TUGAS INDIVIDU KEPERAWATAN GERONTIK

“Masalah Keperawatan Yang Terjadi Pada Lansia, Tindakan

Keperawatan Untuk Mengatasi Masalah, dan Alat Ukur Yang
Digunakan ntuk Penilaian Kemampuan Lansia”

Disusun oleh :

Muhammad Insan Dzaky P27820820031

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PADA LANSIA

NO MASALAH KEPERAWATAN PADA LANSIA

1 Ansietas
2 Distress Spiritual
3 Dimensia
4 Defisit Perawatan Diri Berpakaian
5 Defisit Perawatan Diri Makan
6 Defisir Perawatan Diri Mandi
7 Defisit Perawatan Diri Eliminasi
8 Hambatan Mobilitas Fisik
9 Gangguan Spiritual
10 Gangguan Boody Image
11 Gangguan Penglihatan
12 Gangguan Pendengaran
13 Gangguan Konsep Diri
14 Gangguan Elimunasi Urine
15 Gangguan eliminasi fekal
16 Gangguan presepsi sensori
17 Gangguan pengelolaan mood
18 Gangguan identitas pribadi
19 Gangguan interaksi sosial
20 Disfungsi motilitas gastrointestinal
21 Hambatan kemampuan berpindah
22 Hambatan berdiri
23 Hambatan mobilitas berkursiroda
24 Hambatan Komunikasi Sosial
25 Harga Diri Rendah Situasional
26 Gangguan Pola Tidur
27 Gangguan Proses Berpikir
28 Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
29 Gangguan Citra Tubuh
30 Intoleransi Aktivitas
31 Keluyuran
32 Ketidakefektifan koping
33 Ketidakefektifan perencanaan aktivitas
34 Konstipasi
35 Kerusakan Integritas Kulit
36 Ketidak Seimbangan Nutrisi
37 Kerusakan Mobilitas Fisik
38 Keletihan
39 Ketidakefektifan Koping
40 Kerusakan Memori
41 Resiko Ketidakseimbangan Suhu Tubu
42 Resiko Cidera
43 Resiko Jatuh
44 Pengabaian diri
45 Resiko kesepian
46 Sindrom Lansia Lemah
47 Stress berlebihan
48 Konflik pengambilan keputusan
49 Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan
50 Ketidakefektifan managemen kesehatan
51 Retensi urine
52 Disfungsi seksual
Tindakan Keperawatan Untuk Mengatasi Masalah Yang Telah Di Tetapkan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN

Ansietas NOC NIC
Tujuan: setelah dilakukan intervensi keperawatan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definisi: Perasaan tidak nyaman selama 2 x 24 jam diharapkan pasien tidak ansietas 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
atau kekawatiran yang samar
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
disertal respon autonom (sumber
sering kali tidak spesifik atau tidak Keriteria Hasil : DIN pasien
diketahui oleh individu); perasaan  Klien mampu mengidentifikasi dan 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
takut yang disebabkan oleh mengungkapkan gejala cemas selama prosedur
antisipasi terhadap bahaya.  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan 4. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
menunjukkan tehnik untuk mengontrol cemas 5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
 Vital sign dalam batas normal mengurangi takut
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh 6. Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan
dan tingkat aktivitas menunjukkan back / neck rub
berkurangnya kecemasan 7. Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan

Defisit Perawatan Diri Eliminasi NOC NIC

Definisi : Hambatan kemampuan Tujuan: setelah dilakukan intervensi keperawatan Selft care Assistance: Toileting
untuk melakukan atau selama 3 x 24 jam diharapkan defisit perawatan diri 1. Pertimbangkan budaya pasien ketika
menyelesaikan aktivitas eliminasi eliminasi teratasi mempromosikan aktivitas perawatan diri.
sendiri. 2. Perimbangkan usia pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan diri.
Kriteria Hasil : 3. Lepaskan pakaian yang penting untuk
 Pengetahuan perawatan ostomy : tingkat memungkinkan penghapusan.
pemahamanyang ditunjukan tentang 4. Membantu pasien ke
toilet/commode/bedpan/fraktur pan/urinoir pada
pemeliharaan ostomi untuk eliminasi
selang waktu tertentu.
 Perawatan diri ostomi: tindakan pribadi 5. Pertimbangkan respon pasien terhadap
untuk mempertahankan ostomi untuk kurangnya privasi.
eliminasi. 6. Menyediakan privasi selama eliminasi.
 Perawatan diri: Aktivitas kehidupan sehari- 7. Memfasilitasi kebersihan toilet setelah selesai
hari (ADL) mampu melakukan aktivitas eliminasi.
8. Ganti pakaian pasien setelah eliminasi
perawatan fisik dan pribadi secara mandiri
9. Memulai jadwal ke toilet, sesuai
atau dengan alat bantu. 10. Memulai pasien/ tepat lain dalam toilet rutin.
 Perawatan diri Higine : mampu untuk 11. Menyediakan alat bantu (misalnya, kateter
mempertahankan kebersihan dan eksternal atau urinal), sesuai
penampilan yang rapi secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu.
 Perawatan diri eliminasi: mampu untuk
melakukan aktivitas eliminasi secara
mandiri atau tanpa alat bantu.
 Mampu duduk dan turun dari kloset.
 Membersihkan diri setelah eliminasi.
 Mengenali dan mengetahui kebutuhan
bantuan untuk eliminasi.
Harga Diri Rendah Situasional NOC
Tujuan: setelah dilakukan intervensi keperawatan Selft esteem Enchancement
Definisi : perkembangan persepsi selama 3 x 24 jam diharapkan harga diri rendah
negative tentang harga diri sebagai situasional teratasi
response terhadap situasi saat ini.
Kriteria Hasil :
 Adaptasi terhadap ketunandyaan fisik:
respon adaptif klien terhadap tantangan
fungsional penting akibat ketunandyaan
fisik.
 Resolusi berduka: penyesuaian dengan
kehilangan actual atau kehilangan yang akan
terjadi.
 Menunjukan penilaian pribadi tentang harga
diri.
 Mengungkapkan penerimaan diri
komunikasi terbuka.
 Mengatakan optimisme tentang masa depan.
 Menggunakan strategi koping efektif.
NIC
1. Tunjukan rasa percaya diri terhadap
kemampuan pasien untuk mengatasi situasi.
2. Dorong pasien untuk mengidentifikasi
kekuatan dirinya.
3. Ajarkan prilaku keterampilan yang positif
melalui bermain peran, model peran, diskusi.
4. Dukung peningkatan tanggung jawab diri,
jika diperlukan.
5. Buat statement positif terhadap pasien.
6. Monitor frekuensi komunikasi verbal pasien
yang negatife.
7. Dukung pasien untuk menerima tantangan
baru.
8. Kaji alasan-alasan untuk memngkritik atau
menyalahkan diri sendiri.

Resiko Jatuh NOC NIC

Tujuan: setelah dilakukan intervensi keperawatan Fall Prevention
Definisi : Peningkatan kerentangan selama 2 x 24 jam diharapkan resiko jatuh tidak 1. Mengidentifikasikan deficit kognitif atau fisik
untuk jatuh yang dapat
terjadi pasien yang dapat meningkatkan potensi jatuh
menyebabkan bahaya fisik
 dalam lingkungan tertentu
Kriteria Hasil : 2. Mengidentifikasikan perilaku dan faktor yang
 Keseimbangan : kemampuan untuk mempengaruhi resiko jatuh
mempertahan ekuilibrium 3. Mengidentifikasikan karateristik lingkungan
 Gerakan terkoordinasi kemampuan otot yang dapat meningkatkan potensi untuk jatuh
untuk bekerja sama secara volunteer untuk (misalnya lantai licin dan tangga terbuka
melakukan gerakan yang bertujuan 4. Sarankan perubahan dalam gaya berjalan kepada
 Perilaku pencegahan jatuh : tindakan pasien
individu atau pemberi asuhan untuk 5. Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat
meminimalakan faktor resiko yang dapat atau alat pembantu berjalan
memicu jatuh dilingkungan individu 6. Kunci roda dan kursi roda, tempat tidur, atau
 Kejadian jatuh: tidak ada kejadian jatuh brangkar selama transfer pasien
pengetahuan: pemahaman pencegahan jatuh. 7. Ajarkan pasien bagaimana jatuh untuk
 Pelanggaran perlindungan tingkat meminimalkan cidera
kebingungan akut tingkat agitasi 8. Memantau kemampuan untuk mentransfer dari
 Gerakan terkoordinasi tempat tidur ke kursi dan demikian pula
sebaliknya
9. Menyediakan toilet ditinggikan untuk
memudahkan transfer
 ALAT UKUR LANSIA

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :
Pewawancara :

Skor
+ - NO Pertanyaan Jawaban
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia
sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara
menurun !
Jumlah Kesalahan Total

Kesimpulan:

1. Kesalahan 0 – 2 = Fungsi intelektual utuh

 2. Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan intelektual Berat

Keterangan:
a. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya
berpendidikan SD
b. Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai
pendidikan lebih dari SD
c. Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam,
dengan menggunakan kriteria pendidikan yang lama.
Apgar Keluarga Dengan Lansia
Skrining untuk melengkapi pengkajian fungsi sosial
Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi
Sosial Lansia

