RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. G Ruangan : SINGGALANG

No.RM : 02-08-08 Dx. Medis : Halusinasi Pendengaran

Perencanaan
Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Ganggaun TUM: - Klien mampu membina 1.Bina hubungan saling percaya Hubungan saling
persepsi - Klien tidak hubungan saling percaya dengan dengan menggunakan prinsip percaya merupakan
Halusinasi mencederai diri perawat. komunikasi trapeautik : langkah awal
Pendengaran sendiri/orang Dengan Kriteria Hasil : a. Sapa klien dengan ramah baik verbal menentukan
lain/lingkungan. Mambalas sapaan perawat. maupun non verbal. keberhasilan
Ekspresi wajah bersahabat b. Perkenalkan diri dengan sopan. selanjutnya.
TUK : 1. dan senang. c. Tanyakan nama lengkap klien dan
- Klien dapat Ada kontak mata. nama panggilan kesukaan klien. Untuk mengurangi
membina hubungan Mau berjabat tangan. d. Jelaskan masksud dan tujuan kontak klien dengan
saling percaya Mau menyebutkan nama interaksi. halusinasinyan
dengan perawat Klien mau duduk e. Berikan perhatian pada dengan mengenal
- Klien dapat berdampingan dengan lien,perhatikan kebutuhan dasarnya. halusinasi akan
mengenali perawat. membantu
halusinasinya. Klien mau mengutarakan 2. Beri kesempatan klien mengurangi dan
masalah yang dihadapi. mengungkapkan perasaaannya. menghilangkan
Klien mampu mengenali halusinasi.
Halusinasi dengan criteria Hasil: 3. Dengarkan ungkapan klien dengan
- Klien dapat menyebutkan empati. - Mengetahui apakah
waktu,timbulnya halusinasi. halusinasi datang dan
- klien dapat mengidentifikasikan 4. Adakan kontak sering dan singkat menentukan tindakan
kapan frekuensi situasi saat terjadi secara bertahap. yang tepat atas
halusinasi. 5. Tanyakan apa yang di dengar dari halusinasinya.
- klien dapat men gungkapkan saat
muncul halusinasi.
Klien dapat mengidentifikasi
tindakan yang dilakukan untuk
mengendalikan halusinasinya
halusinasinya.
6. tanyakan kapan halusinasinya
dating. - Mengenalkan pada
7Tanykan isi halusinasinya. klien terhadap
8.bantu klien mengenal halusinasinya: halusinasinya dan
- Tanyakan apakah ada suara ang mengidentifikasi
didengar. factor pencetus
- Jika klien menjawab ada,lanjutkan halusinasinya.
apa yang dikatakan
- Katakan bahwa perawat percaya
klien mendengar suara itu,namun
perawat sendiri tidak mendengarnya (
dengan nada bersahabat tanpa - Menentukan
menuduh atau menghakimi). tindakan yang sesuai
- Katakan bahwa klien lain juga ada bagi klien untuk
seperti klien. mengontrol
- Katakan bahwa perawat akan halusinasinya.
membantu klien.
9. Diskusikan dengan klien :
- Situasi yag menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi.
- Waktu atau frekuensi terjadinya
halusinasi ( pagi,siang, sore dan malam
atau jika sendiri,jengkel atau sedih).
10. Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika terjai halusinasi
( marah/takut,sedih,senang). Beri
kesempatan untuk mengungkapkan
perasaan.
TUK 2 Kien dapat menunjukkan cara baru 1. Identifikasi bersama klien yang
- Klien dapat untuk mengontrol halusinasi. biasa dilakukan bila terjadi halusinasi. Membantu klien
mengontrol 2. Diskusikan manfaat dan cara yang menentukan cara
halusinasinya. digunakan klien,jika bermanfaat beri mengontrol
pujian. halusinasi. Periode
3. Diskusikan cara baik memutus atau berlangsungnya
mengontrol timbulnya halusinasi. halusinasi :
- Katakan " saya tidak mau dengr 1. member support
kamu " ( pada saat halusinasi terjadi ) kepada klien.
- Temui orang lain ( Perawat atau 2. menambah
teman atau anggota kelurga ) untuk pengetahuan klien
bercakap atau mengatakan halusinasi untuk menambah
yang didengar. tindakan pencegahan
- Membuat jadwal kegiatan sehari-hari. halusinasi.
- M eminta keluarga atau teman atau
perawat menyapa klien jika tampak
bicara sendiri, malamun atau kegiatan Membantu klien
yang tidak terkontrol. untuk ber adaptasi
4. Bantu klien memilih dan memutus dengan cara
halusinasi sacara bertahap. alternative yang ada.
Klien dapat memilih cara Memberi motifasi
mengatasi halusinasinya. 5. berikesempatan untuk melakikan agar di ulang.
cara yang dilatih.Evaluasi hasilnya dan
TUK 3. Kien melaksanakan cara yang beri pujian jika berhasil Partisipasi klien
Klien dapat telah terpilih memutus 6. Anjurkan klien mengikuti aktifitas dalam kegiatan
dukungan dari halusinasinya. Terapi kelompok,jenis orientasi tersebut,mambantu
keluarga dalam Klien dapat mengikuti terapi realita,atau stimulasi persepsi. klien dalam
mengontrol aktifitas kelompok. beraktifitas sehingga
halusinasinya 1. anjurkan klien untuk memberi tahu halusinasi tidak
keluarga jika mengalami halusinasi . muncul.

