BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN KEBUTUHAN RASA

DASAR NYAMAN NYERI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KDP

Tanggalmasuk : 30-11-2020
Jam masuk : 08.10 WITA
Ruangan : Gampiri
No register : 93420
Dx. Medis :
Tanggal pengkajian :
1. Pengkajian Keperawatan
A. Identitas Klien

Nama : Tn. K
Umur : 61 thn
Jeniskelamin : laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku :
Alamat : Poso

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. F
Umur : 50 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Pndidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Suku :
Alamat : Poso
Hub dengan klien : Istri
 B. Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Klien masuk rumah sakit DR. Sindhu Trisno

pada tanggal 30 November 2020 dengan
keluhan nyeri baawah perut tembus belakang.

Keluhan utama saat pengkajian : Klien mengeluh sakit pada kaki sebelah kanan,
sakit hilang timbul, klien mengatakan jika kaki
tergantung atau digunakan untuk menginjak dan
tidak dirasa sakit saat tidak digerakkan, klien
mengatakan sakit seperti ditusuk-tusuk, sakit
dirasakan hilang timbul

Keluhan yang menyertai : klien mengatakan sulit tidur

Riwayat keluhan utama

P : Klien mengatakan sakit jika kaki tergantung atau digunakan menginjak

Q : Klien mengatakan sakit seperti di tusuk-tusuk

R : Klien mengeluh sakit pada kaki sebelah kanan

S : Skala 6 (0-10)

T :Klien mengatakan sakit hilang timbul

Riwayat kesehatan masa lalu : klien mengatan mempunyai riwayat penyakit

ginjal, asam urat, dan kolesterol

Riwayat kesehatan keluarga : Klien anak ke-2 dari 3 bersaudara, ayah dan ibu
klien masih hidup, dan kakek dan nenek klien sudah meninggal, klien mengatakan
kakak dan adiknya juga memiliki penyakit asam urat dan kolesterol
Genogram 3 generasi
X X X X X X X X

Keterangan :

Laki-laki : Menikah :

Perempuan : Keturunan :

Klien : Meninggal : X

Riwayat alergi (Obat dan makanan ) : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
alergi makanan dan alergi obat-obatan .

C. Pemeriksaan Fisik

BB sebelum sakit : 83 kg BB saat ini : 80 kg, TB : cm

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital : TD : 120/80 RR : 22x/m

N : 72x/m SB : 36,8⁰c

1. Pemeriksaan fisik head to toe ( langsung focus ke organ yang mengalami

kelainan / gangguan )
a.) Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesocephal, tidak ada lesi maupun
jejas pada muka dan kepala pasien dan konjungtiva
anemis di kedua mata
 Palpasi : Tidak ada terdapat nyeri tekan dan klien
mengatakan sakit kepala
b.) Kulit
Inspeksi : pada punggung kaki sebelah kanan tampak bengkak
dan kemerahan
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada punggung kaki sebelah
kanan
c.) Ekstremitas
Inspeksi : Tangan terpasang infus dibagian kiri dengan tetesan
20 tpm, pada kaki bagian kanan tampak kemerahan dan bengkak
Palpasi : Saat ditekan pada bagian yang bengkak klien tampak
meringis kesakitan.
Kekuatan otot : 5
D. Pemeriksaan Penunjang

Labaoratorium

WBC : 31,7 103/ mm3

Uric Acid : 7,0
Glukosa sewaktu : 111 mg/dl
E. Perawatan
Medis (obat-obat) :

RL : 20 tpm

Ketorolac : 30mg /iv /8 jam

Ranitidin : 50mg/iv /12 jam
Cefotaxim : gr/iv /12 jam
Sanmol :
Omeprazol : 2x1/oral
 KLASIFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif

1. Klien mengeluh sakit pada kaki 1. Kesadaran : compos mentis
sebelah kanan 2. Kaki sebelah kanan tampak bengkak

2. Klien mengeluh sakit hilang 3. Bagian kaki yang bengkak tampak

timbul
3. Klien mengatakan sakit jika kaki
tergantung atau digunakan untuk
menginjak dan tidak dirasa sakit
saat tidak digunakan
4. Klien mengatakan sakit seperti
di tusuk-tusuk
5. Klien mengatakan nyeri
dirasakan sudah dua hari
kemerahan
4. Skala nyeri 6 (0-10)
5. Klien tampak meringis
6. Konjungtiva anemis
7. Klien tampak gelisah
8. KO : 5 4
4 5
9. WBC : 31,7 103/μl
10. Uric acid : 7,0
11. TTV :

