FORMAT PENGKAJIAN

KETERAMPILAN DASAR PROFESI

InstansiKesehatan : Rumah Sakit Umum Daerah S.K. Lerik
Ruang : Rawat Inap Garuda No RM: 078177
Mahasiswa : Ambros Busa Paso
PembimbingInstitusi : Ns. Analizza Ina Lea, S.kep.,MNg ttd:

PembimbingKlinik : Ns. Herlyn Suki ttd:

TanggalPengkajian : 01-11-2021 Jam Pengkajian: 21:00

A. IDENTITAS
1. NamaLengkap : Ny. F. B Panggilan Ny. F
2. Umur : 75 Tahun
3. Jenis kelamin :P
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : Tidak sekolah
6. Pekerjaan : IRT
7. Suku/bangsa : Timor
8. Status perkawinan : Kawin
9. Alamat : Oenuntono
10. Penanggung biaya : Anak Kandung

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Hari/tanggal masuk rumah sakit: 01-11-2021Jam: 13:00
Keluarga yang dapat dihubungi: Anak Kandung Telp:
2. Datang dari rumah: sendirian, √ dengan keluarga, emergency, lainnya:
3. Alat yang digunakan: - kursi roda, - ambulance, - brankart, lainnya:
Menggunakan kendaraan pribadi
4. Alasan masuk rumah sakit: Rencana operasi katarak OS tanggal 1-11-2021
5. Keluhan utama: Pasien mengatakan mata kiri pasien tidak melihat , hanya melihat
bayangan dan bayangan putih atau cahaya putih
6. Masuk rumah sakit terakhir tanggal: 10-10-2021
7. Riwayat kesehatan terdahulu: Sebelumnya pasien mengalami ganguan penglihatan
pada mata kanan yang dimana pasien tidak bisa melihat objek dengan jelas dan saat

1
 dilakukan pemeriksaan pasien mengalami katarak lalu dilakukan operasi katarak pada
tanggal 10-10-2021
8. Riwayat pengobatan sebelumnya: Pasien diberikan obat mata

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

Bralifex plus 6x1 Mengobati infeksi Hindari penggunaan
mata dan peradangan bralifex plus pada
pada mata pasien yang memiliki
indikasi hipersensitif
terhadap tobramycin

9. Riwayat penyakit sekarang: Pasien pos operasi katarak pada tanggal 10-10-2021 pada
bagian mata kanan, kemudian pada tanggal 01-11-2021 pasien dibawa ke poli mata
karena mata kiri pasien mengalami kesulitan untuk melihat, hanya melihat bayangan
dan cahaya putih. Dari pili mata pasien kemudian dipindahkan ke ruang garuda untuk
mendapatkan perawatan sebelum dilakukan tindakan operasi katarak
10. Diagnosa masuk rumah sakit (MRS): Katarak Imatur OS pos operasi
11. Lainnya: -

2 POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan
Menggunakan:
 Tembakau (merokok): √ tidak, berhenti, ya, ½ pak/hari, > 2 pak
 Alkohol: - tgl terakhir: - Jumlah: - Jenis: …
 Alergi (obat, makan, lainnya): √ tidak, ya. Reaksi:
 Lainnya:-
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
2. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
Score: 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3 = perlu
bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/tidak mampu

AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di tempattidur √
Pindah √
Ambulasi √
Naiktangga √
Belanja √
Memasak √

