Skenario 7

BOROS Preti Roseli

13-129
 Tujuan Pembelajaran
1. Definisi dan klasifikasi gangguan afektif bipolar
2. Faktor resiko gangguan bifolar
3. Etiopatogenesis & patofisiologi
4. Diagnosis
1. Anamnesis dan status mental
2. Working diagnosis
3. Diagnosis banding
5. Penatalaksanaan
1. Farmakotherapi
2. Non farmakoterafi
• prognosis
Definisi & Klasifikasi
 Definisi
• Gangguan Bipolar dikenal juga dengan gangguan manik
depresi, yaitu gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan
perubahan yang tidak biasa pada suasana perasaan, dan
proses berfikir.
 F31 Gangguan Afek bipolar

• F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik

• F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala Psikotik
• F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik
• F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang
• F31.4 gangguan Afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala
psikotik
• F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala
Psikotik
• F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran
• F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi
• F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya
• F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT
Etiologi & Faktor Resiko
 Etiologi dan Faktor Resiko
• Genetika dan riwayat keluarga
• Lingkungan yang menekan (stressful) dan
kejadiaan dalam hidup (live events)
• Gangguan neurotransmiter
• Factor biologis
 Faktor Genetik
Faktor Lingkungan
• Faktor penting /Psikososial
• Lebih berisiko
menderita gangguan • Faktor psikologi
mood bila ada menyangkut :
hubungan • Kejadian kehidupan
kekerabatan. (kehilangan)
• Penelitian anak • Teori psikodinamik
angkat : anak biologis • Kepribadian
dari ortu yang sakit • Stres kehidupan sering
tetap berisiko mencetuskan serangan
walaupun anak diasuh pertama GB atau
oleh keluarga tidak serangan selanjutnya.
sakit
 Psikodinamika

• Karl Abraham, Freud : Psikodinamika

reaksi pasien depresi
terhadap kehilangan
• Mania : terjadi regresi
obyek nyata maupun
yang sangat besar
fantasi
• Respon kehilangan
yang memengaruhi id,
sekarang  cetusan ego, supergo
kehilangan pada
masa kanak
Etiopatogenesis & patofisiologi
 Patofisiologi

• Interaksi antara faktor biologi – genetik – psikososial

• Faktor predisposisi: kerentanan biologis  stres kronis
• Sensitivitas HPA axis (hipotalamus pituitary adrenal) 
kortisol meningkat terus  mekanisme umpan balik negatif
tak berfungsi  gangguan otoregulasi HPA axis
• Dampak ketidakseimbangan neurotransmiter  gangguan
neuroendokrin dan perubahan neurofisiologis  gangguan
perilaku / emosi (gangguan mood)
 Patofisiologi
Episode Depresi
• Stres kronis pengaruhi
neuroransmitter, sistem
signal – intraneural,
termasuk kehilangan
neuron dan kontak sinaps,
akhirnya tanpa stresor bisa
timbul Gangguan Mood
• Distorsi kognitif – pikiran
negatif terhadap diri
Episode Manik
• Peningkatan aktifitas
serotonin, epinefrin, dan
dopamin
• Refleksi ketidakmampuan
mentoleris peristiwa
hidup/tragedi
• Reaksi defensi terhadap
depresi; tak mampu
mentolerir kritik diri lalu
menggantinya dengan
euforia.
Anamnesis & status mental
Anamnesis
 Status Psikiatri

I. Data Pribadi Pasien

II. Riwayat Psikiatri
– Auto/alloanamnesa  catat data pribadi
alloanamnesa
A. Keluhan Utama
B. Riwayat Penyakit Sekarang
C. Riwayat Sebelumnya
D. Riwayat Pramorbid
III. Status Mental
 II. Riwayat Psikiatri
A. Keluhan Utama
Pasien tuan A berusia 25 tahun dibawa ke Poliklinik oleh istrinya karena
sudah 2 minggu ini tidak bisa tidur selalu ada saja aktivitas yang dia
kerjakan.
B.
OnsetRiwayat Penyakit Sekarang
2 minggu
Stressor tidak ada stressor
fungsi sosial, pekerjaan/akademik, perawatan diri,
Hendaya
penggunaan waktu luang?
Gejala - gejala, berat ringannya, pernah membaik/
memburuk keadaan pasien, pernah sembuh atau tidak
Kronologis  5 yll sering terlihat sedih,mengangis dan tidak
semangat hidup,kemudian 3 bln berikutnya keluhan
menghilang

