FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA

PENGKAJIAN KEPERAWATANKESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA

RUANG RAWAT : Camelia TANGGAL DIRAWAT : 15

Januari 2021

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : P (L / P) Tanggal Pengkajian : 15 Januari 2021

Umur : 20 Tahun RM No. :
Alamat : Cihaur Desa Sukamulya Kec.Rancaekek Kab.Bandung
Pekerjaan : Mahasiswa
Informan : ___________________________________________________

II. ALASAN MASUK

Pada saat dilakukan pengkajian, klien tampak duduk menyendiri disudut ruangan,
wajah klien selalu menunduk. Klien sering menarik diri, kontak mata kurang dan ekspresi
wajah kurang berseri. Saat didekati oleh perawat selalu menghindar jika diajak
komunikasi selalu diam. Menurut ibunya, klien sering dicemooh dan dibully oleh teman-
temannya sehingga klien sering menangis dan tidak mau kuliah lagi, tidak mau ikut
beraktivitas dengan teman-temannya, klien sering melamun dan mengurung diri dikamar.

III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di Ya √ Tidak
 masa lalu ?

Bila ya jelaskan
_______________________________________________
2. Pengobatan Berhasil Kuran Tidak
sebelumnya g Berhasil
berhas
il

3. Pelaku / Korban / Saksi / usia

usia usia
Aniaya fisik ma 20 Nn. 20 Te 20
has tahu A Ta ma Ta
is n hu n hu
wa n kli n
en

Aniaya seksual - - - - - -

Penolakan - - - - - -

Kekerasan dalam - - - - - -
keluarga

Tindakan - - - - - -
Kriminal

Jelaskan No. 1,2,3 :-

Masalah Keperawatan : -
4.Adakah anggota keluarga yang Ya √ Tidak
mengalami
Gangguan Jiwa?

Gejala Riwayat
Hubungan Keluarga
Pengobatan /
perawatan
 Klien berhubungan ___tidak ada__ Tidak ada
baik dengan
keluarga
Masalah Keperawatan: ____________tidak
ada_______________________________________

5. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio,psiko,sosio,kultural

spiritual) :
Menurut penuturan Ibu klien, klien mengalami perilaku bullying dari teman-teman
kuliahnya sehingga klien tidak mau kuliah dan sering mengurung diri didalam
kamar.
Masalah Keperawatan : Isolasi social berhubungan dengan trauma.

IV. FISIK
1. Keadaan umum : Composmetis.
2. Tanda TD : N : S : P :
vital : 120/80 80x/men 36,5℃ 18x/menit
mmHg it
3. Ukur : TB : 150 BB: 40 √ Turun Naik
cm kg
4. Keluhan √ Tidak Ya jelaskan
fisik : ……………………
………………………………………………………………………
……………………..
5. Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan kesehatan pada individu anggota keluarga yang
dilakukan tidak berbeda jauh dengan pemeriksaan pada klien diklinik (rumah sakit) meliputi
pengkajian kebutuhan dasar individ, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
perlu.

Masalah Keperawatan: Tidak ada.

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :
 Ayah
Ibu

Klien

2. Konsep diri :
a. Citra tubuh : Klien bersyukur mempunyai tubuhnya sekarang.
b. Identitas : Klien seorang mahasiswa.
c. Peran : Klien adalah anak pertama.
d. Ideal diri : klien ingin segera dapat hidup seperti biasanya
e. Harga diri : klien merasa rendah diri
Masalah Keperawatan : Menarik diri
3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti : Keluarga.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien adalah seorang
mahasiswa dan salah satu warga ditempat tinggalnya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Menurut penuturan Ibu
klien, sebelum kejadian klien adalah anak yang sangat aktif dikegiatan karang
taruna, tetapi setelah kejadian klien menjadi seorang pendiam dan bahkan tidak
mau keluar dari kamar.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
4. Spiritual & kultural
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam.
b. Kegiatan ibadah : Klien rajin beribadah, namun setelah kejadian klien sering
meninggalkan ibadahnya u tuk menyendiri dikamar dan sering melamun.