6. Klien mengatakan sulit tidur TD : 120/80 mmHg

7. Klien mengatakan sakit kepala SB : 36,8⁰C

8. Klien mengatakan sering BAK RR : 22x/menit

N : 72x/menit
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS: Immunodeficiency - Nyeri Akut
- Klien mengeluh sakit
pada kaki sebelah
kanan POE bakteri
- Klien mengeluh sakit
hilang timbul
Infeksi streptococcus, grup
- Klien mengatakan
A
sakit jika kkai
tergantung atau
digunakan untuk Selulitis
menginjak dan tidak
dirasa sakit saat tidak
digerakkan Mekanisme
- Klien mengatakan
sakit seperti ditusuk-
tusuk Dolor
- Klien mengatakan
nyeri dirasakan sudah
Akselerasi/deakselerasi
dua hari saraf jaringan sekitar
DO
- Kaki sebelah kanan
tampak bengkak Nyeri Akut
- Bagian kaki yang
bengkak tampak
kemerahan
- Skala 6 (0-10)
- Klien tampak meringis
- WBC : 31,7 103/μl
- Uric acid : 7,0
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
SB : 36,8⁰C
RR : 22x/menit
N : 72x/menit
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS: Immunodeficiency - Gangguan rasa
- Klien mengatakan nyaman
sulit tidur
- Klien mengatakan POE bakteri
sakit kepala
- Klien mengatakan
Infeksi streptococcus grup
tidur <5 jam setiap
A
malam
- Klien mengatakan
sering BAK Selulitis
DO:
- Konjungtiva anemis
- Klien tampak gelisah Mekanisme
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
SB : 36,8⁰C Tumor

RR : 22x/menit
N : 72x/menit Hiperplasia jaringan ikat

Oedema jaringan

Penekanan

Gangguan rasa nyaman

 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1 Nyeri Akut berhubungan dengan Setelah dilakukan Manajemen nyeri : 1. Mengidentifikasi

agen cedera fiologis tindakan keperawatan Observasi : kondisi dan

(D.0077) ditandai dengan selama 3x24 jam, maka 1. Identifikasi lokasi, karakteristik nyeri

DS: kontrol nyeri meningkat karakteristik , dan sebagai acuan

- Klien mengeluh sakit pada kaki dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas dalam meremuskan
sebelah kanan
- Klien mengeluh sakit hilang - Melaporkan nyeri nyeri intervensi selanjutnya
timbul
terkontrol meningkat 2. Identifikasi skala 2. Untuk mengetahui
- Klien mengatakan sakit jika kkai
tergantung atau digunakan untuk - Kemampuan mengenali nyeri kualitas nyeri yang
menginjak dan tidak dirasa sakit
saat tidak digerakkan onset nyeri meningkat 3. Identifikasi ditasakan klien
- Klien mengatakan sakit seperti
ditusuk-tusuk - Kemampuan respons nyeri non 3. Untuk melihat
- Klien mengatakan nyeri
menggunakan teknik verbal kondisi klien pada
dirasakan sudah dua hari
DO non-farmakologis Terapeutik : saat nyeri kambuh
- Kaki sebelah kanan tampak meningkat 4. Berikan teknik 4. Teknik
bengkak
- Bagian kaki yang bengkak tampak - Keluhan nyeri menurun nonfarmakologis nonfarmakologi
kemerahan
- Skala 6 (0-10) untuk mengurangi mampu mengalihkan
- Klien tampak meringis
rasa nyeri fokus nyeri pada hal
- WBC : 31,7 103/μl
- Uric acid : 7,0 Edukasi : yang lebih
- TTV :
TD : 120/80 mmHg 5. Ajarkan teknik menyenanangkan
SB : 36,8⁰C
nonfarmakologis 5. Meningkatkan asupan
RR : 22x/menit
N : 72x/menit untuk mengurangi 02 sehingga akan

nyeri menurukan nyeri

Kolaborasi 6. Analgetik memblok

6. Kolaborasi lintasan nyeri

pemberian analgetik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN

NO. INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
2 Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan Perawatan Kenyamanan 1. Untuk mengetahui

berhubungan dengan gejala intervensi 3x24 jam Observasi tanda awal gangguan

penyakit maka status kenyamanan 1. Identifikasi gejala yang rasa nyaman

(D.00074) meningkat dengan tidak menyenangkan 2. Membantu

DS: kriteria hasil : Terapeutik mengidentifikasi

- Klien mengatakan sulit - Keluhan sulit tidur 2. Berikan posisi nyaman faktor yang

tidur menurun 3. Ciptakan lingkungan yang memperberat

- Klien mengatakan sakit - Pola eliminasi nyaman ketidaknyamanan

kepala membaik Edukasi 3. Lingkungan yang

- Klien mengatakan tidur - Pola tidur membaik 4. Jelaskan mengenai kondisi tenang akan