Riwayat Pengobatan -

Gejala - gejala lain gelisah dan hipertim

 II. Riwayat Psikiatri
C. Riwayat Sebelumnya
Apakah pasien pernah sakit dan telah sembuh
 Diagnosis, riwayat pengobatan, riwayat
Psikiatri
bunuh diri??
 tidak ada
Riwayat demam tinggi? epilepsi? trauma
kepala? hipertensi? DM? stroke? kanker?
Medis Umum defisit neurologis lainnya? (gangguan
pendengaran, gangguan bicara, gangguan
koordinasi gerak tubuh, ggn. fungsi otonom)

Penggunaan obat - obatan dan

Pernah memakai narkoba, alkohol?
NAPZA
 II. Riwayat Psikatri
D. Riwayat Pramorbid

Apakah waktu bpk ini dalam kandungan, ibunya

1. Prenatal dan Perinatal
dlm keadaan sehat?

Bagaimana bu sifatnya waktu anak-anak? Periang,

2. Masa Anak
ceria

Bagaimana bu sifatnya waktu remaja? Bersikap

3. Masa Remaja
malu-malu dengan lawan jenis

4. Masa dewasa Bagaimana bu sifatnya waktu dewasa? humoris

 II. Riwayat Psikiatri
D. Riwayat Pramorbid
a. Riwayat Pendidikan : SD, SMP, SMA, prestasi, dll
b. Riwayat Pekerjaan : bagaimnan prestasi kerjanya?
c. Riwayat Keagamaan : apakah masih rajin ke gereja?
d. Riwayat Perkawinan : bagaimna hubungan nya dengan ibu
apakah? Bagaimana hubungan seks?
e. Riwayat Militer : melihat suatu peperangan, mengikuti kegiatan
5. Masa Dewasa
kemiliteran
f. Riwayat Pelanggaran Hukum : Terlibat dalam pelanggaran
hukum, dipenjara
g. Riwayat Sosial : bagaimna hubungan dengan teman kerjanya?
h. Situasi Hidup Sekarang : tinggal dimana bapak ini bu? dengan
siapa? siapa pencari nafkah
 II. Riwayat Psikiatri

D. Riwayat Pramorbid

Usia menarche, mimpi basah, pengetahuan

6. Riwayat Psikoseksual seks, pergaulan seks
 tidak ada gangguan

Anak ke berapa? Berapa bersaudara?ada

7. Riwayat Keluarga
dalam keluarga yang sakit seperti ini?
Pemeriksaan Status Mental
 Pemeriksaan Status Mental
Episode manik
 Deskripsi umum
 Seorang laki-laki,sesuai usia,berpakain rapi,rambut disisir,bersepatu.
 Kesadaran KM
 Aktivitas dan prilaku motorik gelisah dan pembicaraan banyak
 Mood, afek dan perasaan
 Euforia maniahipertim
 Pembicaraan
 Pasien dalam episode manik sangatlah susah untuk dipotong saat mereka
sedang berbicara dan sering kali menjadi pengganggu badi orang-orang
disekitarnya. Apabila mereka sedang dalam keadaan aktifitas yang meningkat,
maka mereka akan berbicara penuh kelucuan, dan banyaknya hal- hal yang
tidak relefan. Dan apabila aktifitas lebih meningkat lagi maka kemampuan
konsentrasi mereka mulai hilang sehingga akan muncul gagasan yang
meloncat-loncat.
 Gangguan persepsi
 Waham ditemukan 75% dari semua pasien manik.
 Pikiran
 Isi pikirannya hanyalah kepercayaan dan kebesaran diri, pasien dengan
episode manik sering sekali perhatiannya mudah dialihkan. Sedangkan
fungsi kognitifnya tidak dapat dikendalikan, oleh sebab ide mereka begitu
cepat dan tidak terkendali.
 Sensorium dan kognisi
 Pada pasien dengan episode manik mereka masih bisa orientasi dengan
baik dan daya ingat mereka juga cukup baik.
 Pengendalian impuls
 Pasien dengan episode manik rata-rata senang menyerang dan senang
mengancam.
 Pertimbangan dan Tilikan
 Tanda dari pasien manik adalah gangguan pertimbangan, dan mereka
senang melanggar peraturan.
 Reliabilitas
 Oleh karena berbohong dan menipu lazim pada mania. Pasien manik sudah
sangat dikenal tidak dapat dipercaya informasinya.
Episode depresif
 Deskripsi umum
Seorang lelaki,sesuai usia, perpakaian tdk rapi,tampak belum
mandi,rambut tak bersisir, bersendal jepit,pandangan
kosong,tampak melamun
Kesadaran KM perilaku dan aktivitas motorik tidak semangat
dan pembicaraan sedikit
 Mood ,afek, dan perasaan
 afek sedih (hifotim)
 Pembicaraan
Banyak pasien terdepresi menunjukkan suatu kecepatan dan
volume bicara yang menurun, berespon terhadap pertanyaan
dengan kata tunggal dan menunjukkan respon yang melambat
terhadap pertanyaan.
 Gangguan persepsi
Waham sesuai mood pada pasien terdepresi adalah waham
bersalah,memalukan, kegagalan, kemiskinan, tidak berguna.
 Pikiran
Pasien terdepresi biasanya memiliki pandangan negative
tentang dunia dan dirinya sendiri. Isi pikiran mereka sering kali
melibatkan perenungan tentang kehilangan, bersalah, bunuh
diri dan kematian.
 Daya ingat
 gangguan kognitif yang sering kali dinamakan pseudodemensia depresif,
dengan keluhan gangguan konsentrasi dan mudah lupa.
 Pengendalian impuls
 Resiko meninggi untuk melakukan bunuh diri saat mereka mulai mebaik
dan mendapat kembali energy yang diperlukan untuk merencanakan dan
melakukan suatu bunuh diri.
 Reliabilitas
 Semua informasi yang didapat dari pasien selalu menonjolkan hal yang
buruk dan menekankan yang baik
Kriteria diagnosis
EPISODE DEPRESI
 DEPRESI