2
 Merapikanrumah √
Lainnya: -
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawtan
3. Pola isiratahat dan tidur
Waktutidur: √ malam, durasi: 4-5 jam, √ siang, durasi: 2-3 jam
Frekuensi: Kualitas: √ baik, sering terbangun, insomnia
Somnobolisme, lainnya (sebutkan):
Lainnya:
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
4. Pola nutrisi-metabolik
 Diet khusus: Nasi biasa
 Anjuran diet sebelumnya:
 Nafsu makan: - normal, - meningkat, √ menurun, - mual, - muntah:
Trekuensi: x, isi; - sedikit - stomatitis
 BB 6 bulanterakhir: - naik, - turun kg
 Kesulitan menelan: √ tidak, ya, cairan, makanan padat
 Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan: √ tidak, - ya
 Lainnya: ………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan: …………………………………………………………….
5. Pola eliminasi
 Kebiasaan BAB: 1-2x/hari, tgl 01-10-2021 BAB terakhir 65 kg normal
Konstipasi, - diare, - inkontinensia.Lainnya:
 Kebiasaan BAK: √ normal (WNL), frekuensi: 3-4x/hari, - disuria
- Nocturnal, - tidak bisatahan, - hematuria, - retensi
 Inkontinensia: - tidak, - ya. Total:……………… - siang, - malam
Kadang-kadang, - kesulitan menahan, - tidak sampai di toilet
 Penggunaan bantuan: - kateter …………………………………………
 Lainnya: ……………………………………………………………………….
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
6. Polakognitif-perseptual
 Status mental: √ sadar, - afasia, - oriental, - bingung, - tidakadarespon
 Bicara: √ normal, - gagap, - afasia, - blocking,…………………………..
Bahasa yang digunakan: Bahasa Daerah Timor
 Kemampuan membaca: -
 Kemampuan interaksi: - sesuai, √ tidak (sebutkan) Pasien tidak terlalu
lancar berbahasa Indonesia, ada cucu pasien yang membantu menerjemahkan
selama proses pengkajian sehingga dapat terselesaikan
 Pendengaran: √ normal, - terganggu (kanan/kiri), - tuli (kanan/kiri), - alat
bantu dengar, - trinitus (“nging”)
 Penglihatan: - normal, - kacamata, - lensa kontak, √ terganggu (kanan/kiri),
- buta (kanan/kiri), √ kabur (kanan/kiri), lainnya: Vinus OS : I/N

3
  Vertigo: - ya, - tidak. Jelaskan: -
 Manajemen nyeri; -
 Masalah keperawatan: Risiko Jatuh
7. Pola konsep diri
 Hargadiri: √ tidak terganggu, - terganggu. Sebutkan: ……………………
 Ideal diri: √ tidak terganggu, - terganggu. Sebutkan: …………………......
 Identitasdiri: √ tidak terganggu, - terganggu. Sebutkan: …………………
 Gambarandiri: √ tidak terganggu, - terganggu. Sebutkan: ………………
 Lainnya: -
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
8. Pola koping
 Cara menyelesaikan masalah: Dibantu cucu
 Pengambilan keputusan: Dibantu cucu
 Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya: √ tidak, - ya
 Takut terhadap kekerasan: √ tidak, - ya
 Pandangan terhadap masa depan: 5-6 (rata-rata dari 1 = pesimis s/d 10 =
optimistis)
 Lainnya: -
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
9. Polaseksual-reproduksi
 Menstruasi terakhir (LPM): Pasien mengatakan pasien sudah tidak ingat
 Masalah menstruasi: √ tidakada, √ ada. Jelaskan: ………………………..
 Pap smear terakhir: ………………….. - normal, - tidak. Sebutkan: ……..
 Perawatan payudara setiap bulan: √ ya, - tidak
 Pola seksual selama masuk rumah sakit: -
 Lainnya: …………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
10. Polaperan-berhubungan
 Status perkawinan: √ kawin, - belum kawin
 Pekerjaan: IRT
 Sistem dukungan: - pasangan, - tetangga, - teman
 Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit: √ baik, - tidak. Jelaskan:
 Lainnya: -
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
11. Pola nilai dan kepercayaan
 Agama: Kristen Protestan
 Larangan agama: Tidak ada
 Permintaan rohaniawan selama masuk rumah sakit: Ya
 Lainnya: -
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4
3 PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)
1. Data klinik
 Keadaan umum: - baik, √ sedang, - lemah
 Kesadaran: Composmentis
 GCS: - eye, - verbal, - motorik. Total: 3-4-5
 Usia: 75 TB: 156 BB: 63 BB ideal: ………
 Suhu: 36,7 °C
 Denyut nadi: 106x/mnt √ kuat/lemah, …….. teratur/tidak
 Tekanan darah: 153/87mmHg Tidur …… duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas: Teratur
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
2. Pernapasan dan sirkulasi
Pernapasan:
 Polanafas : √ teratur, - tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suaranafas : √ Vesikuler, - Stridor, - Wheesing, - Ronchi
lain-lain : -
 Sesak nafas : - ya, √ tidak
 Kualitas : ………………… normal
 Batuk : - ya, √ tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: Bronko vesikuler
 Lobus kiri atas: Bronko vesikuler
 Lobus kanan bawah: Vesikuler
 Lobus kiri bawah: Vesikuler
 Lainnya :-
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Kardiovaskuler
 Irama jantung : √ S1, √ S2, S3, S4, √ teratur, - tidak teratur
 Nyeri dada : - ya, √ tidak
 Bunyi jantung : √ normal, - mur-mur, - gallop, - lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): √ < 3 detik, - < 3 detik

