1.

Standar Kelayakkan
Standar Kelayakan Ruang Bagja
Menurut Kemenkes 2016

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Lokasi ruang rawat inap bagja terletak di - -
ruang yang tenang, aman, dan nyaman √

2 Letak ruang rawat inap bagja mudah untuk √ - -

diakses
3 Ruang rawat inap vagja jauh dari tempat √ - -
pembuangan kotoran, bising, dan generator
4 Akses pencapaian ke setiap blok/ruangan dapat √ - -
dicapai dengan mudah
5 Sirkulasinya dibuat secara linier/lurus √ - -
(memanjang), sirkulasi udara baik (udara
masuk dan keluar)
6 Kebutuhan ruang rawat inap bagja sesuai √ - -
dengan kebutuhan pasien
7 Sinar matahari dapat masuk ke dalam ruangan √ - -
8 Alur petugas dan pengunjung dipisah - √ Bersatu
9 Terdapat ruangan-ruangan dengan ketentuan:
Ruang perawatan
VIP - √ Kelas VIP berbeda
Kelas 1 √ - ruangan dan
Kelas 2 √ - fasilitas berbeda
Kelas 3 - √ dengan ruangan
Ruang pos perawat √ - yang lain
Ruang konsultasi √ - -
Ruang tindakan √ - -
Ruang administrasi √ - -
Ruang dokter - √ -
Ruang perawat √ - -
Ruang loker √ - -
Ruang kepala rawat inap - √ -
Ruang linen bersih dan kotor √ - Ruang dokter
Spoelhoek √ - dipusatkan disatu
Kamar mandi √ - titik RS
Pantry - √ -
Ruang CS √ - -
Gudang √ - Tidak ada
keterangan
-
 -
-
Bersatu di dapur
umum
-
-
10 Terdapat tangga darurat/exit emergency √ - -
11 Lokasi pos perawat dekat dengan ruangan √ - -
pasien, sehingga mudah pengawasan

12 Lantai kuat, rata, dan tidak bergelombang √ - -

13 Jenis lantai berupa keramik yang tidak √ - -
berongga
14 Langit-langit rapat, kuat, dan tidak berdebu √ - -
(kotor)
15 Pintu masuk ruang rawat inap, pintu ganda √ - -
dengan ukuran masing-masing dengan lebar 90
cm dan 40 cm. Pada sisi pintu dengan lebar 90
cm, dilengkapi dengan kaca jendela pengintai
(observation glass)
16 Pintu masuk ke kamar mandi umum, minimal √ - -
lebarnya 85 cm

17 Terdapat 1 kamar mandi berukuran lebar 90 √ - -

cm di setiap kamar pasien
18 Toilet atau kamar kecil umum memiliki ruang √ - -
gerak yang cukup untuk masuk dan keluar
pengguna kursi roda.
19 Toilet atau kamar kecil dilengkapi dengan √ - -
pegangan rambat (handrail) yang memiliki
posisi dan ketinggian disesuaikan dengan
pengguna kursi roda dan penyandang cacat
yang lain.
20 Letak kertas tissu, air, kran air atau pancuran √ - -
(shower) dan perlengkapan-perlengkapan
seperti tempat sabun dan pengering tangan
dipasang sedemikian hingga mudah digunakan
oleh orang yang memiliki keterbatasan
keterbatasan fisik dan bisa dijangkau pengguna
kursi roda
21 Bahan dan penyelesaian lantai harus tidak √ - -
licin. Lantai tidak boleh menggenangkan air
buangan
22 Pada tempat-tempat yang mudah dicapai, √ - -
 seperti pada daerah pintu masuk, disarankan
untuk menyediakan tombol bunyi darurat
(emergency sound button) bila sewaktu-waktu
terjadi sesuatu yang tidak diharapkan.
23 Jendela dapat mengoptimalkan terjadinya √ - -
pertukaran udara dari dalam ruangan ke luar
ruangan
24 Terdapatnya APAR di ruangan rawat inap √ - -
bagja
25 Terdapatnya alat pemadam ruangan otomatis √ - -
jika terjadi kebakaran di ruang rawat bagja
26 Kabel listrik dari peralatan yang dipasang di √ - -
langit-langit yang bisa digerakkan, harus
dilindungi terhadap belokan yang berulang-
ulang sepanjang track
27 Kotak kontak listrik dipasang + 1,2 m) di atas √ - -
permukaan lantai, dan harus dari jenis tahan
ledakan
28 Peralatan jinjing (portabel), harus segera diuji √ - -
dan dilengkapi dengan sistem yang benar
sebelum digunakan
29 Segera menghentikan pemakaian dan √ - -
melaporkan apabila ada peralatan listrik yang
tidak benar.
30 Vakum, udara tekan medik dan oksigen √ - -
disalurkan dengan pemipaan ke ruang Ruang
rawat inap. Outlet-outletnya dipasang pada
bed-head pasien. Pada ruang perawatan
minimal dilengkapi 1 (satu) outlet oksigen tiap
tempat tidur pasien, sedangkan pada ruang
tindakan dilengkapi minimal 1 (satu) outlet
oksigen, 1 (satu) outlet vakum dan 1 (satu)
outlet udara tekan medik pada bed-head
31 Ruang rawat inap bagja mempunyai ventilasi √ - -
alami dan/atau ventilasi mekanik/ buatan

