Case Based Discusion

Kasus Ny. Y
Nadia Pramudani 1415070
Sasya Azkalita Gamal 1215160

Preceptor : dr. Agus H. Saiman, Sp.KJ.

SMF./ Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa (Psikiatri)

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha - Rumah Sakit Immanuel
Bandung
2019
 Resume

Heteroanamnesis :

KU : Mengamuk dan memukul orang yang ada disekitarnya (perbuatan kacau)

Riwayat Penyakit :
Gejala ini timbul pertama kali kurang lebih 3 minggu yang lalu setelah pasien menerima
kabar bahwa mantan suaminya telah menikah kembali. Sejak saat itu, pasien menjadi
mudah tersinggung sehingga memicu pertengkaran dengan orang-orang di sekitarnya.
Pasien bisa sampai mengamuk dan memukul orang-orang tersebut. Sesudah selesai
mengamuk dan memukul, pasien secara tiba-tiba diam dan menangis. Pasien juga jarang
tidur, jarang makan, jarang mandi, banyak mengerjakan kegiatan namun tidak ada hasil,
banyak berbicara dengan topik yang loncat-loncat sehingga sulit dimengerti oleh orang
lain.
Cont’
Delapan bulan yang lalu pasien mendapati suaminya selingkuh kemudian melayangkan
gugatan cerai dan akhirnya mereka resmi bercerai. Pasien juga tidak memperoleh hak
asuh anak yang sangat diperjuangkannya. Setelah itu, pasien terlihat murung, sering diam
bila diajak bicara, mengisolasi dirinya sendiri, mengabaikan pekerjaan rumah tangga, dan
sulit untuk menyelesaikan pekerjaannya sebagai koki. Dia jarang tidur, cenderung kurang
makan, dan jarang mandi. Dia juga sangat sensitif terhadap penolakan dari orang lain,
tetapi suasana hatinya bisa senang sementara, jika dia sibuk dengan kegiatan yang dia
nikmati. Gejala ini sempat hilang saat 1 bulan yang lalu dan pasien kembali bersikap
seperti biasanya.
 Pemeriksaan Fisik : dalam batas normal
 Pemeriksaan Psikis :
• Kesadaran : Compos Mentis
• Roman muka : Ceria
• Kontak / rapport : + / kurang adekuat
• Persepsi : ilusi -, halusinasi auditorik +
• Pikiran :
• Bentuk : realistik
• Jalan pikiran : flight of ideas
• Isi pikiran :-
• Penilaian : Normososial : kurang
• Waham :+
• Wawasan penyakit : buruk
• Emosi : hipomania
• Afek : sesuai
• Dekorum : Sopan santun : kurang baik
Cara berpakaian : kurang baik
Kebersihan : kurang baik
• Tingkah laku : hiperaktif
• Bicara : logorrhoe, flight of ideas
 Diagnosis Multiaksial
Aksis I Aksis IV
▪ Sindroma Klinik : F31.1 Gangguan Afektif ▪ Pasien bercerai dengan suaminya serta
Bipolar, Ep. Kini Manik dengan gejala kehilangan hak asuh anak dan mantan suami
psikotik pasien menikah lagi.
▪ Diagnosis Banding: F31.6 Gangguan
Afektif Bipolar, Ep. Kini Campuran Aksis V
▪ Penilaian Fungsi secara Global : GAF scale
Aksis II (20-11) bahaya mencelakai diri / orang lain,
▪ Gangguan pramorbid : siklotimia disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan
mengurus diri. (bikin mencoba bunuh diri
Aksis III nya)
▪ -
Mania - Adult
*Altman Self-Rating Mania Scale (ASRM)