Masalah Keperawatan : -

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
√ Tidak rapi Penggunaan Cara
pakaian berpakaian
tidak sesuai tidak
seperti
biasanya

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

2. Pembicaraan
Cepat Keras √ Gagap

Inkohere Apatis Lambat

n

√ Membis Tidak Mampu Memulai

u Pembicaraan

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

3. Aktivitas Motorik
√ Lesu Tegan Gelisah Agitasi
g

Tik Grima Tremor Kompulsif

se

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

4. Alam Perasaan
√ Sedih Ketakut Putus Khawatir
an Asa
 Khawatir Gembira Berlebihan

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

5. Afek
Datar √ Tumpul Labil Tidak
Sesuai

Jelaskan : klien berbicara seperlunya dan selalu menghindar

Masalah Keperawatan : berbicara seperlunya

6. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan √ Tidak √ Mudah
Kooperatif Tersinggun
g

√ Kontak Mata Defensif √ Curiga

Kurang
Jelaskan : klien selalu menghindar dan tampak curiga
Masalah Keperawatan : Menarik diri
7. Persepsi
Halusinasi

- Pendengara - Penglihata - Perabaan

n n

- Pengecapan - Pembauan - Lain-lain sebutkan

…………

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

8. Proses Pikir
Tangensial Sirkumstansialit Kehilangan
y Asosiasi
 Flight of √ Blocking Pengulangan
Ideas Pembicaraan

Jelaskan : klien berhenti berbicara secara tiba-tiba

Masalah Keperawatan : klien merasa curiga

9. Isi Pikir
Obsesif Fobia Hipokondria

Depersonalis Ide Yang Pikiran

asi Terkait magis

Waham :

Agama Somatik/ Kebesar √ Curiga

hipokondri an
k

Nihilis Sisip pikir Siar Kontrol

tik pikir piker

Kejara Dosa
n

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

10. Tingkat Kesadaran

√ Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi :
√ Waktu Tempat Orang

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -
 11. Memori
- Gangguan daya ingat - Gangguan daya ingat jangka
jangka panjang pendek

Gangguan daya ingat Konfabulasi

saat ini

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah √ Tidak mampu Tidak mampu
beralih berkonsentrasi berhitung
sederhana
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

13. Kemampuan Penilaian

√ Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

14. Daya tilik diri /insight

Mengingkari penyakit √ Menyalahkan hal-hal diluar
yang diderita dirinya

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
√ Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB / BAK
√ Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi
√ Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian / berhias
√ Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 1 s/d 2 jam

Tidur malam lama : 7 s/d 8 jam

Aktivitas sebelum / sesudah tidur : tidak nentu

6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tida
k
Perawatan Lanjutan √
Sistem Pendukung √

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tida
k
Mempersiapkan √
makanan

Menjaga kerapihan √
rumah

Mencuci pakaian √

Pengaturan keuangan √

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja √

Transportasi √
 Lain-lain

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan √ Reaksi lambat / berlebih

masalah

Teknik relokasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif √ Menghindar

Olah raga Mencederai diri

Lainnya Lainnya
…………………….. …………………………..

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

-
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Klien tidak berhubungan dengan lingkungan karna sering
mengrung diri dikamar.
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Klien tidak mau kuliah karna sering dibully teman-
temannya.
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
-
Masalah dengan perumahan, uraikan
-
Masalah dengan ekonomi, uraikan
-
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
 -
Masalah lainnya, uraikan
-

Masalah Keperawatan : _________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

√ Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya : -
______________________________________________

Masalah Keperawatan : -

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Isolasi Sosial

Terapi medik : -

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Isolasi Sosial.

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi social berhubungan dengan perubahan status mental (menarik diri)

ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS : Menarik Diri Isolasi Sosial
- Klien jarang
mengobrol dengan Isolasi Sosial
 keluarga.
- Klien mengatakan
tidak mempunyai
teman dekat.
- Klien sering
mengurung diri
dikamar.