32 Ventilasi mekanik/buatan disediakan jika √ - -

ventilasi alami tidak dapat memenuhi syarat
33 Pencahayaan buatan yang digunakan untuk √ - -
pencahayaan darurat harus dipasang pada
bangunan Ruang rawat inap dengan fungsi
tertentu, serta dapat bekerja secara otomatis
dan mempunyai tingkat pencahayaan yang
cukup untuk evakuasi yang aman
34 Pencahayaan umum disediakan dengan lampu √ - -
yang dipasang di langit-langit

35 Sistem air bersih direncanakan dan dipasang √ - -

dengan mempertimbangkan sumber air bersih
dan sistem distribusinya
36 Fasilitas penampungan diwujudkan dalam √ - -
bentuk penyediaan tempat penampungan
kotoran dan sampah pada bangunan ruang
rawat inap, yang diperhitungkan berdasarkan
fungsi bangunan, jumlah penghuni, dan
volume kotoran dan sampah
37 Terdapat tempat safety box √ - -
38 Terdapat tempat pembuangan sampah medis √ - -
(jarum, plebot, limbah farmasi, dan sitotoksik)
dan non-medis
39 Saluran pembuangan air lancar √ - -

40 Temperatur ruangan sekitar 20oC sampai 26oC √ - -

41 Arah bukaan daun pintu dalam suatu ruangan √ - -
dipertimbangkan berdasarkan fungsi ruang dan
aspek keselamatan. Terkait dengan sarana
keselamatan pada bangunan rumah sakit, maka
pintu ruang perawatan disarankan membuka
keluar, dengan tanpa mengganggu akses
pengguna koridor
42 Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara √ - -
perencanaan, pemasangan, dan pemeliharaan
lift, mengikuti pedoman dan standar teknis
yang berlaku
43 Rumah sakit menyediakan dan memelihara √ - -
peralatan khusus untuk memproteksi seseorang
terhadap ancaman bahaya kebakaran atau asa
44 Terdapat helm untuk keselamatan rumah sakit √ - -
terhadap bencana (kebakaran, gempa, bom,
penculikan)
45 Fasilitas dan aksesibilitas sebagaimana √ - -
dimaksud meliputi toilet, telepon umum, jalur
pemandu, rambu dan marka, pintu, tangga, dan
lift bagi penyandang cacat dan lanjut usia
46 Terdapat adanya petunjuk arah √ - -
 Hasil Analisis:
Pada saat dilakukan wawancara pada hari Jum’at tanggal 13 Agustus 2020
bersama narasumber Ibu Kepala ruangan didapatkan hasil yaitu ruang rawat inap
bagja ini terletak di ruangan yang tenang, aman dan nyaman, ruang rawat inap jauh
dari tempat pembuangan kotoran, bising dan generator, dan akses pencapaian ke
setiap blok/ruangan dapat dicapai dengan mudah dan ini sudah sesuai dengan
PERMENKES no 24 tahun 2016 tentang persyaratan teknis bangunan dan prasarana
rumah sakit. Semua fasilitas di ruang bagja ini sudah baik. Ruang pantry dipusatkan
di dapur umum yang ada di rumah.
2. Sarana Dan Prasarana Untuk Petugas Kesehatan
Sarana dan Prasarana Untuk Petugas Kesehatan

