Guidelines for the management of

cardiovascular diseases during

pregnancy

Oleh:
dr. Preti Roseli

Pembimbing
dr. Lina Haryati Sp.JP
 Journal Identity
Judul
• Guidelines for the management of cardiovascular diseases during
pregnancy

Penulis
• Vera Regitz-Zagrosek et al

Penerbit
• European Heart Journal 

Tahun Terbit
• 2018
 Introduction
Background
• Dianjurkan untuk melakukan penilaian
risiko pada semua wanita dengan
penyakit jantung pada usia subur dan
sebelum konsepsi,
Background
• Pada pasien PAH hamil yang naif
pengobatan, pengobatan awal harus
dipertimbangkan23 (IIaC).
• Terapi beta-blocker selama kehamilan
harus dipertimbangkan pada wanita
dengan sindrom Marfan dan penyakit
aorta toraks (IIaC) yang diwariskan.
• Induksi persalinan harus
dipertimbangkan pada usia kehamilan 40
minggu pada semua wanita dengan
jantung
• Pada pasien dengan PPCM, pengobatan
bromocriptine dapat dipertimbangkan
untuk menghentikan laktasi dan
meningkatkan pemulihan (fungsi LV)
24,25 (IIbB).
 Methods
• Pedoman saat ini didasarkan pada ESC yang diterbitkan
sebelumnya Pedoman penatalaksanaan CVDs selama
kehamilan.
General considerations
 Epidemiologi
• Menurut World Atlas ; usia rata-rata antara 28,8-31,2 tahun
CVD selama kehamilan karena usia ibu faktor resiko CVD
menurun
• kehamilan pada usia reproduksi akhir (atau antara usia 40-50
tahun) lebih sering dikaitkan dengan peningkatan prevalensi
faktor risiko kardiovaskular
 Physiological adaptations to pregnancy

• Kehamilan menyebabkan perubahan pada sistem

kardiovaskular untuk memenuhi peningkatan kebutuhan
metabolisme ibu dan janin(CO) mencapai maksimum 40-
50%
• Wanita Penyakit jantungResistensi vaskular sistemik dan
paru menurun selama kehamilan
• Kehamilan peningkatan risiko dari trombo-emboli.
Peningkatan aktivitas sistem enzim hati, laju filtrasi
glomerulus, dan volume plasma, pengikatan protein
perubahan, dan penurunan kadar albumin serum berkontribusi
terhadap perubahan dalam farmakokinetik banyak obat.
Diagnosis kardiovaskular
pada kehamilan
• Exercise testing dilakukan pada pasien yang merencanakan
kehamilan
• Electrocardiography, Echocardiography.
• Ionizing radiation exposurepadatrimester ke III dengan
dosis rendah (<50 mGy) agar tidak terjadi organogenesis
• Radiografi dada dan computed tomographyboleh dilakukan
jika aritmia bersifat refrakter
• Pencitraan resonansi magnetik MRI disarankan jika
tindakan diagnostik non-invasif lainnya tidak cukup untuk
diagnosis pasti
 Penilaian janin
• Skrining untuk penyakit jantung bawaan
• Jika dicurigai adanya kelainan jantung janin, pemeriksaan
dilakukan:
• Full foetal echocardiography
o Family history
o Riwayat kesehatan ibu: gangguan kesehatan, penyakit virus, atau teratogenik pengobatan
o Kariotipe janin
o Rujukan ke spesialis kedokteran janin, ahli jantung anak, . ahli genetika, dan ahli
neonatologi
o Persalinan di institusi yang dapat memberikan perawatan jantung neonatal