Gejala Depresi Episode Depresi Gangguan Depresi

Episode Depresi + Disfungsi

Sindrom/kumpulan gejala
Mood kehidupan sehari-hari
pada perasaan + pikiran +
(hubungan
(subjektif: rasa sedih) perilaku/aktivitas +
interpersonal/sosial,
keluhan fisik
rawatan diri dan pekerjaan

Afek
(objektif: tampak murung)
 EPISODE DEPRESI
(DSM IV)
Perubahan
pola tidur Hilang minat
Pikiran
&
bunuh diri
kegembiraan

Psikomotor Rasa
(Keluhan bersalah &
fisik)
DEPRESI tak berguna

Rasa lelah
Perubahan
tak
pola makan
bertenaga
Konsentrasi Mood
menurun Depresif
 EPISODE DEPRESI
(PPDGJ III)
KELUHAN UTAMA: (dalam 2 minggu terakhir)
• Perasaan depresif (sedih, murung, atau
menangis)
• Kehilangan minat atau kesenangan
• Berkurangnya energi yang mengarah pada
keadaan mudah lelah dan menurunnya
aktivitas
 EPISODE DEPRESI
(PPDGJ III)
Gejala penyerta:
• Konsentrasi dan perhatian berkurang
• Harga diri dan kepercayaan berkurang
• Rasa bersalah dan tak berguna
• Pergerakan lamban atau menjadi gelisah
• Ide bunuh diri
• Gangguan pola tidur
• Gangguan pola makan
EPISODE MANIK
 EPISODE MANIK
DISTRACTIBILITY

TALKATIVENESS INDISCRETION

DIGFAST
NEED FOR SLEEP
GRANDIOSITY
DECREASED

ACTVITY
FLIGHT OF IDEAS
INCREASED
 GAMBARAN KLINIS
Durasi 1 minggu gejala mood meningkat, irritable; > 3
dari 7 gejala
• Perhatian mudah teralih
• Terlibat aktivitas menyenangkan tapi berpotensi
merugikan (belanja berlebihan, seksualitan,dll)
• Harga diri melambung/grandiositas (kebesaran)
• Flight of ideas (pikiran meloncat dari satu ide ke ide
lain)
• Peningkatan aktivitas atau agitasi psikomotor
• Penurunan kebutuhan tidur
• Banyak bicara dari biasanya/terus bicara
Working diagnosis
 Diagnosis Multiaksial
Aksis I(F31.1) : Gangguan afektif bipolar,
episode kini manik tanpa gejala
psikotik
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF 70
Pemeriksan Penunjang
 Pemeriksan Penunjang
• Pemeriksaan psikologis
• Mengisi kuetionnaire (daftar pertanyaan)
• Skrining zat dan alcohol
• MRI
• EEG
• Mood chartingmegetahui secara pasti apa yg terjadi
• Pasien mencatat suasanaa hati(mood)
• Pola tidur dan hal lain yg mendukung diagnosis
Diagnosis Banding
 Diagnosis banding
1. Gangguan afektif akibat penyakit umum
2. Gangguan afektif akibat zat
3. Gangguan skizoafektif
4. Gangguan distimic
Farmakotherapi
 Tujuan Terapi Gangguan Bipolar

Fase-fase pengobatan
Episode Akut
Rumatan
(Manik atau Depresi)

Tujuan yang ingin dicapai

Mengatasi gejala- Mengatasi Mempertahankan remisi

gejala akut Gejala sisa & mencegah kekambuhan

45
45
Panduan dalam memilih farmakoterapi efektif yang
ideal

Tolerabilitas baik
• Ditoleransi baik oleh pasien
• Tidak menyebabkan:
– Efek samping yang
mengganggu
– Mencetuskan
depresi/manik
– Mempercepat perubahan
– Hendaya fungsional
– Berat badan berlebihan