DI RUANGAN KEADAAN
NO SARANA DAN PRASARANA Keterangan
Ada Tidak Layak Tidak
1 Nurse Station √ - √ - -
2 Meja Dan Kursi √ - √ - -
3 Alat Tulis Kerja √ - √ - -
4 Tempat Istirahat Perawat √ - - - Di nurse station
- - Tidak jauh dari
5
Tempat Istirahat Dokter √ - ruangan bagja
6 Tempat Untuk Sholat √ - √ - -
7 Kamar Ganti √ - √ - -
8 Ruang Ganti Perawat √ - √ - -
9 Telpon Ruangan √ - √ - -
Form Inventaris Alat Tiap √ - -
10
Ruangan √ -
11 Ruang Kepala Ruangan √ - √ - -
12 Wastafel √ - √ - -
13 Loker Perawat √ - √ - -
Lemari Dokumentasi √ - -
14
Keperawatan √ -
15 Ruangan penyimpanan obat √ - √ - -
16 Toilet √ - √ - -

Hasil Analisis :
 Pada saat dilakukan wawancara pada hari Jum’at tanggal 14 Agistus 2020
bersama narasumber. Ruang Bagja secara keseluruhan sudah sesuai dengan
PERMENKES no 24 tahun 2016 tentang persyaratan teknis bangunan dan prasarana
rumah sakit karena sudah ada ruang kepala ruangan, sudah ada ruang perawat, loker,
ruang dokter yang terpusat di Rumah Sakit. Rumah sakit juga mempunyai tempat
ibadah di ruangan sesuai PERMENKES no 4 tahun 2018.

3. Sarana Dan Prasarana Untuk Pasien

Sarana dan Prasarana Untuk Pasien

Di ruangan Keadaan
No Sarana dan Prasarana Keterangan
Ada Tidak Layak Tidak
√ - VIP : 5x3m, Kelas 2 :
6x67m, Kela 3 10x10m
1

Luas Kamar √ -
2 Tempat Tidur √ - √ - -
3 Bedside Monitor √ - - - Tidak tersedia
4 Alat Tenun √ - √ - -
5 Identitas Pasien √ - √ - -
Master Tabel Pasien di Nurse √ - -
6
Station √ -
- - Tidak diperbolehkan
7 sehubungan privacy
Identitas Pasien Diluar Kamar - √ pasien
8 Standar Infus √ - √ - -
9 Kamar Mandi √ - √ - -
10 Keranjang Obat √ - √ - -
11 Tutup Sampiran Per Pasien √ - √ - -
12 Alat Panggil Perawat (Bell) √ - √ - -
13 Pispot √ - √ - -
14 Kursi Dan Meja Pasien √ - √ - -
15 Lemari Pasien √ - √ - -
16 Jam Dinding √ - √ - -
17 Televisi √ - √ - -
18 Ruang Tunggu Keluarga √ - √ - -
19 Denah Ruangan √ - √ - -
20 Papan Media Informasi √ - √ - -
21 Handscrub √ - √ - -
22 Masker √ - √ - -

Hasil Analisis :
Pada saat dilakukan wawancara pada hari jum’at tanggal 14 Agustus 2020
bersama narasumber. Semua sarana dan prasarana untuk pasien semuanya sudah
sesuai dengan PERMENKES no 24 tahun 2016 tentang persyaratan teknis bangunan
dan prasarana rumah sakit.
 4. Sarana dan Prasarana Alat Medis Kesehatan
Sarana dan Prasarana Alat Medis Kesehatan