DO :
- Klien menghindari
pembicaraan.
- Klien terlihat lemas,
malas, sedih dan
tidak bersemangat.
- Cara bicara klien
lemah dan dengan
nada rendah.
- Klien lebih sering
menyendiri dan tidak
mengikuti kegiatan.
- Afek klien tumpul
dan hanya berbicara
seperlunya.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnos Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
e
Kepera
watan
Isolasi Sp 1 Sp 1 Sp 1 Sp 1
Sosial : 1. Mengidentifikas 1. Klien dapat 1. Beri kesempatan  Memberika
Menarik i penyebab mengungkap kan untuk n
Diri isolasi sosial perasaannya mengukapkan kesempatan
 klien. 2. Klien dapat perasaannya. untuk
2. Mengidentifikas mengungkap kan 2. Bantu klien dapat menukap
i keuntungan penyebab isolasi mengukapkan kan
berinteraksi dan sosial : menarik penyebab isolasi perasaan
kerugian tidak diri. social nya dapat
berinteraksi 3. Diharapkan klien 3. Klien mampu membantu
dengan orang mampu menyebutkan mengurani
lain menyebutkan Keuntungan stress
3. Melatih klien keuntungan berhubungan  Klien
berkenalan berhubungan sosial social dan mampu
dengan satu dan kerugian kerugian menarik menyebutka
orang menarik diri diri n
4. Membimbing 4. Banyak teman 4. Tanyakan pada keuntungan
klien 5. Tidak klien tentang; berhubunga
5. memasukan Kesepian bias • Manfaat hubungan n social dan
kedalam jadwal berdiskusi,saling sosial kerugian
Sp 2 menolong • Kerugian menarik diri. menarik diri
1. Memvalidasi 6. Klien mau 5. Beri  Klien dapat
masalah dan memasukan reinforcement melaksanak
latihan kegiatan yang telah positif atas an
sebelumnya dilakukan kedalam keberhasilan dan hubungan
2. Melatih klien jadwal harian usaha klien dalam sosial
berkenalan berkenalan secara
dengan 2 orang Sp 2 dengan 1 orang bertahap
atau lebih 1. Klien dapat 6. Motivasi klien  Beri
3. Membimbing menyebutkan dan untuk lebih kesempatan
klien mendemostras ikan banyak lagi klien untuk
memasukan ke latihan yang berkenalan dapat
dalam jadwal diajarkan sebelum dengan orang memasukan
kegiatan harian nya 7. Motivasi klien kedalam
2. Klien dapat untuk memasukan jadwal
Sp 3 mendemonstra kegiatan yang harian
1. Memvalida si sikan cara telah dilakukan
masalah dan berkenalan dengan ke dalam jadwal
 latihan sebelum 2 orang atau lebih. harian Sp 2
nya 3. Klien merasa 8. Beri  Beri
2. Melatih klien senang reinforcement kesempatan
berinteraksi 4. Klien positif pada klien untuk
dengan bersedia untuk setelah mengungka
kelompok. memasukan kegiatan memasukan p kan
3. Membimbing yang telah di lakukan kegiatan yang perasan nya
klien ke dalam kegiatan telah di lakukan  Klien dapat
memasukkan ke jadwal harian kedalam jadwal melaksanak
dalam jadwal harian an
kegiatan harian hubungan
Sp2 sosial
Sp 4 1. Motivasi klien secara
1. Mendiskusi kan Sp3 untuk bertahap
masalah yang 1. Klien dapat menyebutkan dan  Klien dapat
dirasakan mengungkap kan mendemonstrasik memasukan
keluarga dalam apa yang dirasakan an latihan kegiatan ke
merawat klien 2. Klien dapat sebelumnya dalam
2. Menjelas kan menyebutkan dan 2. Beri pujian atau jadwal
pengertian memperagakan jawaban yang dengan baik
menarik kembali latihan benar
sebelumnya 3. Motivasi klien Sp3
3. Klien mau untuk berkenalan  Klien
mengikuti dan lebih banyak lagi mampu
mempraktekan apa dengan orang mengungka
yang diajarkan 4. Anjurkan klien p kan
4. Klien senang untuk mengikuti perasan nya
5. Klien bersedia lalu mempraktek setelah
untuk memasukan kan berkenalan berhubunga
kegiatan yang telah dengan lebih n social
di lakukan ke banyak orang  Klien
dalam jadwal 5. Beri mampu
kegiatan harian reinforcement berinteraksi
positif atas
 tindakan benar dengan
Sp 4 yang dilakukan kelompok
1. Keluarga dapat : klien  Klien
- Menjelaskan 6. Motivasi klien mampu
perasaan nya untuk memasukan memasukan
- Menjelaskan cara kegiatan yang kegiatan
merawat klien telah di lakukan kedalam
menarik diri kedalam jadwal jadwal yang
- kegiatan harian. sudah
Mendemonstrasika 7. Beri dibuat
n cara reinforcement
2. Perawatan klien positif atas
menarik diri tidakan benar Sp4
3. Berpartisipas yang dilakukan  Klien dapat
dalam perawatan klien dukungan
klien menarik diri keluarga
4. Keluarga mengerti Sp 3 dalam
dan meyebutkan 1. Motivasi klien memperluas
kembali untuk hubungan
pengertian, tanda mengungkap kan social
dan gejala, dan masalah dan
proses terjadinya mendemonstrasik
isolasi social : an kembali
menarik diri. latihan
sebelumnya
2. Beri
reinforcement
positif atas
tindakan yang
dilakukan klien
3. Motivasi klien
untuk mengikuti
apa yang telah
diajarkan
 4. Beri contoh cara
berkenalan
dengan kelompok
5. Beri
reinforcement
positif atas
tindakan klien
yang benar
6. Motivasi klien
untuk memasukan
kegiatan yang
akan di lakukan
ke dalam jadwal
kegiatan harian
7. Beri
reinforcement
positif atas
tindakan benar
yang dilakukan
klien.