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :

No Uraian Fungsi Skor

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu Adaptation 1
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan Partneship 1
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk Growth 1
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan afek dan berespon Affection 1
terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih
atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan Resolve 1
saya menyediakan waktu bersama-sama
Keterangan: Total 5
Selalu = 2,
Kadang-kadang = 1,
Hampir tidak pernah = 0
Inventaris Depresi Beck
Mengetahui tingkat depresi lansia

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Suku :
Alamat :

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri
sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli
pada mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan
 in membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Penilaian
0-6 Depresi tidak ada atau minimal
7-13 Depresi ringan
14-21 Depresi sedang
22-39 Depresi berat
 MINI MENTAL STATE EXAM ( MMSE )
( Menguji Aspek-Aspek Kognitif dari Fungsi Mental )

Nilai Pasien Pertanyaan

Maksimum
Orientasi
5 (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa
sekarang)?
5 Dimana kita: (Negara bagian) (Wilayah) (Kota)
(Rumah sakit) (Lantai )?
Registrasi
3 Sebutkan Nama 3 Objek : 1 detik untuk mengatakan
masing-masing. Kemudian tanyakan klien ketiga
objek setelah anda telah mengatakannya. Beri 1 poin
untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi
sampai ia mempelajari ketiganya.
Jumlah percobaan dan catat.
Percobaan: ………
Perhatian dan Kalkulasi
5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran
Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata” ke
belakang
Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga objek diatas
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama Pensil dan melihat ( 2 poin )
Mengulang hal berikut : “tidak ada jika, dan, atau
tetapi” ( 1 poin )
Nilai Total
Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

a. Composmentis
b. Apatis
c. Somnolen
d. Suporus
e. Coma

Keterangan:

a. > 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik

b. 18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan.
c. ≤ 17 : terdapat kerusakan aspek mental berat.
 PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA
Lembar Observasi Keseimbangan Lansia

Tanggal :
Nama klien :
Jenis kelamin :
Umur :
TB/BB : ……cm/……kg
Agama :
Suku :
Golongan darah :
Tahun pendidikan : ……SD, ……SMP, ……SMA, ……PT
Alamat :

Komponen
utama dalam Langkah-langkah Kriteria Nilai
bergerak
A. perubahan 1. Bangun dari 1. Tidak bangun dari tempat
posisi atau kursi duduk dengan satu gerakan,
gerakan tetapi mendorong tubuhnya
keseimbangan keatas dengan tangan atau
bergerak kedepan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali.
2. Duduk ke 2. Menjatuhkan diri kekursi,
kursi duduk ditengah kursi
3. Menahan 3. Pemeriksa mendorong
dorongan pada sternum (perlahan-lahan
sternum sebanyak 3 kali). Klien
(mata ditutup) menggerakkan kaki memegang
objek untuk dukungan, kaki tidak
 menyentuh sisi-sisinya.

4. Bangun dari 4. Kriteria sama dengan kriteria

kursi untuk mata terbuka
5. Duduk ke 5. Kriteria sama dengan kriteria
kursi untuk mata terbuka
6. Menahan 6. Kriteria sama dengan kriteria
dorongan pada untuk mata terbuka
sternum
7. Perputaran 7. Menggerakkan kaki,
leher memegang obyek untuk
dukungan kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya, keluhan vertigo,
pusing atau keadaan tidak stabil.
8. Gerakan 8. Tidak mampu untuk
menggapai menggapai sesuatu dengan bahu
sesuatu fleksi max, sementara berdiri
pada ujung-ujung jari kaki tidak
stabil, memegang sesuatu untuk
dukungan.

9. Membungkuk 9. Tidak mampu membungkuk

untuk mengambil objek-objek
kecil dari lantai, memegang
onjek untuk bisa berdiri,
memerlukan usaha-usaha
multiple untuk bangun.

