STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji :

dr

Disusun oleh :

Preti Roseli

1765050339

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 6 MEI – 15 JUNI 2019

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2019

0
 STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Preti Roseli

Nim : 1765050339

Penguji : dr.

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N J
Umur : 64 tahun
Alamat : Jl Rambutan 9 No 17 Kalinegro Magelang Jawa Tengah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status : Menikah

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 27 Mei 2019

Keluhan utama : Pengelihatan buram

Keluhan tambahan : Silau

Perjalanan penyakit :

Pasien datang ke Poli Mata dr, Yap Yogjakarta dengan keluhan pengelihatan buram
sejak kurang lebih 1 tahun bulan yang lalu. Pasien mengeluhkan pengelihatan buram
semakin lama semakin memberat dan keluhan tersebut dirasakan setiap hari. Awalnya
pasien merasa pengelihatannya buram seperti melihat awan dan bulatan cahaya pada
sekeliling cahaya lampu, keluhan tersebut semakin lama semakin memberat hingga
hari ini, pasien merasa nyeri hilang timbul pada mata dan terkadang mata menjadi
merah pasien menjadi lebih sulit untuk melihat jauh. Pasien belum pernah pergi ke

1
 dokter ataupun menggunak an obat untuk mengurangi keluhan ini sebelumnya. Pasien
juga mengeluhkan sering merasakan silau pada malam hari ketika tersorot oleh cahaya
lampu. Keluhan ini baru dirasakan oleh pasien setelah pandangannya mulai buram
kurang lebih 1 tahun yang lalu. Riwayat menggunakan obat tetes mata dalam jangka
waktu lama disangkal. Riwayat trauma pada mata disangkal. Riwayat penggunaan
kacamata sebelumnya disangkal. Riwayat operasi mata sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki
Riwayat penyakit Diabetes Melitus (+) sejak & tahun yang lalu terkontrol dengan obat
glibenklamide 1x5 mg. Riwayat penyakit hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang serupa seperti pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Penyakit atau gejala klinik yang berhubungan dengan keluhan disangkal

IV. STATUS OFTALMOLOGI

A. Pemeriksaan Umum

Parameter OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tampak sakit sedang Tampak sakit sedang
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah
Tekanan bola mata Normal (palpasi) Meningkat (palpasi)

B. Pemeriksaan Sistemik

2
 Parameter OD OS
Acies Visus 6/12 0
Sebelum koreksi
Koreksi 6/15(Pinhole) Tidak dilakukan
Lapangan Pandang Luas Sulit Dinilai
Supersilia Pertumbuhan baik dan Pertumbuhan baik dan
merata, warna hitam merata, warna hitam
Silia Pertumbuhan baik dan Pertumbuhan baik dan
merata, warna hitam, merata, warna hitam,
trikiasis (-) trikiasis (-)
Palpebra Superior Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan
warna kulit, ektropion (-), warna kulit, ektropion (-),
entropion (-), sikatriks (-), entropion (-), sikatriks (-),
benjolan (-), ptosis (-), benjolan (-), ptosis (-),
hiperemis (-), nyeri tekan hiperemis (-), nyeri tekan
(-). (-).
Palpebra Inferior Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan
warna kulit, ektropion (-), warna kulit, ektropion (-),
entropion (-), sikatriks (-), entropion (-), sikatriks (-),
benjolan (-), ptosis (-), benjolan (-), ptosis (-),
hiperemis (-), nyeri tekan hiperemis (-), nyeri tekan
(-). (-).
Konjungtiva Tarsalis Licin, hiperemis (-), Licin, hiperemis (-),
Superior/Inferior benjolan (-), sikatriks (-), benjolan (-), sikatriks (-),
sekret (-), perdarahan (-). sekret (-), perdarahan (-).
Konjungtiva Forniks Licin, hiperemis (-), Licin, hiperemis (-),
Superior/Inferior benjolan (-), sikatriks (-), benjolan (-), sikatriks (-),
sekret (-), perdarahan (-). sekret (-), perdarahan (-).
Konjungtiva Bulbi Licin, hiperemis (-), Licin, hiperemis (-),
benjolan (-), sikatriks (-), benjolan (-), sikatriks (-),
sekret (-), perdarahan (-), sekret (-), perdarahan (-),