No RUMAH SAKIT
NAMA ALAT KELAS KELAS KELAS KELAS
A B C D
a. Klinik ( Rawat jalan)
1 Film Viewer    
2 Examination Table/ Meja Periksa/    
Tempak tidur periksa
3 Medical Flash Light/ Pen Light    
4 Stetoscop    
5 TensiMeter Anaeroid    
6 TensiMeter Digital    
7 Termometer Digital    
b. Kamar Tindakan
1 Meja Periksa/ Tempat tidur periksa    
2 Tensimeter Digital    
3 TensiMeter Anaeroid    
4 Film Viewer    
5 Medical Flash Light/ Pen Light    
6 Stetoscop    
7 Emergency trolley    
9 Defibrilator    
10 Minor Surgery Set    
11 Jarum Biopsi Khusus    
12 Set Aspirasi sumsum tulang   - -
belakang (jarum khusus)
13 Renal Biopsi set ( Jarum Biopsi   - -
USG (Tru cut needle)
14 Suction   - -
15 EKG    
16 Syiringe Pump    
17 Trokar    
18 Oximeter/ Oksigen saturasi    
c. Rawat Inap
1 Bed Site monitor    
2 Defibrilator    
3 EKG    
4 Emergency Troller    
5 ENT Examination set    
6 Film viewer    
7 Infusion pump    
8 Lampu periksa    
9 Monitor surgery set    
10 Nebulizer    
 11 Pen light    
12 Matras dekubitus    
12 Oksigen saturasi    
13 Stetoskop    
14 Suction    
15 Bed patient manual    
16 Tensimeter anaeroid    
17 Tensimeter digital    
18 Termometer digital    
19 Timbangan Pasien    

Hasil Analisis :
Pada saat dilakukan wawancara pada Jumat tanggal 14 Agustus 2020 bersama
narasumber, Alat medis kesehatan sudah sesuai dengan PERMENKES RI no 56 tahun
2014 tentang klasifikasi dan perizinan rumah sakit. Perawatan alat diruangan pada setiap
shift akan dilakukan pengecekan oleh perawat yang sudah ditentukan dan untuk
maintenance yg akan datang dilakukan dalam 1x dalm sebulan, untuk kalibrasi alat sesuai
dengan SPO dari distributor barang, ada yang setiap bulan,setiap tahun 2 kali dan ada
yang setiap tahun, alat yang dikalibrasi tensi meter, timbangan, thermometer, syringe
pump, infus pump, mesin ekg, dan defibrillator.

5. Sarana Dan Prasarana Alat Tenun

Sarana dan Prasarana Alat Tenun

Standar Jumla Kondisi

h Rusak
No Nama Barang Depke Rusak Keterangan
RS yang Baik sedan
s ada Berat
g
1 Seprei √ - √ - -
2 Stik Laken √ - √ - -
3 Selimut √ - √ - -
4 Sarung Bantal √ - √ - -
5 Perlak Besar √ - √ - - Sentralisasi
Hasil Analisis :
Pada saat dilakukan wawancara pada hari Kamis tanggal 14 Agustus 2020
bersama narasumber Ibu. Ssemua alat tenun yang digunakan di ruang rawat inap
bagja keadaannya baik dan layak digunakan, di ruangan ini alat tenun disterilisasi di
laundry dan sudah sesuai dengan pedoman manajemen linen di rumah sakit DEPKES
RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik 2004.
 6. Sarana Dan Prasarana Alat Mebel, Air dan Elektronik
Sarana dan Prasarana Alat Mebel, Air, dan Elektronik

