FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS 2

Laki – laki 30 th,dirawat di RSJ karena sering

mengurung diri,tidak mau mandi selama 7 hari. Menurut keluarga, semenjak tidak
lulus PNS, menjadi pendiam dan murug serta tidak mau keluar dari kamar kurang
lebih 1 bulan.Selama di rumah sakit klien harus selalu dimotivasi untuk melakukan
kegiatan,mondar mandir,mematung,berbicara sendiri. Klien mengatakan jika malam hari
sering ada yang membisikan untuk pulang.Suara itu muncul 5x dalam semalam,pasien
merasa kesal jika suara itu ada dan selalu menarik telinga agar suaranya hilang.

Analisa Data

Data Diagnosa

Ds : Halusinasi

- Klien mengatakan jika malam hari

sering ada yang membisikan untuk
pulang.Suara itu muncul 5x dalam
semalam
- pasien merasa kesal jika suara itu
ada dan selalu menarik telinga agar
suaranya hilang.

Do :

- Pasien mondar mandir

- Pasien mematung
- Pasien berbicara sendiri
- Pasien murung
- Pasien menyendiri
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Ds : Defisit perawatan diri

- Menurut keluarga, semenjak tidak

lulus PNS, menjadi pendiam dan
murug serta tidak mau keluar dari
kamar kurang lebih 1 bulan.

Do :

- Pasien Sering mengurung diri,tidak

mau mandi selama 7 hari.

Daftar Masalah Keperawatan

1. Halusinasi

2. Defisit perawatan dir

i Pohon Masalah

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, Lingkungan

HALUSINASI

Isolasi sosial
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa
No Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Gangguan Diharapkan klien Setelah pertemuan Sp 1 Pasien :
Persepsi mampu : klien mampu : 1. Bina hubungan saling percaya
Sensori : 1. Mengenali 1. Menyebutkan isi, dengan klien Hubungan saling percaya
Halusinasi halusinasi waktu, frekuensi, a. Mengucapkan salam terapeutik dibina untuk memudahkan
yang dialami situasi, pencetus, berjabat tangan interaksi antara klien dan
2. Mengontrol dan perasaan ketika b. Menjelaskan tujuan interaksi perawat
halusinasi halusinasi muncul. c. Membuat kontrak : topik,
3. Mengikuti 2. Mengenal waktu dan tempat setiap kali
program halusinasi yang pertemuan
kesehatan dialaminya 2. Bantu klien mengenal Halusinasi :
secara 3. Menjelaskan dan a. Isi
optimal memperagakan cara b. Waktu terjadinya
mengontrol c. Frekuensi
halusinasi. d. Situasi pencetus
e. Perasaan saat trejadi halusinasi
3. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik : Dengan menghardik halusinasi
a. Jelaskan cara menghardik memberi kesempatan klien
halusinasi mengatasi masalah dengan
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
b. Mempraktekkan cara reaksi penolakan terhadap
menghardik sensori palsu
c. Minta klien mempraktekkan
kembali
4. Anjurkan klien untuk masukkan
pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik

Sp 2 Pasien :
Setelah pertemuan 1. Evaluasi kegiatan menghardik.
klien mampu : Beri pujian
1. Menyebutkan 2. Latih cara mengontrol halusinasi Terapi terapi aktivitas
kegiatan yang sudah terapi aktivitas kelompok kelompok pada klien dengan
dilakukan membaca artikel gangguan jiwa adalah salah
2. Menyebutkan 3. Anjurkan klien untuk masukkan satu bagian penting dari
manfaat dari pada jadwal kegiatan untuk latihan keberhasilan suatu tindakan
program menghardik dan terapi aktivitas nantinya
pengobatan kelompok
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
Sp 3 Pasien :
1. Evaluasi kegiatan menghardik dan
Setelah pertemuan terapi aktivitas kelompok
klien mampu : 2. Latih cara mengontrol halusinasi
1. Menyebutkan dengan bercakap-cakap saat terjadi
kegiatan yang sudah halusinasi Bercakap-cakap adalah
dilakukan 3. Anjurkan klien untuk masukkan kegiatan yang menghindari
2. Memperagakan cara pada jadwal kegiatan untuk latihan klien dari kesendirian
bercakap-cakap menghardik, minum obat dan
dengan orang lain bercakap-cakap

Sp 4 Pasien :
1. Evaluasi kegiatan menghardik,
minum obat dan bercakap-cakap.
Setelah pertemuan Beri pujian
klien mampu : 2. Latih cara mengontrol halusinasi
1. Menyebutkan dengan melakukan kegiatan harian
kegiatan yang sudah a. Jelaskan pentingnya aktivitas Dengan melakukan kegiatan
dilakukan terjadwal untuk mengatasi harian terjadwal klien akan
2. Membuat kegiatan halusinasinya punya kesibukan tidak ada
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
sehari-hari dan b. Latih klien untuk melakukan waktu untuk merespon
mempraktekkannya aktivitas halusinasinya
c. Susun aktivitas sehari-hari
sesuai tindakan atau aktivitas
yang dilatih (dari bangun tidur
sampai tidur lagi)
d. Pantau pelaksanaan kegiatan
klien
3. Anjurkan klien untuk masukkan
pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat,
bercakap-cakap dan kegiatan
harian
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Implementasi Evaluasi

Ds S :

- Klien mengatakan jika malam hari

- Klien mengatakan sering mendengar
sering ada yang membisikan untuk
suara yang menyuruhnya pulang
pulang.Suara itu muncul 5x dalam
semalam
O :
- pasien merasa kesal jika suara itu
ada dan selalu menarik telinga agar
- Klien mampu mengenal
suaranya hilang.
halusinasinya, dan menghardik

halusinasinya
Do :
A :
- Pasien mondar mandir
- Pasien mematung - Halusinasi pendengaran berkurang
- Pasien berbicara sendiri
- Pasien murung P :
- Pasien menyendiri
- Lakukan Sp1 sebanyak 3x1 , Yaitu

mengontrol halusinasi dengan cara

Dx : Halusinasi
menghardik
Intervensi : SP 1 Pasien :

 Membantu pasien mengenal

halusinasi,
 menjelaskan cara-cara mengontrol
halusinasi,
 mengajarkan pasien mengontrol
halusinasi dengan cara pertama:
menghardik halusinasi
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

RTL :

- Lakukan Sp1 mengontrol halusinasi

demgan cara menghardik
- Lakukan SP2 ( mengulang kegiatan
menghardik)