TUK 4.: Keluarga dapat membina
Kiendapat hubungan saling percaya dengan
menggunakan obat perawat.
dengan benar untuk
mengenali Keluarga dapat menyebutkan
halusinasinya. pengertian,tanda dan tindakan
untuk mengalihkan halusinasi.
Klien dan keluarga dapat
menyebutkan dan manfaat,dosis
dan efek samping obat.
Klien minum obat secara teratur.
Kalian dapat informasi tentang
manfaat dan efeksamping obat.
Klien dapat memahami akibat
2. Diskusi dengan keluarga ( pada saat
keluarga berkunjung atau kunjungan Keluarga merupakan
rumah ). orang terdekat yang
a. Gejala halusinasi yang dialami klien. bisa membantu klien
b. Cara yang dapat dilakukan klien dan meningkatkan
keluarga untuk memutus halusinasi. pengetahuan keluarga
c. Cara merawat anggota keluarga dan cara merawat
yang mengalami halusinasi di klien halusinasi.
rumah,beri kegiatan,jangan biarkan Meningkatkan
sendiri,makan bersama berpergian pengetahuan klien
bersama. tentang obat
d.Beri informasi waktu follow up atau membantu
kapan perlu mendapat bantuan mempercepat
halusinasi tidak terkontrol dan resiko penyembuhan dan
mencederai orang lain. memastikan obat
3. Diskusikan dengan keluarga dan sudah di minum oleh
klien tentang jenis,frekuensidan klien.
manfaat obat. Meningkatkan
4. Pastikan klien minum obat sesuai pengetahuan tentang
program dokter. manfaat dan
efeksamping obat.
1. Anjurkan klien bicara dengan dokter Mengetahui reaksi
tentang manfaat dan efek samping setelah minum obat.
tentang obat yang dirasakan. Ketepatan prinsip
2. Diskusikan akiabat berhenti obat lima benar minum
tanpa konsultasi. obat membantu
3. bantu klien menggunakan obat penyembuhan minum
dengan lima benar obat serta membantu
tercapainya standar.
 berhenti minum obat tanapa Hubungan saling
konsultasi. percaya merupakan
Klien dapat menyebutkan prinsip langkah awal untuk
pengguanaan obat lima benar. menentukan
Isolasi social : TUM : keberhasilan rencana
Menarik diri Klien dapat selanjutnya.
berinteraksi dengan
orang lain sehingga Setlah dua kali pertemuan klien
tidak terjadi dapat menerima kehadiran Dengan mengetahui
halusinasi. perawat. tanda-tanda dan gejala
menarik diri akan
TUK 1. menentukan langkah
Klien dapat intervensi selanjutnya.
membina hubungan 1. Klien dapat mengungkapkan
saling percaya. perasaan dan keberdayaan secara
verbal : 1.1 Bina hubungan saling percaya
- Klien mau menjawab salam dengan menggunakan prinsip
- klien mau berjabat tangan komunikasi trapeautik :
- mau menjawab pertanyaan a. sapa klien dengan ramah,baik verbal
- ada kopntak mata maupun non verbal.
- klien mau dudukberdampingan b. Perkenalkan diri dengan sopan
dengan perawat c. Tanyakan nama lengkap dan nama
panggilan yang di sukai klien
TUK 2. Klien dapat menyebutkan d.jelaskan tujuan pertemuan.
Klien dapat penyebab menarik diri yang e. jujur dan tepati janji
melaksanakan berasal dari : f. tunjukkan sikap empati dan
hubungan social a. diri sendiri menerima klien apa adanya. Reinforcement dapat
secara bertahap. b. orang ain g. beri perhatian pada klien dan meningkatkan harga
c. lingkungan perhatikan kebutuhan klien. diri.
TUK 3. Klien dapat menyebutkan 2.1 Kaji pengetahuan klien tentang
KLien dapat keuntungan berhubungan dengan perilaku menarik diri dan tanda-tanda
menyebutkan orang lain,misalnya banyak nya
keuntungan berteman,tidak sendiri,bisa 2.2 Berikan kesempatan pada klien
berhubungan diskusi,dll untuk mengungkapkan perasaan
Dengan orang lain penyebab menarik diri atau tidak mau
dan kerugian tidk bergaul.
berhubungan 3.3 Diskusikan bersama klien tentang
dengan orang lain. perilaku menarik diri,tanda dan gejala.
4.4. Berikan pujian terhadap
kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya

TUK 4. KLien dapat menyebutkan 3.1 kaji pengetahuan klien tentang

Klien dapat kerugian tidak berhubugan keuntungandan manfaat bergaul
melaksanakan denganorang lain missal : sendiri dengan orang lain.
hubungansosial tidak punya teman. 3.2 Beri kesempatan pada klien untuk Mengetahui sejauh
secara bertahap. mengungkapkan perasaan nya tentang mana pengetahuan
keuntungan berhubungan dengan klien tentang
orang lain. berhubungan dengan
3.3 Diskusikan bersama klien tentang orang lain.
manfaat berhubungan dengan orang
lain.
3.4 Kaji pengetahuan klien tentang
kerugian bila tidak berhubungan
dengan orang lain.
3.5 Beri kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan perasaan
tentang kerugian bila tidak
berhubungan dengan orang lain. Agar klien lebih
TUK 5. Klien dapat mendemonstrasikan 3.7 Beri reinforcement positif terhadap percaya diri untuk
Klien dapat m hubungan social secara bertahap : kemampuan mengungkapkan perasaan berhubungan dengan
engungkapkan Klien perawat tentang kerugian tidak berhubungan orang lain .
perasaannya setelah Klien perawat-parawat lain dengan orang lain. Mengetahui sejauh
berhubungan Klien perawat-perawat lain mana pengetahuan
dengan orang lain. klien lain klien tentang kerugian
Klien kelompok kecil 4.1Kaji kemampuan kien membina bila tidak
Klien- hubunagan dengan orang lain. berhubunagn dengan
keluarga/kelompok/masyar 4.2 Dorong dan bantu klien untuk orang lain.
akat berbhubungan dengan oerang lain
melalui :
Klien perawat
Tuk 6. Kien dapat mengungkapkan Klien perawat-parawat lain
Klien dapat perasaan setelah berhubungan Klien perawat-perawat lain Agar klien lebih
memberdayakan dengan orang lain untuk : klien lain percaya diri dan tahu
system pendukung - Diri sendiri Klien kelompok kecil akibat tidak
atau keluarga - Orang lain. Klien- berhubungan dengan
mampu keluarga/kelompok/masyarakat orang lain.
mengembang kan 4.3 Beri reinforment terhadap
kemampuan klien keberhasilan yang telah di capai Mengetahui sejauh
untuk berhubungan dirumah nanti. mana pengetahuan
dengan orang lain. 4.4 Bantu klien mengevaluasi manfaat klien tantang
berhubungan dengan orang lain. membina hubungan
4.5 Diskusikan jadwal harian yang denagn orang lain.
dapat di lakukanbersama klien dalam
mengisi waktu. Klien mungkin dapat
4.6 Motivasi klien untuk mengikuti
mengobati perasaan
kegiatan TAK sosialisasi.
tidak nyaman,
4.7 Beri reinforcement atas kegiatan
bimbang karena
klien dalam kegiatan ruangan
5.1 Dorong klien untuk memulai hubungan
 mengungkapkan perasaan nya bila denganorang lain.
berhubungan dengan orang lain.
5.2 Diskusikan dengan klien manfaat Motifasi dapat
berhubungan dengan orang lain. mendorong klien
5.3 Beri reinforcement positif atas untuk lebih semangat
kemampuan klien mengungkapkan dan percaya diri.
perasaan manfaat berhubungan dengan
orang lain. Agar klien tah,
mengerti lebih
6.1 BHSP dengan keluarga. terbuka tentang
Salam,perkenalkan diri manfaat berhubungan
Sampaikan tujuan dengan orang lain.
Membuat kontrak
Eksplorisasi perasaan keluarga Reinforcement dapat
6.2 Diskusikan dengan anggota meningkatkan
kelurga tentang : kepercayaan diri klien
Perilaku menarik diri dengan dukungan
Penyebab perilaku menarik diri keluarga klien akan
Cara keluarga menghadapi merasa di perhatikan.
klien yang sedang menarik diri. Hubungan saling
6.3 Dorong anggota keluarga untuk percaya
memberikan dukungan kepada klien akanmenimbulkan
berkomunikasi dengan orang lain. kepercayaan klien
6.4 Anjurkan anggota keluarga secara pada perawat
Harga diri TUM : Kriteria Evaluasi: rutin dan bergantian mengunjungi kien sehingga akan
rendah KLien dapat Klien dapat minimal satumkali seminggu. memudahakn dalam
Berinteraksi dengan mengungkapkan 6.5 Beri reinforcement atas hal-hal pelaksanaan tindakan
orang lain sehingga perasaannya. yang telah dicapai oleh keluarga. selanjutnya,.
terjadi halusinasi Ekspresi wajah bersahabat
Ada kontak mata
TUK .1 Menunjukkan rasa senang
Klien dapat Mau berjabat tangan
membina hubungan Mau menjawab salam Pujian akan
saling percaya Klien mau duduk meningkatkan harga
berdampingan diri klien.
Klien mau mengutarakan
masalah yang di hadapi

