FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

I. IDENTITAS

Nama : Ny.T

Alamat : Dusun III Kebun pisang

Jenis kelamin :Perenpuan

Umur :60 Tahun

Status :Menikah

Agama : Islam

Suku :Jawa

Tingkat pendidikan :SD

Lama tinggal dipanti :-

Sumber pendapatan : Wiraswasta

Keluarga yang dapat di hubungi : anaknya

Riwayat pekerjaan : Wiraswasta

II. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan yang di rasakan saat ini :Ulu hati,pusing

Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir ini :sesak,sakit kepala,lemas

Penyakit saat ini : Hipertensi

Penyakit tiga bulan terakhir ini :Hipertensi

III. STATUS FISIOLOGI

Bagai mana postur tulang belakang lansia : Membungkuk

Tanda tanda vital dan status gizi

1. Suhu :37,5 c
2. Tekanan darah :170/130 mmHg
3. Nadi :70 x/menit
4. RespirasiS :22 x/menit
5. Berat badan :52 kg
6. Tinggi badan :154 cm

IV. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala
Kebersihan :Bersih
Kerontokan rambut :Ya
Keluhan :Tidah

2. Mata
Konjungtiva :Tidak
Sclera :Tidak
Strabismus :Tidak
Penglihatan :Tidak
Peradangan :Tidak
Riwayat katarak : tidak
Keluhan :Tidak

3. Hidung
Bentuk :Simetris
Peradangan :Tidak
Penciuman :Tidak

4. Mulut dan tenggorokan

Kebersihan :Baik
Mukosa :Lembab
Peradangan/stomatitis :Tidak
Gigi geligi :Karies
Radang gusi :Tidak
Kesulitan mengunyah :Ya
Kesulitan menelan :Tidak
5. Telinga
Kebersihan :Bersih
Peradangan :tidak
Pendengaran :Tidak
Jika terganggu,jelaskan : -
Keluhan lain : Tidak
Jika ya,jelaskan : -

6. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid:Tidak
IVD :Tidak
Kaku duduk :ada

7. Dada :
Bentuk dada :Barrel chest
Retraksi :Normal
Weezing :Tidak
Ronchi :Tidak
Suara jantung tambahan:Tidak
Ictus cordis : ICS

8. Abdomen
Bentuk :Disten
Nyeri tekan :Tidak
Kembung : Tidak
Supel : Tidak
Bising usus : Tidak
Massa : Tidak

9. Genetalia
Kebersihan :Baik
Hemoroid :Tidak
Hernia :tidak
 10. Ekstremitas
Kekuatan otot :4
Kekuatan otot :4
0 : lumpuh
1 :Ada kontraksi
2 :melawan gravitasi dengan sokongan
3 :melawan gravitasi tapi tidak dengan sokongan
4 :melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 :melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

Postur tubuh : Membungkuk

Rentang gerak : Terbatas
Deformitas :Tidak
Tremor :Ya
Edema kaki :Tidak
Penggunaan alat bantu: Tidak,memakai tongkat

Refleks
Kanan Kiri
Biceps
Triceps
Knee
Achiles

Keterangan :
Reflex + : nomal :
Reflex - : menurun/meningkat:
11. Integument
Kebersihan :Baik
Warna :Tidak
Kelembapan :lembap
Gangguan pada kulit :Tidak

V. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti,ME,dan

Ginter,SF,1998)
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan :Klien merasa sesak,saat berjalan
Komponen gaya berjalan atau gerakan : Berjalan tanpa pakai tongkat
VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan orang lain :Klien mampu berinteraksi dengan orang lain kebiasaan
lansia berinteraksi dengan tetangga.
Stabilitas emosi :Stabil

1. Masalah Emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur :Susah tidur akibat nyeri ulu hati
(2) Ada masalah atau banyak pikiran :Tidak ada
(3) Ada klien murung atu menangi sendiri :tidak ada
(4) Apakah klien sering was-was atau khawatir : Tidak ada
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih darib 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran :Tidak ada
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain :Tidak ada
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter :Tidak
(5) Cenderung mengurung diri : Tidak

2. Pengukuran Tingkat Depresi

Skala deprsi Geriatrik
No Pernyataan
1. Apakh bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupanny Ya
2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau Ya
kesenangan akhir-akhir ini
3. Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong? Tidak
4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan? Ya
5. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang baik di masa Ya
depan?
6. Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang mengganggu terus Tidak
menerus?
7. Apakah bapak/ibu memiliki smangat yang baik setiap saat? Tidak
8. Apakah bapak/ibu takut bahwah sesuatu yang buruk akan terjadi Ya
pada anda?
9. Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian besar waktu? Ya
10. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa-apa? Ya
11. Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisa? Ya
12. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah dari pada keluar dan Ya
mengerjakan sesuatu?
13. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa depan? Ya
14. Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa? Ya
15. Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini Tidak
menyenangkan?
16. Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa? Tidak
17. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhir ini? Ya
18. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa lalu? Ya
19. Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan? Tidak
20. Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai kegiatan yang baru? Ya
21. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat Tidak
22. Apakah bapak/ibu situasi sekarang ini tidak ada harapan? Ya
23. Apakah bapak/ibu merasa bahwa orang lain lebih baik keadaannya Ya
dari pada bapak/ibu?
24. Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal sepele? Tidak
25. Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis? Ya
26. Apakah bapak/ibu sulit berkosentrasi? Ya
27. Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur di pagi hari? Tidak
28. Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di pertemuan social? Tidak
29. Apakah muda bagi bapak/ibu membuat suatu keputusan ? Tidak
30 Apakah pikiran bapak/ibu masi tetap mudah dalam memikirkan Tidak
sesuatu seperti dulu?