Sp 4
1. Bina hubungan
saling percaya
dengan keluarga :
Saling
berkenalan,
Jelaskan tujuan,
Buat kontrak
2. Motivasi keluarga
klien untuk
menyetujui dan
mengikuti
kontrak
 3. Diskusikan
dengan keluarga
klien tentang :
Isolasi Social :
menarik diri
- Penyebab isolasi
Social
- Akibat yang akan
terjadi jika isolasi
social : menarik
diri tidak
ditangani
- Cara keluarga
menghadapi
isolasi sosial :
menarik diri
4. Dorong anggota
keluarga untuk
mengikuti cara
merawat klien
isolasi social :
menarik diri
5. Beri
reinforcement
positif pada
keluarga

IMPLEMENTASI
Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf Perawat
Isolasi Sosial : Menarik Diri Sp 1 SUCI RATNA ANJANI
1. Memberi kesempatan
untukmengukapkan
perasaannya.
 2. Membantu klien dapat
mengukapkan penyebab
isolasi social
3. Klien menyebutkan
keuntungan
berhubungan social dan
kerugian menarik diri
4. Menanyakan pada
klien tentang;
• Manfaat hubungan
sosial
• Kerugian menarik diri.
5. Memberi
reinforcement positif
atas keberhasilan dan
usaha klien dalam
berkenalan dengan 1
orang
6. Memotivasi klien
untuk lebih banyak lagi
berkenalan dengan orang
7. Memotivasi klien
untuk memasukan
kegiatan yang telah
dilakukan ke dalam
jadwal harian
8. Memberi
reinforcement positif
pada klien setelah
memasukan kegiatan
yang telah di lakukan
kedalam jadwal harian

Sp2
 1. Memotivasi klien
untuk menyebutkan dan
mendemonstrasikan
latihan sebelumnya
2. Memberi pujian atau
jawaban yang benar
3. Memotivasi klien
untuk berkenalan lebih
banyak lagi dengan
orang
4. Menganjurkan klien
untuk mengikuti lalu
mempraktek kan
berkenalan dengan lebih
banyak orang
5. Memberi
reinforcement positif
atas tindakan benar yang
dilakukan klien
6. Memotivasi klien
untuk memasukan
kegiatan yang telah di
lakukan kedalam jadwal
kegiatan harian.
7. Memberi
reinforcement positif
atas tidakan benar yang
dilakukan klien

Sp 3
1. Memotivasi klien
untuk mengungkap kan
masalah dan
mendemonstrasikan
 kembali latihan
sebelumnya
2. Memberi
reinforcement positif
atas tindakan yang
dilakukan klien
3. Memotivasi klien
untuk mengikuti apa
yang telah diajarkan
4. Memberi contoh cara
berkenalan dengan
kelompok
5. Memberi
reinforcement positif
atas tindakan klien yang
benar
6. Memotivasi klien
untuk memasukan
kegiatan yang akan di
lakukan ke dalam jadwal
kegiatan harian
7. Memberi
reinforcement positif
atas tindakan benar yang
dilakukan klien.

Sp 4
1. Membina hubungan
saling percaya dengan
keluarga : Saling
berkenalan, Jelaskan
tujuan, Buat kontrak
2. Memotivasi keluarga
klien untuk menyetujui
 dan mengikuti kontrak
3. Diskusikan dengan
keluarga klien tentang :
Isolasi Social : menarik
diri
- Penyebab isolasi Social
- Akibat yang akan
terjadi jika isolasi
social : menarik diri
tidak ditangani
- Cara keluarga
menghadapi isolasi
sosial : menarik diri
4. Mendorong anggota
keluarga untuk
mengikuti cara merawat
klien isolasi social :
menarik diri
5. Memberi
reinforcement positif
pada keluarga

EVALUASI
Data Tanggal/Waktu Catatan Perkembangan
Isolasi Sosial : Menarik Diri 20 Januari 2021 S : Klien mengatakan sudah
DS : 10:00 AM merasa percaya diri.
- Klien jarang O : Klien sudah dapat
mengobrol dengan beradaptasi kembali dengan
keluarga. lingkungan dan orang lain,
- Klien mengatakan klien tampak bersemangat.
tidak mempunyai teman A : Masalah teratasi
dekat. P : Intervensi dihentikan
- Klien sering
mengurung diri dikamar.

DO :
-Klien menghindari
pembicaraan.
- Klien terlihat lemas,
malas, sedih dan tidak
bersemangat.
- Cara bicara klien lemah
dan dengan nada rendah.
- Klien lebih sering
menyendiri dan tidak
mengikuti kegiatan.
- Afek klien tumpul dan
hanya berbicara
seperlunya.