No Nama Barang Standar Kondisi Keterangan

Depkes RS Baik Rusak Rusak
sedan Berat
g
1 AC - √ √ - - -
2 Bed manual √ - √ - - -
3 Dispenser - √ √ - - -
4 Jam dinding - √ √ - - -
5 Kulkas - √ √ - - -
6 Komputer - √ √ - - -
7 Kursi Lipat - √ √ - - -
8 Kursi Roda - √ √ - - -
9 Lemari Alat Tenun - √ √ - - -
10 Lemari Alkes - √ √ - - -
11 Lemari Loker - - - - - Di dalam
ruang ganti
12 Meja Nurse Station - √ √ - - -
13 Papan Pengumuman - √ √ - - -
14 Papan White Board - √ √ - - -
Besar
15 Papan White Board - - - - - Tidak ada
Kecil
16 Tempat sampah - √ √ - - -
medis
17 Tempat Sampah Non - √ √ - - -
Medis
18 Telepone - √ √ - - -
19 Printer - √ √ - - -
20 Rak Sepatu - - - - - Tidak ada
21 Rak Pispot - - - - - Tidak ada
22 Rak Waskom - √ √ - - -

Hasil Analisis :
Pada saat dilakukan wawancara pada Kamis tanggal 14 Agustus 2020 bersama
narasumber. Peralatan alat mebel di ruang bagja sudah hampir lengkap dan sesuai
dengan PERMENKES no 24 tahun 2016 tentang persyaratan teknis bangunan dan
prasarana rumah sakit. Hanya ada beberapa yang belum tersedia.
7. Sarana Dan Prasarana Dokumentasi
Sarana dan Prasarana Dokumentasi

Standar Jumlah Kondisi Keterangan

No Nama Barang yang Tidak
Depkes RS ada Sesuai
Sesuai
Formulir Pengkajian
1 - √ √ - -
Awal
Formulir Rencana
2 - √ √ - -
Keperawatan
Formulir Catatan √
3 - √ - -
Perkembangan Pasien
4 Formulir Observasi - √ √ - -
5 Resume Keperawatan - √ √ - -
Formulir Catatan √
6 - √ - -
Pengobatan
Formulir Medik √
7 - √ - -
Lengkap
Formulir Laboratorium √
8 - √ - -
Lengkap
9 Formulir Rontgen - √ √ - -
Formulir Permintaan √
10 - √ - -
Darah
Formulir Keterangan √
11 - √ - -
Kematian
12 Resep - √ √ - -

Hasil Analisis :
 Pada saat dilakukan wawancara pada hari senin tanggal 14 Agustus 2020
bersama narasumber. Sarana dokumentasi di ruang rawat inap bagja sudah ada dan
sesuai dengan kebutuhan ruangan berdasarkan standar sarana prasarana
PERMENKES no 24 tahun 2016.

FORMULA HITUNG PERAWAT

1. Metode Ilyas
TP = A x B x 365
255 x jam kerja/hari

Keterangan :
A = Jumlah jam perawatan /24 jam
B = Sensus harian
365 = Jumlah hari kerja selama setahun
255 = Hari kerja efektif perawat pertahun
{365- (12 hari libur nasional + 12 hari libur cuti tahunan) x 3/4 = 255

Contoh Kasus:

RS dengan  tempat tidur 100, BOR 70%

 Waktu perawatan 6 jam/hari

 Jam kerja 6 jam/hari

Hitung: Tenaga perawat menurut formula Ilyas

TP = A x B x 365

255 x jam kerja

= 6 x (0,7 x 100) x 365

255 x 6
= 153.300
1530
= 100,2

= 100 Orang

Metoda Lokakarya PPNI

TP = A x 52 (Mg) x 7 hr (TT x BOR) + 125%

41 (Mg) x 40 Jam / Mg

TP = Tenaga perawat
A = Jumlah jam perawatan / 24 jam
41 Mg = 365 - 52 (Hr Ming.) - 12 hr libur - 12 hr cuti
= 289 / 7
Produktivitas Perawat = 75%  TP x 125 %
Contoh kasus:

RS dengan  tempat tidur 100, BOR 70%

 Waktu perawatan 6 jam/hari

 Jam kerja 6 jam/hari

Hitung: Tenaga perawat menurut formula PPNI

TP = A x 52 mg x 7 hr (TT x BOR) x 125 %

41mg x 40 mg

= 6 x 52 mg x 7 hr (100 x 0,7) x 125 %

41 mg x 40 mg
= 152880
1640
= 117 Orang