3. Tingkat kerusakan intelektual

Benar Salah Nomor Pertanyaan
Benar 1. Tanggal berapa hari ini?
Benar 2. Hari apa sekarang?
Benar 3. Apa nama tempat ini?
Benar 4. Dimana alamat anda?
Benar 5. Berapa umur anda?
Benar 6. Kapan anda lahir?
Benar 7. Siapa presiden Indonesia?
Salah 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
Benar 9. Siapa nama ibu anda?
Salah 10. Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru,secara menurun
Jumlah 2 Salah

4. INDITIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Skor Skor Orientasi
maksim manula
um
5 4 Sekarang (hari),(bulan),(tahun),berapa dan (musim) apa?
5 5 Sekarang kita berada di mana? (jalan),(no
rumah),(kota),(kabupaten),(provinsi)
REGRISTASI
3 2 Pewawan cara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk tiap
benda.kemudian minta manula mengulang ke 3 nama
tersebut.berikan satu angka untuk setiap jawaban yang benar.bila
 masih salah,ulang penyebutan nama benda tersebut,samapai ia dapat
mengulangnya dengan benar.hitunglah jumlah percobaan dan
catatlah (bola, kursi,spatu)
ATENSI DAN KALKULASI
5 2 Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah 1 angka
tiap jawaban yang benar. Berhenti selama 5
hitungan.(93,86,79,72,65,)ke mungkinan lain:ejalah kata (dunia)dan
akhir ke awal (i-n-u-d)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
3 3 Tanya kembali nama ke3 benda yang telah di sebutkan di
atas.berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang benar.
BAHASA
9 7 a. Apa nama benda-benda ini?(perlihatkan pensil dan arlogi)(2
angka)
b. Ulang kalimat berikut:jika tidak dan atau tetapi(1 angka)
c. Laksana 3 buah perinta ini:peganglah selembar kertas
dengan tangan kananmu,lipatlah kertas itu pada pertengahan
dan letakanlah dilantai (3 angka)
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut:PEJAMKAN
MATA ANDA(1 angka)
e. Tulislah sebuah kalimat (1 angka)
f. Tirulah angka ini (1 angka)

Skor 23

VII. PENGKAJIAN TERHADAP PRILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok:klien tidak merokok

1.pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

Frekuensi makan :3 kali sehari
Jumlah makanan yang di habiskan :<1/2 porsi yang di habiskan
Makan tamabahan :Kadang-kadang di habiskan

Pola pemenuhan cairan;

Frekuensi minum :> 8 gelas sehari
Jenis minum : Air putih

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur :4-6 jam
Gangguan tidur berupa :Sering terbangun
Penggunaan waktu luang ketika waktu tidur : Diam saja
 pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB :1 kali
Konsitensi :Lembek
Gangguan BAB :Tidak ada

Pola BAK
Frekuensi BAK :1-3 kali sehari
Warna urin: kuning keruh
Gangguan BAK :Tidak ada

Pola aktivitas
Kegiatan produktif lansia yang sering di lakukan : Berkebun

Pola pemenuhan kebersihan diri

Mandi :2Xsehari
Memakai sabun :Ya
Sikat gigi :2 kali sehari
Menggunakan pasta gigi :Ya

Kebiasaan berganti pakaian bersih 1 kali seharii

2.Tingkat kemandirian dalam ke hidupan sehari-hari

AKTIVITAS NILAI
NO
BATUAN MANDIRI
1 Makan 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat kursi roda ketempat 10
tidur dan sebaliknya ,termaksud duduk di tempat tidur 10
3 Kebersihan diri,mencuci muka,
menyisir,menyisir,mencukur dan menggosok gigi 10
4 Aktivitas toilet
5 Mandi 10
6 Berjalan di jalan yang datar(jika tidak mampu berjalan 5 7
lakukan dengan kursi roda)
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian termaksud mengenakan sepatu 5 5
9 Mengontrol defekasi 10
10 Mengontrol berkemih 10
Jumlah 15 92
 Pengkajian fungsional dasar indeks KATZdari AKS
A. kemandirian dalam hal makan,kontinen,berpindah,kekamar
kecil,berpakaian,dan mandi.
B. Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C. Kemandirian dalam semua hal kecuaali mandi dan satu fungsi tambahan .
D. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,berpakaian dan satu fungsi
tambahan.
E. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,berpakaian,kekamar kecil dan
satunfungsi tambahan.
F. Ke mandrian dalam semua hal kecil mandi,berpakaian, ke kamar kecil dan
satu fungsi tambahan
G. Ketergantung enam fungsi tersebut.
Lain-lain tergantung pada sedikitnya fungsi,tetapi tidak dapat diklasifikasi
sebagai C,D,E atau F