5
  Akral : √ hangat, - panas, - dinginkering, - dingin, - basah
 Lainnya :-
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
3. Metabolik-integumen
 Kulit
 Warna: Sawo matang jelaskan ………………………………
 Turgor: Pucat jelaskan ………………………………
 Lecet: Tidak ada jelaskan ………………………………
 Bengkak: Tidak ada jelaskan ………………………………
 Bercak: Tidak ada jelaskan ………………………………
 Rambut: √ bersih, - kotor, warna: …………. Lai-lain: ……………
 Lainnya: ………………………………………………………………….
 Leher:
 Kelenjar limfe: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe/ tiroid
 Tiroid: -
 Lainnya: -
 Mulut:
 Gusi: Sedikit kotor
 Gigi: Sedikit kotor
 Membran mukosa : - lembab, √ kering, - stomatitis
 Hygiene: √ bersih, - kotor, - berbau
 Lainnya: -
 Abdomen:
 Kulit: …………………………………………..
 Bising usus: √ tidak ada, - ada …………. x/mnt
 Kondisi: √ tegang, - kembung, - acites, - nyeri tekan
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
4. Persyarafan/sensorik
 Pupil: √ ishokor, - anishokor. Jelaskan: …………………………………
 Reaksi terhadap cahaya; Positos/ poertif
 Refleks fisiologi : + patella, + triceps, + biceps, lain-lain: ………….
 Reflekspatologis: - babinsky, - brudzinsky, - kernig, lain-lain: ……..
 Lainnya:-
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
5. Muskuloskeletal
 ROM: - aktif, √ dibantu, - dibantu penuh. Jelaskan: …………………..
 Keseimbangan: Baik
 Menggenggan (ka/ki): - kuat, √ lemah. Jelaskan: ………………………..
 Kemampuanotot kaki: - kuat, √ lemah. Jelaskan: ………………………..

6
  Edema: -
 Lainnya: -

Masalah keperawatan: Resiko Jatuh

4 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium : covid-19 (Negatif)
 Darah : Hemoglobin 10,1 GDS : 98 mg/dl

 Urine : HBSAG : Non reaktif

 Lain-lain :-
2. Radiologi :-
3. Elektrokardiografi :-

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

5 THERAPI SAAT INI

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 Valisanbe 2 mg 1. Meredakan 1. Pasien yang
malon cemas hipersensitif
dan 2. untuk terhadap
cpagrip mengatasi diazepam
kesulitan tidur 2. Penderita
3. pembiusan psikosis
sebelum (gangguan
melakukan mental)
operasi 3. Kehamilan
trimester
pertama
2 Natrium Diklofenak 2x25 mg 1. Untuk 1. Penderita asma
mengatasi rasa
nyeri
3 Ciprofloxacin 2x500 1. Untuk 1. Riwayat gejala
mg mengobati alergi
berbagai jenis ciprofloxacin
infeksi bakteri 2. Dosis
terpantau pada
anak, wanita
hamil dan
menyusui serta
dipertimbangk
an jika
memang
keuntungan
lebih besar dari
pada potensi
efek
sampingnya
4 Bralifex plus 6x1 1. Mengobati infeksi 2. Hindari

7
 mata dan penggunaan
peradangan pada bralifex plus pada
mata pasien yang
memiliki indikasi
hipersensitif
terhadap
tobramycin
5
Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat di lihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat) Indonesia

6 RENCANA PULANG
1. Tinggal: sendiri, tidakdiketahui, √ orang terdekat. Jelaskan: Tinggal dengan
keluarga
2. Keinginan tinggal setelah pulang:-
3. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya: Rumah Sakit
4. Kendaraan yang digunakan saat pulang: Menggunakan mobil
5. Antisipasi keuangan setelah pulang: -
6. Antisipasi masalah perawatan diri: Dibantu cucu dan anak kandung
7. Bantuan yang diperlukan setelah pulang: Menggunakan kursi roda
Masalahkeperawatan: -