4
4

5
18
MANIK
 Skor ASRM meninjau gejala mania dalam 7 hari terakhir.
 Kata “kadang” = terjadi 1 atau 2x,
“sering” = beberapa kali,
“sangat sering” = hampir setiap saat
 Skor ASRM berkisar antara 5-25, angka yang lebih besar
menandakan gejala manik yang lebih berat.
Interpretasi Skor ASRM :
- Skor 6 / >6 : kemungkinan besar manik atau hipomania
dan dibutuhkan terapi dan atau pemeriksaan yang lebih
lanjut
- Skor 5 / <5 : tidak berhubungan dengan gejala yang
signifikan dari mania
Total = 16
 Pemeriksaan Penunjang
 Hematologi Rutin
 Kadar glukosa puasa
 Hormon tiroid
 Protein
 Elektrolit (Na+, Ca2+)
 Kreatinin dan BUN
 SGOT, SGPT, Gamma GT, ALP  untuk mengetahui fungsi hepar
apakah menjadi kontraindikasi pemberian obat-obatan antimania
 Skrining alkohol dan zat-zat lain
 EEG, EKG
 Polisomnography
 MMPI
 IDENTIFIKASI MASALAH

1. Simptomatologi
2. Etiologi
3. Patogenesis
 1. Simptomatologi
 Kesadaran : Compos mentis
 Emosi : Mood meningkat (hipomania)
 Perilaku motorik : Hiperaktif
 Berpikir :
 Bentuk : Realistik
 Jalan pikiran : Flight of ideas
 Isi pikiran : Waham -
 Bicara : Loggorhea, flight of ideas
 Persepsi : Ilusi -, halusinasi auditorik +
 Inteligensia : Sesuai tingkat pendidikan
 Insight of illness : Buruk
 2. Etiologi

- Biologi
- Genetik
- Psikososial
 3. Patogenesis

 Abnormalitas regulasi trimonoaminergic neurotransmitter system – 3 monoamin

neurotransimter norepinefrin (NE/NA noradrenaline), dopamine (DA), serotonin
(5-hydroxytryptamine/ 5HT)

Buku Ajar Psikiatri FK Universitas Indonesia

Kaplan’s & Saddock’s Comprehensive Textbook For Psychiatry
Sixth Edition
Kaplan’s & Saddock’s Comprehensive Textbook For Psychiatry
Kaplan’s & Saddock’s Comprehensive Textbook For Psychiatry
Sixth Edition
Kaplan’s & Saddock’s Comprehensive Textbook For Psychiatry
Sixth Edition
KAJIAN MASALAH
1. Simptomatologi
2. Etiologi
3. Patogenesis
1. Simptomatologi
MANIK
 Mood / suasana perasaan meningkat, menetap, ekspansif atau
iritabel. Berlangsung min. 1 minggu + 3 / > gejala- gejala berikut :
 Harga diri yang meningkat ( grandiosa )
 Kebutuhan tidur berkurang
 Bicara > banyak dan cepat ( logorea )
 Flight of ideas ( ide yang melompat-lompat )
 Distraktibilitas ( perhatian mudah beralih )
 Agitasi psikomotor dan aktivitas yang meningkat
 Peningkatan berlebihan dalam aktivitas-aktivitas menyenangkan
tapi beresiko tinggi
HIPOMANIA :
 Gejala Manianya ringan-sedang (3/> gejala, 4 gejala bila moodnya hanya
iritabel).
 Berlangsung paling sedikit 4 hari.
 Biasanya tak cukup berat untuk mengganggu kemampuan berfungsi.
 Bila tak mendapat penanganan yang memadai dapat meningkat menjadi
Manik/Depresi.
 Gejala utama depresi:
 Afek depresif
 Kehilangan minat & kegembiraan
 Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah &
menurunnya aktivitas