B. gaya 10. minta klien 10. ragu-ragu, tersandung,

berjalan/gerak untuk berjalan memegang objek untuk
ketempat yang dukungan
 ditentukan

11. ketinggian 11. kaki tidak naik dari lantai

langkah kaki (saat secara konsisten (menggeser atau
berjalan) menyeret kaki), mengangkat kaki
terlalu tinggi (>50 cm)
12.Kontinuitas 12. setelah langkah-langkah
langkah kaki awal, langlkah menjadi tidak
(diobservasi dari konsisten, memulai mengangkat
samping klien) satu kaki sementara yang lain
menyentuh tanah.
13.Kesimetrisan 13. Tidak berjalan pada garis
langkah lurus, bergelombang dari sisi ke
(diobservasi dari sisi.
samping klien)
14. Penyimpangan 14. Tidak berjalan pada garis
jalur pada saat lurus, bergelombang dari sisi ke
berjalan sisi.
(diobservasi dari
belakang klien)

15. Berbalik 15. Berhenti sebelum berbalik,

jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang onjek untuk
dukungan.
Intervensi hasil
0-5 = resiko jatuh rendah
6-10 = resiko jatuh sedang
11-15 = resiko jatuh tinggi
 GERIATRI DEPRESSION SCALE ( GDS )

Joseph J. Gallo ( 1998 : 81 ), mengatakan bahwa salah satu langkah awal yang
penting dalam penatalaksanaan depresi adalah mendeteksi atau mengidentifikasi.
Salah satu instrumen yang dapat membantu adalah GDS (Geriatri Depression
Scale). Skala depresi geriatri (GDS) adalah suatu kuesioner, terdiri dari 30
pertanyaan yang harus dijawab. GDS ini dapat dimampatkan menjadi hanya 15
pertanyaan yang harus dijawab. Sederhana saja, hanya dengan “YA atau TIDAK”,
suatu bentuk penyederhanaan dari skala yang mempergunakan lima rangkai
respon kategori. Kuesioner ini mendapatkan angka dengan memberi satu pokok
untuk masing – masing jawaban yang cocok dengan apa yang ada dalam sintesa di
belakang pertanyaan tertulis tersebut. Angka akhir antara 10 sampai 11, biasanya
dipergunakan sebagai suatu tanda awal untuk memisahkan pasien tersebut masuk
ke dalam kelompok depresi atau kelompok non depresi.
Geriatri Depression Scale ( GDS ) tersebut terpilah dari 100 pertanyaan yang
dirasakan berhubungan dengan ketujuh karakteristik depresi pada kehidupan
lansia. Secara khusus 100 pertanyaan tersebut dikelompokkan secara apriori ke
dalam beberapa sisi yaitu :
1) Kekuatiran somatis
2) Penurunan afek
3) Gangguan kognitif
4) Kurangnya orientasi terhadap masa yang akan datang
5) Kurangnya harga diri
Menurut Joseph J. Gallo ( 1998 : 85 ), secara umum terdapat 15 pertanyaan yang
harus diajukan pada lansia dalam instrumen Geriatri Depression Scale (GDS)
adalah sebagai berikut :
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ?
2. Apakah anda telah banyak menghentikan aktivitas dan minat – minat anda ?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?
4. Apakah anda sering merasa hidup anda bosan ?
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ?
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan akan terjadi pada anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada pergi ke luar dan
mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingatan anda
di bandingkan kebanyakan orang ?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
13. Apakah anda merasa penuh semangat ?
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda ?
Menurut JA Yesavage dan TL Brink yang dikutip Josep J. Gallo ( 1998 : 85 ),
penentuan skornya adalah :
1. Skor 20 – 40 : Tidak ada depresi
2. Skor 41 – 60 : Depresi ringan
3. Skor 61 – 80 : Depresi sedang
4. Skor 81 - 100 : Depresi berat
 BERG BALANCE SCALE

Berg balance scale (BBS) merupakan skala untuk mengukur keseimbangan static
dan dinamik secara objektif, yang terdiri dari 14 item tugas keseimbangan
(balance task) yang umum dalam kehidupan sehari-hari.

No Item keseimbangan Skor (0-4)