7 MASALAH KEPERAWATAN

1. Risiko Jatuh (pre operasi)

2. Nyeri Akut (post operasi)

8 TANDA TANGAN
1. Hari/tanggal :Senin, 01-11-2021 jam: 21:00
2. Pengkaji : Ambros B. Paso
Sign:

8
 ANALISA DATA

No Tanggal Data Subjektif Data Objektif Etiologi Problem

1. 01-11-2021 Pasien - Pasien tampak Gangguan Risiko jatuh
mengatakan cemas dan penglihatan
mata kiri pasien kesulitan saat
kesulitan untuk melihat suatu
melihat, hanya objek
melihat - Vinss OS 1/µ
bayangan putih - Aktivitas
atau cahaya tampak dibantu
saja keluarga
2. 02-11-2021 Pasien - Pasien tampak Agen pencedera Nyeri akut
mengatakan kesakitan fisik (trauma
merasakan rasa setelah post operasi)
nyeri di daerah dilakukan
sekitar mata tindakan
bagian kiri operasi, skala
nyeri 3
- TTV : TD
153/87, RR
20x/m, S
36,2°c, N
106x/m

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko jatuh ditandai dengan pasien mengatakan mata kiri pasien kesulita untuk
melihat, hanya melihat bayangan putih atau cahaya saja dan pasien tampak kesulitan
saat melihat suatu objek

9
2. Nyeri akut ditandai dengan pasien mengatakan merasakan rasa nyeri di daerah sekitar
mata bagian kiri dan pasien tampak kesakitan setelah dilakukan tindakan operasi

10
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

TANGGAL NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATA GOAL OBJECTIVE KRITERIA IMPLIMENTASI EVALUASI NAMA &
N & DATA HASIL/EVALUAS TANDA
TANGAN
PENDUKUNG I
01-11-2021 1. Resiko jatuh d. d Selama Pasien akan Tingkat jatuh Pencegahan jatuh 21:00
pasien perawat menunjukkan 1. jatuh saat a. Identifikasi 1. Menganju
mengatakan an perbaikan berjalan (5) faktor resiko rkan agar
mata kiri pasien pasien kondisi pasca 2. jatuh saat jatuh keluarga
tidak operasi naik tangga b. Identifikasi
kesulita untuk pasien
akan selama (5) faktor
melihat, hanya selalu
mengala dalam 3. jatuh saat lingkungan
melihat mi perawatan dikamar yang mendapin
bayangan putih resiko mandi (5) meningkatkan gi pasien
atau cahaya saja jatuh 4. jatuh dari resiko jatuh 21:05
dan pasien tempat c. Orentasi 2. Menganju
tampak tidur (5) ruangan pada rkan
kesulitan saat ket: pasien dan pasien
melihat suatu 1. meningkat keluarga atau
objek 2. cukup d. Anjurkan keluarga
meningkat menggunakan memanggi
3. sedang alas kaki yang l perawat
4. cukup tidak licin
jika
menurun
membutu
hkan
bantuan
21:10
3. Menganju
rkan
pasien
atau
keluarga
11
 berkonsen
trasi
menjaga
keseimba
ngan
tubuh
21:12
4. Memberik
an obat
21:15
5. Melakuka
n TTV :
TD : 153/87,
N: 106x/m,
S:36,2c°,
RR:20x/m,
SPo2: 98
S : Pasien
mengatakan
aktivitasnya
dibantu oleh
keluarga
pasien
O : Tidak
terjadi jatuh
saat pasien
berdiri (5),
saat berjalan
pasien tidak
terjatuh (5),
saat
dipindahkan
12
 pasien sedikit
kesulitan (4),
terpasang
handrall
ditempat
tidur
A : Resiko
jatuh tidak
terjadi
P:
Pertahankan
intervensi
(1,2,3, dan 4)
01-11-2021 2. Nyeri akut Selama Selama 3x24 Tingkat nyeri Menajemen nyeri : 1. Identivika 05:30
ditandai dengan 3x24 jam 1. Keluhan 1. Identifikasi si skala Identitivik
pasien jam diharapkan nyeri skala nyeri nyeri asi skala
mengatakan pasien rasa nyeri menurun 2. Berikan teknik P : nyeri nyeri
dapat dapat teratasi (1) non
merasakan rasa dirasakan (durasi,
membia 2. Tampak farmakologi
nyeri di daerah sakan merigis untuk
setelah frekuensi,
sekitar mata diri menurun mengurangi ddilakukan kualitas,
bagian kiri dan untuk (1) rasa nyeri operasi intensitas)
pasien tampak mengura 3. Frekuensi 3. Pemberian Q : nyeri 05:40
kesakitan ngi rasa nadi analgesik sedang Mengajark
setelah nyeri membaik seperti an teknik
dilakukan (1) tertekan dan relaksasi
tindakan operasi Keterangan : dirasakan nafas
1 = tidak pernah setelah dalam
tindakan pada
menunjukan operasi pasien
2 = jarang dilakukan 05:50
R : rasa nyeri Melakuka
menunjukan dirasakan n
13
3 = kadang atau pada bagian kolaborasi
mata sebelah dalam
menunjukan
kiri pemberian
4 = sering T : nyeri obat
dirasakan 2-3 injeksi
menunjukan
menit golongan
5 = secara 2. Mengajar analgesic
kan (memberi
konsisten
relaksasi injeksi
menunjukan nafas Antarin 1
dalam amp IV)
keluarga
agar dapat S : pasien
berkonsentrasi
menguran mengataka
menjaga
gi rasa n rasa
keseimbangan
nyeri yang nyeri suda
tubuh
dialami berkurang
1. Memberik
pasien (2)
an obat
3. Melakuka O : pasien
2. Melakuka
n tampak
n TTV :
pemberian tenang dan
TD :
obat nyaman
14/87,
analgesic A:
N:89/m,
4. Melakuka masalah
S:36c°,
n TTV terasi
RR:22x/m
153/89, N: sebagian
, SPo2: 97
106x/m, P:
S:36,3c°, pertahanka
RR:20x/m, n
SPo2: 98 intervensi
(1,2, dan
3)