 Gejala lainnya:
 Konsentrasi & perhatian berkurang
 Harga diri & kepercayaan diri berkurang
 Gagasan tentang rasa bersalah & tidak berguna
 Pandangan masa depan suram & pesimistis
 Gagasan membahayakan diri / bunuh diri
 Tidur terganggu
 Nafsu makan berkurang
PPDGJ III
Episode Depresi Ringan
 Sekurang-kurangnya 2 dari 3 gejala utama
 Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya
 Tidak boleh ada gejala berat diantaranya
 Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya
sekitar 2 minggu
 Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan & kegiatan sosial
yg biasa dilakukannya
Episode Depresi Sedang
 Sekurang-kurangnya 2 dari 3 gejala utama
 Ditambah sekurang-kurangnya 3 (sebaiknya 4) dari gejala
lainnya
 Tidak boleh ada gejala berat diantaranya
 Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya
sekitar 2 minggu
 Menghadapi kesulitan nyata dalam kegiatan sosial,
pekerjaan, dan urusan rumah tangga
Episode Depresi Berat
 Semua 3 gejala utama depresi harus ada
 Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa
diantaranya berintensitas berat
 Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yg
mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk
melaporkan banyak gejala secara rinci
 Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2
minggu akan tetapi jika gejala amat berat & beronset sangat cepat,
maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dlm kurun
waktu kurang dr 2 minggu
 Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan
sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yg
sangat terbatas
Klasifikasi Gangguan Afektif Bipolar
berdasarkan PPDGJ III
 F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik
 F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik
 F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
 F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif ringan atau sedang
 F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif berat tanpa Gejala
Psikotik
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif berat dengan Gejala
Psikotik
F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran
F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini dalam Remisi
F31.8 Gangguan Afektif Bipolar lainnya
F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT
Jenis-Jenis Gangguan Bipolar
1. Gangguan Bipolar I :
 1/> Episode Manik/Campuran + episode depresi Berat

2. Gangguan Bipolar II :
 1/> Episode Depresi Berat + min. 1 Episode Hipomanik (tidak
pernah terjadi episode manik penuh)  sering terjadi pada pasien
dengan riwayat hidup keluarga dengan Gg.Bipolar

3. Gangguan Bipolar yang tak tergolongkan :

Perubahan sangat cepat (beberapa hari) antara gejala manik dan
depresi yang tidak memenuhi kriteria untuk suatu episode
manik/episode depresi berat.
4. Gangguan Bipolar Episode Campuran :
Berlangsung paling sedikit 1 minggu (kriteria kedua Episode manik dan
Depresi terpenuhi) terjadi perubahan Mood yang cepat (kesedihan, iritabel,
euphoria), gejala-gejala sering disertai insomnia, agitasi, perubahan selera
makan, gejala psikotik dan pikiran tentang bunuh diri

5. Gangguan Komorbid / menyertai /terjadi bersama Gg.Bipolar :

- Gg.mental dan perilaku akibat penggunaan zat
- Gg.cemas ( termasuk Gg.Obsesif-kompulsif)
- Gg.Kepribadian
- Gg.Tingkah laku
Gangguan penyerta ini dapat berespon terhadap terapi Gg.Bipolar atau perlu
terapi tersendiri
Kronologis Perjalanan Depresi

 Minggu 1 : Murung , jarang makan, dan sering diam bila diajak bicara
 Minggu 2 dan 3 : Mengisolasi diri, mengabaikan pekerjaan rumah tangga
serta pekerjaan sebagai koki, tidur berlebihan, jarang mandi, dan lebih
sering menangis.
Gejala spesifik pada kasus