1. Duduk ke berdiri 4 = dapat berdiri tanpa menggunakan tangan dan
menstabilkan independen.
3 = mampu berdiri secara independen menggunakan
tangan.
2 = mampu berdiri menggunakan tangan setelah
mencoba.
1 = perlu bantuan minimal untuk berdiri atau
menstabilkan
0 = perlu asisten sedang atau maksimal untuk
berdiri.
2. Berdiri tanpa 4 = dapat berdiri dengan aman selama 2 menit.
penunjang 3 = mampu berdiri 2 menit dengan pengawasan.
2 = dapat berdiri 30 detik yang tidak
dibantu/ditunjang.
1 = membutuhkan beberapa waktu untuk mencoba
berdiri 30 detik yang tidak dibantu.
0 = tidak dapat berdiri secara mandiri selama 30
detik
3. Duduk tanpa 4 = bisa duduk dengan aman dan aman selama 2
penunjang menit
3 = bisa duduk 2 menit dengan pengawasan
2 = mampu duduk selama 30 detik
1 = bisa duduk 10 detik
0 = tidak dapat duduk tanpa penunjang
4. Berdiri ke duduk 4 = duduk dengan aman dengan menggunakan
 minimal tangan
3 = mengontrol posisi turun dengan menggunakan
tangan
2 = menggunakan punggung kaki terhadap kursi
untuk mengontrol posisi turun
1 = duduk secara independen tetapi memiliki
keturunan yang tidak terkendali
0 = kebutuhan membantu untuk duduk.
5. Transfer 4 = dapat mentransfer aman dengan penggunaan
ringan tangan
3 = dapat mentransfer kebutuhan yang pasti aman
dari tangan
2 = dapat mentransfer dengan pengawasan
1 = membutuhkan satu orang untuk membantu
0 = membutuhkan dua orang untuk membantu atau
mengawasi
6. Berdiri dengan mata 4 = dapat berdiri 10 detik dengan aman
tertutup 3 = dapat berdiri 10 detik dengan pengawasan
2 = mampu berdiri 3 detik
1 = tidak dapat menjaga mata tertutup 3 detik tapi
tetap aman
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
7. Berdiri dengan kaki 4 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
rapat independen dan berdiri 1 menit aman
3 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
independen dan berdiri 1 menit dengan pengawasan
2 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
mandiri tetapi tidak dapat tahan selama 30 detik
1 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi tapi
mampu berdiri 15 kaki bersama-sama detik
0 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi dan
tidak dapat tahan selama 15 detik
8. Menjangkau ke 4 = dapat mencapai ke depan dengan percaya diri 25
depan dengan tangan cm (10 inci)
3 = dapat mencapai ke depan 12 cm (5 inci)
2 = dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci)
1 = mencapai ke depan tetapi membutuhkan
pengawasan
0 = kehilangan keseimbangan ketika mencoba /
memerlukan dukungan eksternal
9. Mengambil barang 4 = dapat mengambil sandal aman dan mudah
dari lantai 3 = dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan
pengawasan
2 = tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5 cm
(1-2 inci) dari sandal dan menjaga keseimbangan
secara bebas
1 = tidak dapat mengambil dan memerlukan
pengawasan ketika mencoba
0 = tidak dapat mencoba / membantu kebutuhan
untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan atau
jatuh
10. Menoleh ke 4 = tampak belakang dari kedua sisi dan berat
belakang bergeser baik
3 = tampak belakang satu sisi saja sisi lain
menunjukkan pergeseran berat badan kurang
2 = hanya menyamping tetapi tetap mempertahankan
keseimbangan
1 = perlu pengawasan saat memutar
0 = butuh bantuan untuk menjaga dari kehilangan
keseimbangan atau jatuh
11. Berputar 360 derajat 4 = mampu berputar 360 derajat dengan aman dalam
4 detik atau kurang
3 = mampu berputar 360 derajat dengan aman satu
 sisi hanya 4 detik atau kurang
2 = mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi
perlahan-lahan
1 = membutuhkan pengawasan yang ketat atau
dengan lisan
0 = membutuhkan bantuan saat memutar
12. Menempatkan kaki 4 = mampu berdiri secara independen dengan aman
bergantian di bangku dan menyelesaikan 8 langkah dalam 20 detik
3 = mampu berdiri secara mandiri dan
menyelesaikan 8 langkah dalam> 20 detik
2 = dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa bantuan
dengan pengawasan
1 = dapat menyelesaikan> 2 langkah perlu assist
minimal
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh / tidak
mampu untuk mencoba
13. Berdiri dengan satu 4 = mampu menempatkan tandem kaki secara
kaki didepan independen dan tahan 30 detik
3 = mampu menempatkan kaki depan independen
dan tahan 30 detik
2 = dapat mengambil langkah kecil secara mandiri
dan tahan 30 detik
1 = kebutuhan membantu untuk melangkah tapi
dapat menyimpan 15 detik
0 = kehilangan keseimbangan saat melangkah atau
berdiri

14. Berdiri dengan satu 4 = mampu mengangkat kaki secara independen dan
kaki tahan> 10 detik
3 = mampu mengangkat kaki secara independen dan
tahan 5-10 detik
2 = mampu mengangkat kaki secara independen dan
 tahan ≥ 3 detik
1 = mencoba untuk angkat kaki tidak bisa tahan 3
detik tetapi tetap berdiri secara independen.
0 = tidak dapat mencoba kebutuhan membantu untuk
mencegah jatuhnya.

Total score = 56
Interpretasi
0-20 = harus memakai kursi roda (wheelchair bound)
21-40 = berjalan dengan bantuan
41-56 = mandiri/independen