• Menilai kesejahteraan janin

 Intervensi pada ibu
selama kehamilan
• Percutaneous therapy saat tromboplastin parsial teraktivasi
(aPTT) dua kali lipatnya normal.
• Operasi jantung dengan bypass kardiopulmoner sebaiknya
dilakukan saat tidak hamil
 Waktu dan cara persalinan: risiko bagi
ibu dan anak
• Timing of deliveryInduksi persalinan harus dipertimbangkan
pada usia kehamilan 40 minggu pada semua wanita dengan
penyakit jantung
• Kelahiran mendesak untuk antikoagulasi terapeutikpasien
mengunakan antikoagulasi terapeutik risiko tinggi perdarahan ibu
• Induksi persalinan misoprostol 25 mg, dinoprostone 1-3 mg
atau formulasi slow-release 10 mg, paling aman untuk
menginduksi persalinan
• Vaginal or caesarean delivery
• Perimortem caesarean section SC dilakukan 4 menit setelah
cardiac arrest.
• Post-partum care oksitosin diberikan selama 10 menit
segera setelah lahir
• Pemantauan hemodinamik selama persalinan
• Anaesthesia/analgesia dapat mentebabkan menyebabkan
hipotensi sistemik
• Breastfeeding obat-obat penghambat laktasi
Infective endocarditis
 Prophylaxis
• Antibiotik dan tidak terlalu dibutuhkan untuk pasien hamil
untuk profilaksis endokarditis.
• Tindakan kebersihan dan asepsis juga penting untuk dicegah
endokarditis

• Hal ini disebabkan karena blm ada penelitian antibiotik dan

asepsis sebagai profilaksis endokarditis
 Diagnosis,Faktor
risiko,Terapi
• Diagnosis IE selama kehamilan melibatkan kriteria yang sama
seperti pada pasien tidak hamil
• Pemberian antibiotik sama seperti pasien yang tidak hamil tapi
lebih selektif karena mencegah terjadi teratogenesis.
Congenital heart disease
and pulmonary
hypertension
 Pendahuluan
• Penyakit jantung kongenital muncul pada 0,8-0,9% dari
kelahiran hidup
• Tetapi ada juga yang bertahan sampai usia subur dengan
masalah jantung yang kompleks
 Pulmonary hypertension and Eisenmenger’s syndrome
• Pulmonary hypertension pengesian LV 15 mgHg dan resistensi pembuluh darah paru bisa
bertahan sampe umur 2,5 thn sering ditemukan pada wanita terutama wanita hamil.
 Risiko kebidanan dan
keturunan
• peningkatan mortalitas janin dan neonatal (0-30%), terutama
jika terjadi persalinan prematur, penurunan CO ibu, dan / atau
hipoksemia.
 Management
• Mendiagnosis dengan ekokardiografi dan keteterisasi jantung
kemudian konsulkan kebagian dokter yang menangani
masalah penyakit jantung pada ibu hamil.
• Antikoagulasi dipertimbangkan karena mencegah trombo-
emboli
• Sildenafil vasodilator
• CCB aman utk ibu hamil

• Delivery
 Eisenmenger’s syndrome
• Kematian ibu tinggi karena meningkatkanvasodilatasi
sistemikmenurunkan aliran ke parusianosis dan CO↓
 Foetal risk & Management
• Kematian janin↑sianosis hypoksia

• sildenafil (dan penghambat fosfodiesterase lainnya seperti

tadalafil dan vardenafil)
Efek samping vasodilatasi sistemik mendadak atau risiko emboli
udara.
 Specific congenital heart defects

• Atrial septal defect

Management
• If device closure is per- formed jarang diindikasi saat
kehamilan resiko↑ dan antiplatelet
• Ventricular septal defect
Resiko selama kehamilan ↓
Management
Kontrol rutin selama kehamilan
• ASD resiko aritmia, HF selama kehamilan resiko kematian
lebih rendah

• Coarctation of the aorta

Tangani HT,pre-eklamsi , hipotensi pada plasenta
• Tetralogy of Fallot
Pengobatan diuretik persalinan dini
implantasi katup transkateter  tidak respon pengobatan
konservatif.
Aortic diseases
 Maternal and offspring risk