Selama seminggu kejadian : mudah tersinggung sehingga memicu pertengkaran

dengan orang-orang di sekitarnya, jarang makan (anoreksia) , jarang tidur
(insomnia), dan jarang mandi (dekorum buruk)
Setelah 21 hari kejadian : Pasien mengamuk dan memukul orang yang ada
disekitarnya. Pasien menjadi lebih mudah tersinggung, lebih banyak berbicara
dibandingkan dengan biasanya (logorrhoe), pembicaraan pasien sering
berpindah-pindah topik yang tidak memiliki hubungan antara satu topik dan
topik lain (flight of ideas), banyak melakukan pekerjaan, namun tanpa hasil.
Delapan bulan yang lalu pasien mendapati suaminya selingkuh kemudian
melayangkan gugatan cerai dan akhirnya mereka resmi bercerai. Pasien
juga tidak memperoleh hak asuh anak yang sangat diperjuangkannya.
Setelah itu, pasien terlihat murung, sering diam bila diajak bicara,
mengisolasi dirinya sendiri, mengabaikan pekerjaan rumah tangga, dan sulit
untuk menyelesaikan pekerjaannya sebagai koki. Dia akan tidur berlebihan,
cenderung kurang makan, dan jarang mandi. Dia juga sangat sensitif
terhadap penolakan dari orang lain, tetapi suasana hatinya bisa senang
sementara, jika dia sibuk dengan kegiatan yang dia nikmati. Gejala ini
sempat hilang saat 1 bulan yang lalu dan pasien kembali bersikap seperti
biasanya. (gejala prodormal berupa depresi berat)
Diagnosis klinis
Pasien mengamuk dan memukul tanpa
alasan

Tidak ada gangguan GANGGUAN AFEKTIF

kesadaran, tidak ada gangguan AKIBAT PENYAKIT
fungsi kognitif, tidak ada UMUM
gangguan memori

Tidak terdapat riwayat

GANGGUAN AFEKTIF
penggunaan zat, gejala
AKIBAT ZAT
intoksikasi dan lepas zat
  Memenuhi kriteria episode manik dan
depresi berat hampir setiap hari selama Episode campuran
seminggu

Pernah terdapat episode manik GANGGUAN

atau campuran BIPOLAR I
2. Etiologi
Penyebab pasti masih belum diketahui, beberapa peneliti
menganggap :
– Faktor biologis : Adanya ketidakseimbangan neurotransmitter
pada beberapa bagian otak. Sejumlah besar penelitian
melaporkan kelainan di dalam metabolit amin biogenik seperti
5-hydroxyndoleacetic acid, homovanilic acid, dan MHPG di
dalam darah, urin dan LCS pada pasien gangguan bipolar.
– Faktor genetik : Kelainan genetik pada keluarga (30%).
– Faktor psikososial : Peristiwa kehidupan yang menyebabkan
stress lebih sering mendahului episode pertama pada gangguan
ini.

(Referensi : Buku Ajar Ilmu Psikiatri FK UI)

  Faktor genetik terhitung sekitar 60%-80% dari penyebab
gangguan bipolar. Hal tersebut berarti genetik bukan satu-
satunya penyebab gangguan bipolar. Itu juga berarti bahwa
jika memiliki riwayat penyakit keluarga, belum tentu
seseorang mendapatkan penyakit ini. Kebanyakan anggota
keluarga dari seseorang dengan gangguan bipolar tidak
menderita penyakit ini.
 Barisan metode genetik mengkonfirmasi bahwa gangguan
bipolar diturunkan secara tinggi, dengan pengaruh genetik
berisiko 60-85% (Smoller and Finn, 2003).
https://www.healthline.com/health/is-bipolar-disorder-hereditary#heredity
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3637882/
Pada kasus ini:
- Faktor Biologis:
Pada kasus ditemukan simptomatologi berupa: adanya afek
depresi 8 bulan yang lalu yang diikuti dengan periode manik
sejak 3 minggu yang lalu. Hal tersebut berhubungan dengan
ketidakseimbangan neurotransmiter sistem dopamin,
serotonin dan norepinefrin.
  Kajian genetik
Terdapat anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa dengn pasien yaitu
kakek dari ayah pasien pernah didiagnosis manik depresif
 Gangguan bipolar cenderung terjadi dalam keluarga. Anak-anak dengan
orang tua atau saudara kandung yang memiliki gangguan bipolar jauh lebih
mungkin mengembangkan penyakitnya, dibandingkan dengan anak-anak
yang tidak memiliki riwayat keluarga gangguan tersebut.
 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa orang dengan gen tertentu lebih
mungkin mengembangkan gangguan bipolar daripada yang lain.
 Studi tentang kembar identik terutama kembar monozigot telah
menunjukkan kecenderungan untuk terjadi nya bipolar lebih tinggi dari
pada kembar dizigot.