<5 jam setiap malam - Kewaspadaan dan pilihan menurunkan stimulus

- Klien mengatakan sering membaik terapi/pengobatan nyeri eksternal

 BAK Kolaborasi 4. Memberikan

DO 5. Kolaborasi pemberian informasi kondisi

- Konjungtiva anemis analgesik, anti pruritus, klien saat ini beserta

- Klien tampak gelisah antihistamin pengobatan/terapi

- TTV : yang akan diberikan

TD : 120/80 mmHg 5. Menguragi

N : 72 x/menit perkembangan bakteri

RR : 22 x/menit dan mengurangi

SB : 36,8c penyebarluasan

infeksi secara

farmakologi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI : I
NO. HARI/
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX. TANGGAL
1 Senin, 15.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Jam : 20.30

30-11-2020 durasi, kualitas, intensitas nyeri S:

dengan hasil klien mengatakan sakit 1. Klien masih mengeluh sakit pada kaki sebelah

pada kaki sebelah kanan, terasa seperti kanan

ditusuk-tusuk, sakit saat digunakan 2. Klien mengatakan semakin sakit saat digunakan

untuk menginjak dan sakit hilang untuk menginjak

timbul 3. Klien mengatakan sakit seperti ditusuk-tusuk

15.15 2. Mengidentifikasi skala nyeri dengan
O:
hasil skala nyeri 6 (0-10)
15.20 3. Mengidentifikasi respon nyeri non 1. Skala nyeri 5 (0-10)

verbal dengan hasil klien tampak 2. Kaki sebelah kanan masih bengkak dan merah

meringis 3. Klien masig tampak menangis

15.30 4. Memberikan teknik non farmakologis
4. WBC : 31,7
untuk mengurangi rasa nyeri dengan
 hasil memberikan teknik relaksasi 5. AU : 7,0

nafas dalam 6. TTV :

15.35 5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
TD : 100/80 mmHg
untuk mengurangi nyeri dengan hasil
N: 72x/menit
diajarkan dan klien mempraktekan
RR : 22x/menit
teknik nafas dalam
SB : 36,8⁰c
18.00 6. Melakukan kolaborasi pemberian
A:
analgetik dengan hasil diberikan
Maasalah nyeri akut belum teratasi
ketorolac 30 mg 8 jam/iv
P:

Lanjutkan intervensi

1. Identifikasi kualitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi respon nyeri non verbal

4. Ajarkan teknik nonfarmakologi nyeri

 5. Kolaborasi pemberian analgetik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI : I

NO. HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

DX.
2 Senin, 30-11-2020 15.45 1. Mengidentifikasi gejala yang tidak Jam 20:30

menyenangkan dengan hasil klien S:

mengeluh sulit tidur, sakit kepala, dan - Klien mengatakan sulit tidur

sering BAK - Klien mengatakan sakit kepala

15.50 2. Memeberikan posisi nyaman dengan
- Klien mengatakan tidur <5jam setiap malam
hasil posisi klien tidur supinasi
- Klien mengatakan sering BAK
dengan kaki sebelah kanan diberi
O
penyangga bantal
16.00 3. Menciptakan lingkungan yang - Konjungtiva anemis

nyaman d/h suhu ruangan disesuaikan - Klien tampak gelisah

16.15 4. Menjelaskan mengenai kondisi dan
- TTV :
pilihan terapi/ pengobatan d/h
TD : 120/80 mmHg
dijelaskan bahwa kaki kanan klien
RR : 22 x/m
menunjukkan tanda-tanda inflamasi
N : 72 x/m
5. Melakukan Kolaborasi pemberian
SB : 36,9 0c
analgetik, antipuritus, antihistamin

dengan hasil diberikan ketorolak 30 A :

mg IV/8 jam Masalah gangguan rasa nyaman belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Identtifikasi gejala yang tidak menyenangkan

2. Memberikan posisi nyaman

3. Ciptakan lingkungan yang nyaman

4. Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan

terapi/pengobatan

5. Lakukan kolaborasi pemberian analgetik,

antipruitus, antihistamin, antibiotik.

 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI : II

NO.
HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX.
1 Selasa, 01-12-2020 17.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Selasa, 01-12-2020, pukul 20;30

durasi dan kualitas nyeri d/h klien S:

mengatakan masih sakit pada kaki - Klien masih mengeluh sakit pada kaki

kanannya, terasa seperti ditusuk-tusuk sebelah kanan

dan semakin sakit saat digunakan - Klien mengatakan semakin sakit saat

untuk menginjak digunakan untuk menginjak

17.10 2. Mengidentifikasi skala nyeri d/h skala
- Klien mengatakan sakitt seperti ditusuk-tusuk
nyeri masih 6 (0-10)
17.15 3. Mengidentifikasi respons nyeri non O

verbal d/h klien masih tampak - Skala nyeri 5 (0-10)

meringis - Kaki sebelah kanan masih bengkak dan

17.20 4. Menganjurkan teknik nonfarmakologi
 nyeri d/h klien diajarkan kembali merah

teknik nafas dalam - Klien masih tampak meringis

18.00 5. Melakukan kolaborasi pemberian
- WBC : 31,7
analgetik d/h dilanjutkan pemberian
- AU : 7,0
ketorolac IV/8jam
- TTV :

