ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE HAEMORAGIK

A. Pengkajian Keperawatan

1.      Identitas Klien

Nama : Tn. M
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : laki – laki
Status Perkawinan : menikah
Agama : Islam
Suku : Batak
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : TNI
Alamat : Doloksanggul
Keluhan Utama : Kesadaran menurun, kelemahan pada anggota gerak, susah berbicara
Diagnosa : Stroke Haemoragik

B. ANALISA DATA
NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1 12/07/2018 DS :  - Gangguan kelemahan otot
10.20 WIB DO : pemenuhan nutrisi mengunyah dan
KU lemah, Kesadaran menelan
Somnolen,NGT terpasang
2 12/07/2018 DS :  - Bersihan jalan Akumulasi secret
10.20 WIB DO : napas tidak efektif di jalan napas
KU Somnolen, terdapat secret
di OPA dan mulut, RR
38x/menit, terdengar bunyi
senkret
3 12/07/2018 DS : Gangguan gangguan
10.30 wib DO : mobilitas fisik neurologi
KU lemah, Kesadaran muskuler
Somnolen, Kelemahan kelemahan ,
anggota gerak paraestesia,
flaciad, paralisis

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Gangguan pemenuhan nutrisi b/d kelemahan otot mengunyah dan menelan ditandai
dengan
KU lemah, Kesadaran Somnolen,NGT terpasang
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d Akumulasi secret di jalan napas ditandai dengan
KU Somnolen, terdapat secret di OPA dan mulut, RR 28x/menit, terdengar bunyi senkret
3. Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neurologi muskuler kelemahan , paraestesia,
flaciad, paralisis ditandai dengan KU lemah, Kesadaran Somnolen, Kelemahan anggota
gerak

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Tujuan / Hasil Intervensi
11/07/201 1 Tujuan :gangguan nutrisi tidak 1.Letakkan posisi kepala lebih tinggi
8 terjadi setelah dilakukan pada waktu, selama dan sesudah
tindakan keperawatan makan.
Kriteria Hasil : Rasional : klien lebih mudah
1.  Berat badan dapat menelan karena gaya gravitasi.
dipertahankan/ditingkatkan 2.Kolaborasi dengan tim dokter
2.   Hb dan albumin dalam batas untuk memberikan cairan melalui IV
normal atau makanan melalui selang.
Rasional : mungkin diperlukan untuk
memberikan asupan makanan cairan
pengganti jika klien tidak mampu
untuk memasukkan segala sesuatu ke
mulut
3.Berikan makan dengan berlahan
pada lingkungan yang tenang.
Rasional : klien dapat berkonsentrasi
pada mekanisme makan tanpa
adanya distraksi/gangguan dari luar.

11/07/201 2 Tujuan : Jalan nafas tetap 1.Berikan penjelasan kepada klien

8 efektif
Kriteria hasil :
- Klien tidak sesak nafas
-Tidak terdapat ronchi,
wheezing ataupun suara nafas
tambahan
-Tidak retraksi otot bantu
pernafasan
-Pernafasan teratur, RR 16-20
x per menit
dan keluarga tentang sebab dan
akibat ketidakefektifan jalan nafas
R : Klien dan keluarga mau
berpartisipasi dalam mencegah
terjadinya ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
2.Rubah posisi tiap 2 jam sekali,
Berikan posisi semi fowler
R : Perubahan posisi dapat
melepaskan sekret dari saluran

