jenis persalinan : Spontan, belakang kepala
Lain-lain
 Lama persalinan : ………Jam….........Menit
Catatan Waktu :
Kala I : Jam Menit
Kala II : Jam Menit
Dipinpin meneran : Jam Menit
Kala III : Jam Menit
Ketuban pecah : Jam Menit
Spontan Amniotomi
 Komplikasi / Kelainan dalam persalinan :
Partus lama : Jam Menit
 Plasenta :

Spontan
Dilahirkan dengan tangan
Lengkap, ukuran : Cm Berat : Gram
Kelainan :
Panjang tali pusat : Cm
Kelainan :
Sisa plasenta :
 Perineum Utuh
: Robekan tingkat :
Episiotomi :
Anestesi :
Jahitan dengan :
Kala I ………ml Kala II................ml
 Perdarahan Kala III……...ml Kala IV...............ml
: Selama operasi.....................ml

Infus cairan
Transfusi golongan darah
 Tindakan lain
:
Bayi
 Lahir : Pukul :
 BB : PB : cm
 Nilai Apgar :
 Cacat bawaan :
 Masa gestasi : Minggu
 Komplikasi : Kala I :
Kala II :
 Air ketuban banyaknya : Warna :
3. Riwayat Postpartum
1. Keadaan umum :
2. Keadaan emosional :
3. tanda vital : Denyut nadi :
Tekanan darah :
Suhu tubuh :
Pernafasan :
4. Payudara :
 Pengeluaran :
 Bentuk :
 Puting susu :
5. Uterus :
 Tinggi fidus uterus :  Kontraksi uterus :
 Konsistensi uterus :  Posisi uterus :

6. Pengeluaran lochea
 Warna :  Jumlah :
 Bau :  Konsistensi :

7. Perineum :
8. Kandung kemih :
9. Ekstremitas
 Oderma :  Refleks :
 Kemerahan :

C. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorim (*Jika ada indikasi Albumin)
*Keton :
Heamaglobin : Haematokrit :
Golongan darah : Rhesus :