3
 injeksi silier (-), injeksi injeksi silier (+), injeksi
konjungtiva (-). konjungtiva (-).
Kornea
 Kejernihan Arkus senilis (+) Arkus senilis (+)
 Ulkus (-) (-)
 Sikatriks (-) (-)

 Infiltrat (-) (-)

 Neovaskularisasi (-) Ada

 Sensibilitas Normal Normal

Bilik Mata Depan Dangkal, jernih, hifema (-) Dangkal, jernih, hifema (-)
Iris Radier, warna coklat, Radier, warna coklat,
sinekia (-) sinekia (-)
Pupil Bulat, diameter 3 mm, Bulat, diameter 6 mm,
reflex cahaya langsung (-), reflex cahaya langsung (-),
reflek cahaya tidak reflek cahaya tidak
langsung (+) langsung (-)
Lensa Keruh, shadow test (+) Keruh, shadow test (-)
Tonometri 14 mmHg 28 mmHg
Funduscopy retina Normal Mikroaneurisma(+)

V. RESUME
Pasien, Tn. N J. usia 64 tahun datang ke poli mata RSM dr Yap Yogjakarta dengan
keluhan pengelihatan buram pada mata sejak 1 Tahun yang lalu. Pasien mengeluh
keluhan mata buram dirasakan semakin lama semakin memberat dan dirasakan terus
menerus sehingga membuat pasien sulit melihat jauh. Awalnya pasien mengeluhkan
pengelihatannya seperti berawan dan bulatan cahaya pada sekeliling cahaya lampu.
Pasien belum ke dokter atau menggunakan obat untuk mengurangi keluhan. Pasien juga
mengeluhkan keluhan mata silau pada malam hari ketika tersorot cahaya lampu terasa
nyeri dan kemerahan pada mata tetapi itu dirasakan hilang timbul setelah mengalami
pengelihatan buram. Riwayat penyakit Diabetes Melitus (+) terkontrol dengan obat.

4
 STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan

Pemeriksaan OD OS
Acies visus 6/12 0
Koreksi 6/15 (pinhole) Tidak dilakukan
Tek anan bola mata Normal (palpasi) Meningkat (palpasi)
Pupil Bulat, diameter 3 mm, Bulat, diameter 6 mm,
reflex cahaya langsung reflex cahaya langsung (-),
(+), reflek cahaya tidak reflek cahaya tidak
langsung (+) langsung (-)
Bilik Mata Depan Dangkal, jernih, hifema (-) Dangkal, jernih, hifema (-)
Lensa Keruh, shadow test (+) Keruh, shadow test (-)
Tonometri 14 mmHg 28 mmHg

VI. DIAGNOSA KLINIK

Katarak Senilis Matur OS
Susp Glaukoma Sekunder Sudut Tertutup OS
Susp Retinopati Diabetes Melitus OS
Katarak senilis imatur OD
VII. DIAGNOSA BANDING

Katarak senilis Imatur OS

Katarak Senilis Matur OD

VIII. PENGOBATAN / TINDAKAN

5
 a. Edukasi:
 Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita pasien.
 Menjelaskan kepada pasien tentang anjuran tindakan operasi yang akan dilakukan
kepada pasien
 Menjelaskan kepada pasien jika tidak dilakukan tindakan operasi akan
menyebabkan keluhan semakin parah sehingga pengelihatan semakin turun dan
mengganggu aktivitas sehari-hari.
b. Rujuk ke dokter spesialis mata untuk dilakukan tindakan Phacoemulsification + Intra
Ocular Lens, Trabekuloktomi dan fotokoagulasi fokal
c. Medikamentosa : Obat antiglaukoa

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan mata dengan slit lamp

Keratometri
Biometri
Tonometri

X. PROGNOSA
OD OS
Ad Vitam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad Sanasionum Dubia ad Bonam Dubia ad Malam
Ad Fungsionum Dubia ad Bonam Dubia ad Malam

XI. KOMPLIKASI
Glaukoma Sekunder OS
Kebutaan ODS