• Perubahan hemodinamik selama kehamilan Aorta berdiameter

>50 mm
 Specific syndromes &
Management
• Marfan syndrome kehamilan dihindari apabila diameter aorta 40-45mm
• Katup aorta bikuspid dilatasi aorta 50% pada kasus ini perlu di echo atau MRI sebelum
merencanakan kehamilan
• Vascular Ehlers–Danlos syndrome ruptur uteri
• Turner syndrome

Management
• Follow-up and medical therapy
• Interventions
• Delivery
Valvular heart disease
 Stenotic valve lesions
• Berkaitan erat dengan penyakit jantung reumatik
• CO↑gradien transvalvular sebesar 50%↑ pada trimester
pertama dan kedua kehamilan.
• Mitral stenosis bisa ditoleransi luas katub <1,0 cm Risiko keturunan lebih tinggi pada
wanita di NYHA kelas III / IV selama kehamilan
• Management
• Bisoprolol dan diuretik dosis rendah, komisurotomi mitral dilakukan sebelum kehamilan >20
mgg.
• Follow-up during pregnancy
• Labour and delivery
• Follow-up and prognosis after delivery.
• Valvular aortic stenosis etiologi katup aorta bikuspid dan
penyakit jantung reumatik.
• Management Exercise testing, respons TD, dan aritmia, dan
ekokardiografi olahraga dapat memberikan informasi
tambahan
 Regurgitant lesions
• Mitral and aortic regurgitation resiko HF
Management
• Evaluasi, sebaiknya pra-konsepsi
• Medical therapy
• Operasi pra-kehamilan yang mendukung perbaikan katup
harus dilakukan dilakukan sesuai pedoman
• Follow-up during pregnancy
• Labour and delivery
• Tindak lanjut dan prognosis setelah melahirkan
 Tricuspid regurgitation
• TF sekunder lehih sering terjadi
 Atrial fibrillation in native heart valve
disease
• Risiko trombo-emboli tinggi dikaitkan dengan AF
• kardioversi dan kontrol kecepatan menggunakan digoxin atau
betablocker tergantung pada tingkat keparahan penyakit katup
Coronary artery disease
 Aetiology
• Kehamilan dikaitkan dengan peningkatan tiga hingga empat
kali lipat risiko AMI, merokok, usia ibu hipertensi, diabetes,
obesitas, dan dislipidemia
 Presentation and
diagnosis
• Sering terjadi di trimester ke III
• EKG gel T terbalik ST-segment depression
• troponin↑
Management
• Teknik revaskularisasi multidisiplin, termasuk tim darurat,
kebidanan, dan kardiovaskular, Jika terjadi serangan jantung
pada ibu, resusitasi (dan persalinan) harus dilakukan sesuai
dengan pedoman.
 Pharmacotherapy
• Aspirin dosis rendah
• Clopidogrel digunakan apabila saat benar-benar diperlukan
• Beta-blokade
• Aktivator plasminogen perdarahan pada plasenta
• Stent choice and antiplatelet therapy
pasien diobati dengan clopidogrel dan aspirin, dan karena
kehamilan adalah situasi risiko perdarahan tinggi
Cardiomyopathies and
heart failure
 Peripartum
cardiomyopathy
• Etiologiinflamasi dan angiogenik ketidakseimbangan,
menyebabkan kerusakan vaskular.
• Diagnosis gagal jantung sekunder akibat disfungsi sistolik
LV menjelang akhir kehamilan
Ekokardiografi
Arrhythmias
• aritmia adalah yang paling sering kejadian kardiovaskular
kematian ibu yang paing sering.
• Supraventricular tachycardia
• Atrial fibrillation and atrial flutter
• Ventricular tachycardia
• Bradyarrhythmias
o Sinus node dysfunction hipotensi terlentang sindrom kehamilan
o Atrioventricular block
• Electrical cardioversion aman tdk mengganggu aliran darah
janin
• Implantable cardioverter-defibrillator and
Hypertensive disorders