1.1 Bina hubungan saling

percaya:
Kriteria evaluasi ; Sapa klien dengan ramah,baik
- Klien mampu mempertahankan
TUK 2: verbal maupun non verbal
aspek yang positif. Perkenalkan diri dengan sopan
Klien dapat
mengidentifikasi Tanya nama lengkap klen dan
kemampuan dan nama panggilan yang di sukai
aspek positif yang klien
di miliki. Kriteria Evaluasi. Jelaskan tujuan pertemuan,jujur
TUK 3. - Kebutuhan klien terpenuhi dan menepati janji
- Klien dapat melakukan aktifitas Tunjukkan sikap empati dan
Klien dapat menilai
kelompok menerima klien apa adanya
kemampuan yang Peningkatan
Kriteria Evaluasi : Beri perhatian pada klien.
dapat digunakan - klien mampu beraktivitas sesuai kemampuan
1.2 Berikesmpatan untuk mendorong klien
kemampuan
mengungkapkan perasaannya tentang untuk mandiri.
- Klien mengikuti terapi aktifitas
TUK 4. penyakit ya ng di deritanya
kelompok
Klien dapat 1.3 Sediakan waktu untuk mendengar Pelaksanaan kegiatan
menetapkan dan Kriteria Evaluasi ; klien kegiatan secara
merencanakan - Klien mampu beraktifitas sesuai 1.4 Katakan pada klien bahwa ia mandiri maodal awal
kegiatan sesuai kamampuan. adalah seorang yang berharga dan untuk meningkatkan
dengan kemampuan bertanggung jawab serta mampu harga diri
yang di miliki menolong dirinya sendiri.
2.1 Diskusikan kemampuan dan aspek Dengan aktivitas klien
TUK 5. Kriteria evaluasi : positif yang dimiliki klien beri akan mengetahui
Klien dapat - Klien mampu melakukan apa pujian /reinforcement atas kemampuan kemampuannya.
melakukan kegiatan yang I ajarkan. yang mengungkapkan perasaan nya
sesuai kondisi sakit - Klien mau member dukungan 2.2 Saat bertemu klien hindarkan
dan kemampuannya. member penilaian negative,utamakan Perhatian keluarga
memberikan pujian yang realistis dan pengertian
keluarga akan dapat
TUK 6 : 3.1 Diskusikan kemampuan klien yang membantu
Klien dapat masih dapat digunakan selama sakit. meningkatkan harga
memanfaatkan 3.2 Diskusikan juga kemampuan yang diri.
sistem pendukung dapat dilanjutkan penggunaan dirumah
yang ada. sakit dan di rumah nanti

4.1 rencanakan bersama klien aktivitas

yang dapat dilakukan setiap hari
sesuai kemampuan :
Kegiatan mandiri,kegiatan dengan
bantuan minimal,kegiatan dengan
bantuan total.
4.2 Tingkatkan kegiatan sesuai dengan
toleransi kondisi klien.
4.3 Beri contoh cara pelaksanaan
kegiatan yang boleh klien lakukan
 ( sering klien takut melaksanakannya ).

5.1 Beri kesempatan klien untuk

mencoba kegiatan yang direncanakan.
5.2 Beri pujian atas keberhasilan klien.
5.3 Diskusikan kemungkinan
pelaksanaan di rumah.

6.1 Beri pendidikan kesehatan pada

keluarga tentang cara merawat klien
harga diri rendah.
6.2 Bantu keluarg amemberi dukunagn
selama klen di rawat.
6.3 Bantu keluarga menyiapkan
lingkunagn di rumah.

TINDAKAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

(CATATAN TINDAKAN/PERKEMBANGAN KEPERAWATAN)

Nama : Tn. M Ruangan :
Singgalang

No RM : Dx Medis :
Halusinasi Pendengaran

Hari/Tanggal Dx Keperawatan Tindakan keperawatan Evaluasi Keperawatan

Gangguan persepsi SP 1. S:
sensori : Halusinasi
pendengaran 1.Membina hubungan saling percaya -Klien mengatakan sering mendegar suara-
suara yang tidak jelas maknanya
2. Mengidentifikasi jenis halusinasi
- Klien mengatakan sering merusak barang
3. Mengidentifikasi isi halusinasi barang
4. Mengidentifikasi waktu halusinasi O:
5. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi - Saat Pertama kali merawat klien kurang
6. Mengidentifikasi situasi yang menyebabkan kooperatif
halusinasi - Klien tampak sering orang kebingungan
7. Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi A:
8. Mengajarkan klien menghardik halusinasi - Masalah teratasi
9. Mengajak klien memasukan cara menghardik P : - Intervensi dihentikan
halusinasi dalam jadwal kegiatan hariaanya

SP 2

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien

2. Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan

 cara bercakap-cakap dengan orang lain

3. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal

kegiatan

SP 3

1.Mengevaluasi kegiatan harian

2. Melatih mengendalikan halusinasi dengan

melakukan kegiatan yang bisa dilakukan dirumah
sakit

3. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal

kegiatan

SP 4

1.Mengevaluasi jadwal kegiatan klien

2. Memberi pendidikan tentang penggunaan obat

secara teratur

3. Menganjurkan klien memasukan dalam jadwal

kegiatan harian

Isolasi sosial menarik SP 1 S : - Klien menyatakan kurang di hargai.

diri
1. Membina hubungan saling percaya
2. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial
3. Mendiskusikan dengan klien tentang keuntungan
berinteraksi dengan orang lain
- Klien menyatakan malu bergaul dengan orang
lain.
O : - KLIEN MENGATAKAN TAMPAK
SEDIH
- klien lebih sering menyendiri/melemun.
 4. Mendiskusikan dengan klien tentang kerugian A : Masalah teratasi.
tidak berinteraksi dengan orang lain
P : Intervensi di hentikan.
5. Mengajarkan klien cara berkenalan dengan orang
lain

6. Menganjurkan klienmemasukan kegiatan latihan

berbincang bincang dengan orang lain sebagai salah
satu kegiatan

Sp 2:
1.Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2.Memberi kesempatan Kesempatan pada pasien
mempraktekkan cara berkenalan dengan Satu orang
lain
3.Membantu psien memasukkan kegiatan
berbincang-bincang dengan oran
g lain sebagai salah satu ke
giatan harian

Gangguan konsep diri: Sp 1 S : Klien tidak mau bergantung pada orang lain
harga diri rendah 1. Membinan hubungan saling percaya karena merasa malu
- Menyapa klien dengan ramah,baik verbal maupun
non-verbal O : Klien sering menyendiri/melamun
- Memperkenalkan diri dengan respon A : Masalah teratasi
-Menyatakan nama lengkap klien den nama yang di
sukai klie. P : Intervensi dihentikan
- Menjelaskan tujuan pertemuan,jujur dan menepati
janji.
- menunjukkan sikap empati dan menerima klien apa
adanya.
- Memberi perhatian pada klien.

2. Memberi kesempatan untuk mengungkapkan

perasaannya tentang penyakit yang dideritanya.

3. menyediakan waktu untuk mendengarkan klien.

4. Menyatakan pada klien bahwa ia adalah seorang

yang bedrharga dan bertanggung jawab serta mampu
mendororng dirinya.
Sp. 2
1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif,yang
dimiliki klien dan member pujian/ inforcement atas
kemampuan mengungkapkan perasaan.

2. Saat bertemu klien hindari penilaian negative.

Utamakan memberikan pujian realitas.

Sp.3
1. Diskusikan kemampuan klien yang masih dapat di
gunakan selama sakit

2. Mendiskusikan kemampuan yang dapat

dilanjutkan penggunaan dirumah sakit dan dirumah
nantinya

SP 4
1. Merencanakn bersama klien aktivitas yang dapat
dilakukan setiap hari sesuai kemapuan
2. Meningkatkankegiatan sesuai dengan toleransi
kondisi klien
3. Memberi contoh pelaksanaan kegiatan yang boleh
klien lakukan (sering klien takut melakukannya).