TD : 110/80 mmHg

N : 72xm

RR : 22x/m

SB : 36,8⁰c

A : Masalah nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Identifikasi kualitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi respin nyeri non verbal

 4. Ajarkan teknik non farmakologi nyeri

5. Kolaborasi pemberian analgetik

CATATAN PERKEMBANGAN
HARI : II

NO.
HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX.
2 Selasa, 01-12-2020 17.30 1. Mengidentifikasi gejala yang tidak Selasa, 01-12-2020, pukul 20.30

menyenangkan d/h klien mengatakan S:

masih sulit tidur dan sakit kepala - Klien mengatakan masih sulit tidur
17.40 2. Memberikan posisi nyaman d/h klien
- Klien mengatakan masih sakit keoala
merasa nyaman saat kaki kanannya di
- Klien mengatakan tidur masih <5 jam setiap
berikan penyanggah bantal
17.45 3. Menciptakan lingkungan yang nyaman malam

d/h suhu ruangan diatur seusai O

kenyamanan klien dan tidak ribut - Konjungtiva anemis

dikamar - Klien tampak gelisah

17.50 4. Menjelaskan mengenai kondisi dan
- TTV :
pilihan terapi/pengobatan d/h
TD : 110/80 mmHg
dijelaskan bahwa terjadi infeksi di
RR : 22 x/m
 bawah kulit pada kaki kanan klien N : 72x/m

maka akan diberikan antibiotik SB : 36,8 0c

5. Melakukan kolaborasi pemberian A : Masalah gangguan rasa nyaman belum

analgetik, antipuritus, antihistamin, teratasi

antibiotik d.h klien diberikan P : Lanjutkan intervensi

cefotaxime 1 gr/12jam/IV 1. Identifikasi gejala yang tidak

menyenangkan

2. Berikan posisi nyaman

3. Jelaskan mengenai terapi/pengobatan

4. Melakukan kolaborasi antibiotik

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI KE III

NO. HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

DX.
1 Rabu, 02-12-2020 21.30 1. Mengidentifikasi kualitas nyeri d/h Kamis 03-12-2020, pukul 07.30

klien mengatakan kakinya sudah tidak S:

terlalu sakit dan sudah tidak begitu - Klien mengatakan kaki sudah tidak

sakit digunakan untuk menginjak terlalu sakit dan tidak begitu sakit
21.40 2. Mengidentifikasi skala nyeri d/h skala
digunakan untuk menginjak
nyeri 3 (0-10)
21.45 3. Mengidentifikasi respon nyeri O

nonverbal d/h klien tampak rileks - Skala nyeri 3 (0-10)

21.50 1. Mengajarkan teknik nonfarmakologi
- Kaki sebelah kanan sudah tidak bengkak
nyeri d/h diajarkan jika nyeri muncul
dan merah
lagi lakukan teknik nafas dalam
00:00 4. Kolaborasi pemberian analgetik d/h - Klien tampak rileks

lanjutkan terapi pemberian ketorolak - TTV :

IV/8jam TD : 110/70 mmHg

RR : 24 x/m

N : 80 x/m
 SB : 37 0c

A :

Masalah nyeri akut teratasi

P :

Pertahankan intervensi

(Pasien Pulang)

CATATAN PERKEMBANGAN

HARI : III

NO.
HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX.
2 Rabu, 02-12-2020 22.00 1. Mengidentifikasi gejala yang tidak Rabu, 02-12-2020, pukul 07.30
 menyenangkan d/h klien mengatakan S:

sudah tidak sakit kepala dan sudah - Klien mengatakan sudah bisa tidur dengan

bisa tertidur nyenyak malam hari baik

22.10 2. Memberikan posisi nyaman d/h klien
- Klien mengatakan sakit kepala sudah
sudah tidak menggunakan
berkurang
penyanggah bantal dikaki kanannya
22.15 1. Menjelaskan mengenai kondisi dan O

pilihan terapi/pengobatan d/h - Klien tampak rileks dan nyama

dijelaskan bahwa hasil pemeriksaan - TTV :

asam urat klien tinggi jadi akan TD : 120/70 mmHg

ditambahkan obat untuk menurunkan RR : 24 x/m

asam urat N : 80 x/m

00.00 2. Melakukan kolaborasi antibiotik d/h
SB : 37 0c
dilanjutkan terapi pemberian

cefotaxim dan ditambahkan terapi

A : Masalah gangguan rasa nyaman teratasi
recolfar 0,5 gr 0-0-1
P :

Pertahankan Intervensi