 Prevention of hypertension and pre-eclampsia
• Non-pharmacological managementdiet dan gaya hidup
• Pharmacological management Treatment of severe
hypertension SBP> _170 mmHg atau DBP> _110 mmHg
dalam a wanita hamil dalam keadaan darurat rawat inap
metildopa oral, atau nifedipine iv.
• Treatment of mild–moderate hypertension diuretik
sebaiknya dihindari kecuali dalam konteks oliguria
Venous thrombo-embolic disease
during pregnancy and
the puerperium
 Epidemiology and
maternal risk
• Kehamilan dan masa nifas berhubungan dengan peningkatan
insiden VTE terjadi pada sekitar 0,05-0,20% dari semua 390–
393 dan tingkat PE sekitar 0,03%
 Prevention of venous thrombo- embolism
• pasien berisiko tinggi untuk VTE harus menerima enoxaparin
profilaksis pada 0,5 IU / kg
• Management of acute venous thrombo-embolism
• Pulmonary embolism wanita wamil D-Dimer ↑ setiap
trimester diagnosic pilihan adalah imaging remains.
• Tx : enoxaparin 1 mg / kg/12 jm, dalteparin 100 IU / kg/12
jam, tinzaparin 175 IU / kg
• UFH pengobatan masif emboli paru.
• Thrombolysis digunakan pada pasien dengan hipotensi berat
atau syok UFH infus dimulai dengan kecepatan 18 U / kg /
jam
• Fondaparinux 7,5 mg sekali sehari pada berat badan normal
wanita hamil
• Post-partum management  VKA tidak masuk ke dalam ASI
bentuk aktif dan aman untuk ibu menyusui.
 Acute deep vein
thrombosis
• Pembekan dalam kehamilan
• > 85% kasus, karena kompresi vena iliaka kiri oleh arteri
iliaka kiri dan ibu hamil
Diagnosis
• D-Dimer
• Compression ultrasound leg vein imaging
Drugs during pregnancy
and breastfeeding
 Pharmacokinetics in
pregnancy
• Perubahan farakokinetik selama kehamilan
• peningkatan volume plasma, CO, dan denyut jantung
• albumin serum dan tekanan osmotik koloid serum↓
• faktor koagulasi dan fibrinogen↑
• kompresi vena kava inferior oleh uterus
• perubahan enzim hati oksidatif, seperti peningkatan aktivitas
enzim sitokrom P450 misalnya, CYP2D6 dan CYP3A4 mual
dan muntah
• Waktu transit usus halus yang berkepanjangan
• peningkatan aliran darah ginjal dan kecepatan filtrasi
glomerulus.
 Drug classes in pregnancy
• Anticoagulants panatu ketat takut terjadi perdarahan
• Thrombolyticskontraindikasi selama kehamilan dan
peripartum boleh digunakan pasien resiko tinggi.
• Factor Xa and thrombin inhibitors Rivaroxaban saat ini
tidak dianjurkan pada pasien hamil. Fondaparinux boleh
digunakan tetapi blm ada penelitian mengatakan bahwa pasti
aman terhadap embrio.
• Beta-adrenergic blocking agents umumnya aman untuk
kehamilan
• Renin–angiotensin–aldosterone system inhibitors: ACE
inhibitors, ARBs, ARNIs, and aldosterone antagonists
Penghambat ACE dan ARB bersifat teratogenik dan
kontraindikasi selama kehamilan
• Calcium channel blockersVerapamil dianggap cukup aman
selama kehamilan, dan dianjurkan sebagai obat lini kedua
untuk pengendalian laju di AF dan untuk pengobatan VT
berkelanjutan idiopatik pada wanita hamil.
• Statins Penelitian menemukan teratogenisitas statin
ditemukan, tetapi efek berbahaya tidak dapat dikesampingkan
karena ukuran sampel yang kecil
 Daftar Pustaka
• Vera Regitz-Zagrosek et al. 2018. Guidelines for the
management of cardiovascular diseases during pregnancy.
European Heart Journal. European Society of Cardiology. 39,
3165–3241
Terima Kasih