11/07/201 3 Tujuan : Klien mampu
8 melaksanakan aktivitas fisik
sesuai dengan kemampuannya
Kriteria Hasil :
1.   - Tidak terjadi kontraktur
sendi
2.   Bertambahnya kekuatan otot
3.  - Klien menunjukkan tindakan
untuk meningkatkan mobilitas
pernafasan, meningkatkan ekspansi
dada
3. Berikan intake yang adekuat (2000
cc per hari)
R : Air yang cukup dapat
mengencerkan sekret
4.Observasi pola, frekuensi nafas dan
Auskultasi suara nafas
R : Untuk mengetahui ada tidaknya
ketidakefektifan jalan nafas
5.Ajarkan klien untuk latihan nafas
dalam sesuai dengan keadaan umum
klien
R : Agar dapat melepaskan sekret
dan mengembangkan paru-paru
a.Kaji kemampuan fungsional otot,
Klasifikasi dengan skala 0-4
R:Mengidentifikasi kekuatan
/kelemahan dapat membantu
memberi informasi yang  diperlukan
untuk membantu pemilihan
intervensi karena tehnik yang
berbeda digunakan untuk flacid dan
spastis paralisis.
b.   Rubah posisi tiap 2 jam,
( supinasi, sidelying ) terutama pada
bagian yang sakit
R:  Dapat menurunkan resiko
iskemia jaringan injury. Sisi yang
sakit biasanya kekurangan sirkulasi
dan sensasi yang buruk serta lebih
mudah terjadi kerusakan
kulit/dekubitus.
c.    Berikan posisi prone satu atau
dua kali sehari jika pasien dapat
mentolerir.
R:  Membantu memelihara fungsi
ekstensi panggul dan membantu
bernafas.
d.Mulai ROM. Aktif/pasif untuk
 semua ekstremitas .
R:  Meminimalkan atropi otot,
meningkatkan sirkulasi, membantu
mencegah kontraktur, menurunkan
resiko hiperkalsiurea dan
osteoporosis pada pasien dengan
haemorhagic.

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO IMPLEMENTASI -
WKT EVALUASI TTD
DP RESPON
1. 11/07/2018Ø  Mengkaji status gizi klien Jam 13.45
12.10 Respon :turgor cukup, kulit S : -
keriput, mukosa mulut lembab O :
Ø  Kolaborasi tentang kebutuhan Ø  Diet sonde masuk kurang lebih
gizi tubuh atau kolaborasi tim 1000 cc untuk 2 kali pemberian
gizi Ø  Mulai belajar minum sedikit-
Respon : diet cair, 1900 kkal, sedikit
40 gr protein Ø  Mukosa mulut lembab
Ø  Mempertahankan  asupan A :
kalori dengan makan per Masalah  teratasi sebagian, masih
sonde atau nutrisi perenteral terpasang NGT
sesuai indikasi P:
Respon : diet sonde masuk Lanjutkan  intervensi
Ø  Kaji status gizi klien
Ø  Hitung kebutuhan gizi tubuh atau
kolaborasi tim gizi
Ø  Pertahankan asupan kalori
dengan makan per sonde atau
nutrisi perenteral sesuai indikasi
2 11/07/2019 Memberikan penjelasan Jam 13.45
kepada klien dan keluarga S:
tentang sebab dan akibat O: pasien tampak sesak RR
ketidakefektifan jalan nafas 28x/menit, posisi semifowler
Respon : keluarga dapat A: MAsalah Belum teratasi
mengerti penjelasan P: pertahankan posisi jika sesak
Merubah posisi pasien dari Kolaborasi dalam pemberian
sim kiri keposisi semi fowler obat.
Respon : pasien merasa Lanjutkan intervensi
nyaman dengan posisi yang
dibuat
 Memberikan cairan 100 cc
melalui NGT
Respon : tugor kulit <3 detik
Mengobservasi pola, frekuensi
nafas dan mengauskultasi
suara nafas,memberi O2
2,5l/menit
Respon : pola nafas cepat
teratur 28x/menit,
3 11/07/2018Menentukan  kemampuan Jam 13.45
11.00 fungsional klien S:
Respon : Klien masih mem-punyai Klien  mengatakan enak tidur
kekuatan otot 2 – 3 dari pada latihan gerak
11.10 Merencanakan  aktifitas dengan O :
periode istirahat kuat Klien tampak mengantuk
Respon : tirah baring tiap 2 jam, Klien lemah
miring kanan, telentang dan Kekuatan otot 2 – 3
miring kiri A :Masalah teratasi sebagian
13.00 Membantu  dalam memindahkan P :
dan ambulasi Lanjutkan intervensi : bantu
Respon : klien masih merasa pasien untuk latihan ambulasi,
malas untuk tirah baring, klien beri semangat pada klien dan
sering tidur terus keluarga untuk beraktivitas
ringan