14
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TGL/JAM
1. Selasa,02-11- Resiko jatuh d. d pasien
2021 mengatakan mata kiri pasien
kesulita untuk melihat, hanya
melihat bayangan putih atau
cahaya saja dan pasien tampak
kesulitan saat melihat suatu
objek
2. Nyeri akut ditandai dengan
pasien mengatakan merasakan
rasa nyeri di daerah sekitar
mata bagian kiri dan pasien
tampak kesakitan setelah
dilakukan tindakan operasi
NAMA &
TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
S : pasien mengatakan aktivitas pasien dibantu keluarga
O : Tidak terjadi jatuh saat pasien berdiri (5), saat berjalan pasien
tidak terjatuh (5), saat dipindahkan pasien sedikit kesulitan (4),
terpasang handrall ditempat tidur
A : risiko jatuh tidak terjadi
P : pertahankan intervensi (1,2,3, dan 4)
I : implementasi :
05:30
Menganjurkan agar keluarga pasien selalu mendapingi pasien
05:35
Menganjurkan pasien atau keluarga memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan
05:37
Menganjurkan pasien atau keluarga berkonsentrasi menjaga
keseimbangan tubuh
E : S = pasien mengatakan aktivitas pasien dibantu keluarga
O = Tidak terjadi jatuh saat pasien berdiri (5), saat berjalan
pasien tidak terjatuh (5), saat dipindahkan pasien sedikit kesulitan
(4), terpasang handrall ditempat tidur
A = risiko jatuh tidak terjadi
P = pertahankan intervensi (1,2,3, dan 4)
S : pasien mengatakan nyeri terasa hilang muncul (2)
O : ekspresi wajah tampak tenang dan rileks
A : masalah teratasi sebagian
P : tetap pertahankan intervensi yang telah dibuat (1,2, dan 3)
I : Identivikasi skala nyeri (P,Q,R,S,T)
Mengajarkan relaksasi nafas dalam agar dapat mengurangi rasa
nyeri yang dialami pasien
Melakukan pemberian obat analgesic (memberi injeksi Antarin 1
15
amp IV)
Melakukan TTV : 130/87, N:89/m, S:36c°, RR:22x/m, SPo2: 97
E : 06:00
S :Keluhan nyeri menurun (1)
O : Frekuensi nadi membaik (1), ekspresi wajah rileks
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi (1,2, dan 3)

16
 EVALUASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAP) NAMA
O TGL/J KEPERAWATAN JAM & TTD
AM
1. Resiko jatuh d. d pasien 09:00 S : pasien mengatakan aktivitasnya dibantu keluarga
Kamis, mengatakan mata kiri pasien O : keadaan umum pasien baik, pasien tampak tenang dan ceria
04-11- kesulita untuk melihat, hanya A : Masalah teratasi sebagian
2021 melihat bayangan putih atau P : intervensi dilanjutkan oleh keluarga
cahaya saja dan pasien
tampak kesulitan saat melihat
suatu objek

2. Nyeri akut ditandai dengan 09:15 S : pasien mengatakan pasien suda tidak merasakan nyeri lagi
pasien mengatakan O : keadaan umum pasien baik, skala nyeri (0)
merasakan rasa nyeri di A : masalah teratasi
daerah sekitar mata bagian P : intervensi dihentikan
kiri dan pasien tampak
kesakitan setelah dilakukan
tindakan operasi

17