Nama :

ASESMEN GIZI AWAL Tgl lahir :

No RM :

a. Diagnosa Medis : .....................................................................................

b. Antropometri :
Berat Badan : …………Kg Tinggi Lutut : ……………Cm
IMT : …………Kg/m2 LILA : ……………Cm
TB : …………Cm
1. Pasien dewasa skor IMT dengan standar : SKOR
a. IMT 18,5 – 25 : Skor 0
b. IMT >25 s/d 30 : Skor 1 ( )
c. IMT <18,5 atau>30 : Skor 2
2. Klasifikasi status gizi untuk anak standar z-score :
a. -2sd s/d 2sd : Skor 0
b. -3sd s/d <-2sd : Skor 1 ( )
c. <-sdatau>2sd : Skor 2
3. Skor kehilangan berat badan yang tidak direncanakan 3-6 bulan terakhir
a. BB hilang < 5% : Skor 0
b. BB hilang 5-1% : Skor 1 ( )
c. BB hilang > 10% : Skor 2
4. Skor efek penyakit akut
a. Ada asupan gizi : Skor 0
b. Tidak ada asupan nutrisi <5 hari : Skor 1 ( )
c. Tidak ada asupan nutrisi >5 hari : Skor 2
Jika pasien tidak bisa ditimbang maka lakukan pengukuran LILA
5. Klasifikasi LILA untuk orang dewasa
a. >85% : Skor 0
b. 70,1 – 84,9% : Skor 1 ( )
c. <70% : Skor 2
Setelah dilakukan assessment dituliskan jumlah skor keseluruhan = …………………………
 Berisiko Rendah (0) : monitoring setelah 7 hari perawatan
 Risiko Menengah (1) : monitoring asupan selama 3 hari
 Risiko Tinggi (2) : monitoring dengan TIM Dukungan Gizi & ulangi skrining gizi setiap 7 hari
Kesimpulan :
A. Tidak Berisiko Malnutrisi Skor = (0)
B. Berisiko Malnutrisi Skor = (1)
C. Malnutrisi Skor = (2)

Tanggal : ………………………
Nama dan Tanda Tangan

Dietisien / Ahli Gizi Ruangan