https://www.nimh.nih.gov/health/topics/bipolar-disorder/index.shtml#part_145403
Faktor psikososial :
 Predisposisi : kakek dari ayah pasien pernah didignosis manik depresif
 Presipitasi : pasien bercerai dengan suaminya dan kehilangan hak asuh anak,
mantan suami pasien menikah lagi
Stresor keluarga dan stresor pekerjaan
 Stresor keluarga :-
 Stresor pekerjaan :-
Gejala yg muncul:
1. Murung.
2. Jarang makan.
3. Sering diam bila diajak bicara.
4. Mengisolasi diri.
5. Mengabaikan pekerjaan rumah tangga serta pekerjaan sebagai
penjahit.
6. Tidur berlebihan.
7. Jarang mandi.
8. Lebih sering menangis.
Faktor Predisposisi : kakek dari ayah pasien pernah didignosis manik
depresif
Presipitasi : pasien bercerai dengan suaminya dan kehilangan hak asuh
anak, mantan suami pasien menikah lagi

 8 bulan yang lalu gejala yang timbul : Murung, sering diam bila diajak bicara,
sering menangis, mengisolasi diri, mengabaikan pekerjaan rumah tangga dan
sebagai penjahit, mengurung diri, jarang makan, jarang mandi, dan tidur
berlebihan.

 3 minggu yang lalu gejala pasien berubah : lebih mudah tersinggung, banyak
berbicara dibandingkan dengan biasanya, pembicaraan pasien sering
berpindah-pindah topik yang tidak memiliki hubungan antara satu topik dan
topik lain, mengerjakan banyak hal namun tanpa hasil, mengamuk, memukul
orang yang ada di sekitarnya.
3. Patogenesis

A. Penjelasan patogenesis bipolar

B. Intervensi
C. Prognosis
A. Penjelasan Patogenesis

 Abnormalitas regulasi trimonoaminergic neurotransmitter system – 3

monoamin neurotransimter norepinefrin (NE/NA noradrenaline),
dopamine (DA), serotonin (5-hydroxytryptamine/ 5HT. Pada kasus ini
terjadi abnormalitas dari sistem dopaminergik, serotonergik, dan
norepinefrin
 Pada kasus didapatkan gejala psikotik (marah-marah tanpa sebab,
halusinasi auditorik), sehingga menandakan adanya abnormalitas dari
sistem dopaminergik
 Pada kasus juga didapatkan abnormalitas sistem serotoninergik dan
norepinefrin ditandai dengan adanya gejala gangguan afek (afek
depresi dan afek manik)
Buku Ajar Psikiatri FK Universitas Indonesia
 Kajian Masalah
Patogenesis / Patofisiologi / Psikodinamika
 Onset episode mania 3 minggu
 Terdapat mood swing dari depresi menjadi mania

Presipitasi Episode Kini Mania Fase Residual

Pasien bercerai Lebih mudah tersinggung, banyak -

dengan berbicara dibandingkan dengan
suaminya dan biasanya, mengamuk, memukul,
kehilangan hak pembicaraan pasien sering berpindah-
pindah topik yang tidak memiliki
asuh anak, hubungan antara satu topik dan topik
mantan suami lain.
pasien menikah
lagi
 Kajian Masalah
Psikodinamika
STRESSOR KONFLIK Coping GEJALA
Mechanism
ID EGO SUPEREGO
Predisposisi: Ingin memiliki Pasien bercerai Ingin memenuhi Acting out Mood depresi
kakek dari keluarga yang dengan suaminya kebutuhan untuk yang diikuti oleh
ayah utuh dan serta kehilangan memiliki keluarga periode mania.
didiagnosis perekonomian hak asuh anak yang utuh dan
manik- yang lebih baik dan mantan perekonomian Dekorum buruk,
depresif suami pasien yang lebih baik. gangguan pola
menikah lagi (lost tidur, agresivitas
Presipitasi: of loving object). motorik,
- perceraian Perekonomian logorrhoe, flight of
dan keluarga pasien ideas
kehilangan kurang baik.
hak asuh
anak
- mantan
suami
menkah lagi
Kajian Masalah
Patogenesis / Patofisiologi / Psikodinamika