46
• Suicide/ homicide

• Perawatan diri << Hospitalisasi

• Kepentingan Prognosis
 Farmakoterapi
• Pemberian penyetabil mood • Obat penyetabil mood
(mood stabilizers) klasik : litium
• Kasus tidak teralu berat  • Golongan antikonvulsan :
monotherapy. karbamazepin, valproat,
• Kasus akut dengan agitasi : topiramat, lamotrigin.
kombinasi dengan • Penyetabil mood yang lain :
antipsikotika (antipsikotika - APG II : aripiprazol,
potensi rendah atau olanzapin, quetiapin,
antipsikotika generasi risperidon
kedua. - APG I: haloperidol,
• Pengobatan jangka panjang chlorpromazin.
dan terdapat ciri psikotik  • Antidepressan dan
kombinasi
benzodiazepin.
 Farmakoterapi
• Mood stabilizer yang efektif untuk episod mania : litium,
valproat, carbamazepin
• Litium mempunyai efek samping gangguan ginjal dan jantung
• Litium : Pemeriksaan fungsi ginjal sebelum dan sesudah
pengobatan (2 minngu, 3 bulan, 6 bulan dan 1 tahun).
• Lamotrigin disetujui penyetabil mood untk mencegah relaps
mania dan depresi.
• Lamotrigin lini pertama pengobatan bipolar depresi
Non-Farmakoterapi
TATALAKSANA
Non- FARMAKOTERAPI

• Psikoedukasi ttg ggn

bipolar dan tatalaksana
• ↑ coping skills
• ↑ cara hidup sehari-hari yg
sehat (pola tidur bangun)
• < kemungkinan
penyalahgunaan zat
• ↑ kepatuhan pengobatan
• ↑ kemampuan mengenali
gejal prodromal untuk
mempermudah intervensi
dini
 Non-Farmakoterapi
• Bagi beberapa pasien, farmakoterapi tidak cukup untuk
mengurangi gejala seepnuhnya dan memperbaiki fungsi sosial
• Gejala itu seperti :
– Masalah relasi interpersonal
– Masalah dalam pekerjaan
– Stress kelaurga
– Stigma
– Low self
 Non-Farmakoterapi

Psikoedukasi
Memberikan informasi :
• Gejala penyakit
• Perjalanan penyakit
• Pengobatan
• Kepatuhan pengobatan
• Mengenali tanda kekambuhan
• Menghindari faktor pencetus
• Strategi koping
• Mengatur waktu tidur
• Mengatur waktu aktivitas sosial
 Non-Farmakoterapi

Psikoterapi supportif
Tujuan :
• Mengoptimalkan fungsi Peran Terapis :
pasien • Sikap hangat dan empati
• Mendukung kemampuan • Menciptkan suasana
adapatsi terapi yang mengayomi
• Memunculkan harapan • Memberikan pujian dan
baru bagi penyembuhan dukungan secara
Teknik : langsung
• menerima dan
merestruktur mekanis me
defensi pasien.
Prognosis
 A. DEPRESI BERAT
• 50 – 85% mendapat serangan kedua 4 – 6 bulan kemudian.
• Relaps  pada :
- alkohol dan drug abuse
- terdapat g x anxietas
- onset pada usia > tua
- ≥ 1 serangan
• ♀ >♂ menjadi impairment/khronis
• Onset muda prognosis  buruk
• Akut  baik
 B. GANGGUAN BIPOLAR
• Onset muda  buruk
• Akut  baik
• Serangan >>  buruk
Terima Kasih 
 Daftar Pustaka
• Anderson IM, Haddad PM, Scott J. Bipolar Disorder. BMJ 2012; 345:e8508.
• Price AL, Marzani-Nissen GR. Bipolar Disorders: A Review. Am Fam
Physician2012; 85(5):483-93.
• Amit BH, Weizman A. Antidepressant Treatment for Acute Bipolar
Depression: An Update. Depress Res Treat 2012; 684725.
• Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. Psychosocial Disability in the Course
of Bipolar I and II Disorders: A Prospective, Comparative, Longitudinal
Study.Arch Gen Psychiatry 2005; 62:1322-30.
• Perlis SH, Ostacher MJ, Patel JK, et al. Predictors of Recurrence in Bipolar
Disorder: Primary Outcomes From the Systematic Treatment
Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD). Am J
Psychiatry 2006; 163:217-24.
• Sadock BJ, Sadock VA. Chapter 15. Mood Disorder. In: Sadock BJ, Sadock
VA. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry. 10th Edition. Lippincott
Williams & Wilkins, 2007. p. 527-78.