Kaplan’s & Saddock’s Comprehensive Textbook For Psychiatry Sixth Edition

Kaplan’s & Saddock’s Comprehensive Textbook For Psychiatry Sixth Edition
Kaplan’s & Saddock’s Comprehensive Textbook For Psychiatry Sixth Edition
Kaplan’s & Saddock’s Comprehensive Textbook For Psychiatry Sixth Edition
B. Intervensi
FARMAKOLOGI
Antimania :
Konvensional : Haloperidol injeksi
 Haloperidol IM 2-10 mg x 3 sampai simptom terkendali dengan waktu
paruh 12 – 38 jam, untuk gejala sedang agresif
 Haloperidol PO (0,5 – 5 mg) x (2-3 kali perhari) dengan max dosis 100
mg dengan waktu paruh 8 – 12 jam
 LAT = (3-10mg) x 1, digunakan untuk maintenance

Mekanisme kerja haloperidol

 Menghambat reseptor D1 dan D2 post sinap di sistem mesolimbik
 Mengurangi pelepasan hormon di hipothalamus dan hipofisis
 Menurunkan agresi, halusinasi, dan delusi
 CONT'
 Farmakokinetik
 Diabsorbsi di sistem pencernaan
 Distribusi melalui ASI, sawar darah otak, protein binding 92%
 Metabolosme melewati siklus entero hepatik dan
menurunkan kadar keton, serta melewati hepat dengan cara
oksidatif dan dealkilasi
 Ekskresi melalui urin dan feses dengan paruh waktu injeksi 12
– 38 jam
 CONT’
Mood stabilizer (anti konvulsan)
– Asam Valproat
 Asam valproat (VPA) adalah asam lemak rantai pendek bercabang
yang berasal dari asam valerat yang terbentuk secara alami.VPA
digunakan terutama dalam pengobatan epilepsi dan kejang, tetapi
juga digunakan dalam migrain, bipolar, mood, kecemasan, dan
gangguan kejiwaan
– Mekanisme kerja: meningkatkan GABA, memblokir voltage-gated ion
channels, dan bekerja sebagai inhibitor HDAC.
Dosis efektif dan optimal
 Dosis inisial: 20mg/kgbb untuk maniak yang disesuaikan selama 3-5 hari
atau dosis alternatif yaitu 500-750mg/hari dinaikan 30-50%/2-3 hari.
 Dosis maintanance: 1000-3000 mg, dosis yang lebih kecil mungkin dapat
digunakan pada hipomania

Farmakokinetik
o Absorbsi: Asam valproat cepat dan diserap oleh saluran pencernaan. Waktu
untuk mencapai puncak konsentrasi plasma: Oral: Sekitar 4 jam
o Distribusi: Berikatan dengan protein plasma; menurun pada orang tua dan
pasien dg gangguan hati atau ginjal. Distribusi melalui plasenta dan ASI.
o Metabolisme: Vdimetabolisme oleh hati, melalui glukuronidasi dan β-
oksidasi mitokondria.
o Ekskresi: Diekskresikan dalam urin (30-50% sebagai konjugat glukuronid;
<3% sebagai obat tidak berubah), jumlah kecil dalam feses
 Non Farmakologi
 PSIKOTERAPI :
 Termasuk kelompok pendukung
 Konseling dengan Psikiater, Psikolog, Perawat Psikiatrik, Petugas sosial
 Konseling mengenai presipitasi (mengenai perceraian, hak asuh anak
dan pernikahan mantan suaminya)
 Konseling mengenai predisposisi (mengenai genetik)
 CBT (Cognitive Behavioral Therapy)
C. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quality Of
Life