VIII. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

PEMUKIMAN
Luas bangunan :8
Bentuk bangunan :
Jenis bangunan :Non Permanen
Atap rumah :Ijuk
Dinding :Non permanen
Lantai :Papan
Kebersihan lantai :Kurang
Ventilasi :< 15% luas lantai
Pencahayaan pengaturan penataan prabot : Baik
Kelangkapan alat rumahn tangga :Kurang lengkap

SANITASI
Penyediaan air bersih(MCK) : Sumur
Penyediaan air minum :Air rebus sendiri
Pengolaan jamban :Pribadi
Jenis jamban jarak d engan sumber air :>10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :lancar
Petugas sampah :Dibakar
Polusi udara :Rumah tangga
Pengelolaan binatang pengerat :Tidak
 FASILITAS

Peternakan :Tidak ada

Perikanan :Tidak
Sarana olah raga:Tidak
Taman :Ya
Ruang pertemuan:Ya
Sarana hiburan :ada, Televisi
Sarana ibadah :Ada, Mesjid

ANALISA DATA

No Data Interprestasi Masalah

(Etiologi) (Problem)
1 Ds: Gaya hudup,keturunan Mk :Gangguan rasa
Ny.T mengatakan sakit nyaman: nyeri
kepala dan ulu hati
Merasang serabut
saraf ke pembuluh
DO: darah

TD 170/140 mmHg
Terjadi konstriksi
Klien tampak oyong dan pembulih darah
memijat-mijat kepalanya

Terjadi tekanan
pembuluh darah ke otak

Gangguan rasa nyaman:

nyeri
2 DS: Gaya hudup,keturunan Mk :Gangguan
mobilitas fisik
Ny.T mengatakan jika
berjalan 5 m Merangsang serabut
DO: saraf ke pembuluh
TD : 130/80 mm/hg darah
Ny.T tampak sesak dan
dan lelah jika berjalan 5 m
Terjadi konstriksi
pembuluh darah

Terjadi tekanan
 pembuluh darah ke otak

Peningkatan intra
vaskuler

Tekanan darah tinggi

Pusing,hoyong

Gangguan mobilitas
fisik

9.9 PREORITAS DIAGNOSAS KEPERAWATAN

1). Gangguan rasa nyaman nyeri b/d Terjadinya tekanan pembuluh darah ke otak d/d klien
tampak memijat bangian dada nya.

2).Gangguan mobilitas fisik b/d d/d klien tampak sesak dan lelah jika berjalan

9.10 RENCANA ASKEP KEPERAWATAN

1. NDiagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
o Umum Khusus
1. Gangguan rasa Nyeri 1. Nyeri 1. Kaji 1. Guna
nyaman nyeri b/d hilang berkura pengetah mengetahuin
terjadinya tekanan dan ng dan uan klien tingkat
pembuluh darah teratasi dapat tentang pengetahuan
ke otak d/d klien di rasa klien tentang
tampak memijat tolerans nyaman penyakit
mijat kepala dan i nyeri hipertensinya
bangian dadanya 2. Klien 2. Anjurkan 2. Untuk
dapat klien mencegah
1). Gangguan rasa berakti untuk terjadinyan
nyaman nyeri b/d vitas istirahat nyeri pada
Terjadinya yang secukupn kepala
tekanan pembuluh lebih ya 3. Untuk
darah ke otak d/d dari 3. Anjurkan mendapat
klien tampak sebelu klien penanganan
memijat bangian mnya. agar yang lebih
dada nya. 3. Klien tetap lanjut dari segi
2).Gangguan dapat secara medis
 mobilitas fisik b/d mengat teratur
d/d klien tampak asi control
sesak dan lelah nyeri. ke
jika berjalan Criteria Hasil pelayana
Klien n
tampak kesehata
rileks n
Klien
tidak
merasa
sakit
yang
lebih
pada
kepala

2. Cidera 1. Klien 1. Kajin 1. Mengidentifikas

fisik dapat kemamp i kekuatan dan
tidak melaku uan klien kelemahan serta
terjadi kan secara member
aktifita fungsion informasi
s al mengenai
dengan proses penyakit
nyaman
2. Klien 2. Anjurkan 2. Mencegah
dan keluarga terjadinya
keluarg tetap resiko bagi
a dapat memperh klien dapat
memod atikan memberi
Gangguan ifikasi segala bantuan
mobilitas fisik b/d lingkun aktifitas secepatnya bila
pusing,hoyong gan yang di terjadinya
d/d klien tempak lansia lakukan sesuatu
sesak dan lelah klien
saat berjalan Criteria Hasil : 3. Hindarka 3. Agar tidak
Klien n terjadiresiko
dan aktivitas cidera yang
keluarg yang lebih pada klien
a dapat membutu
memeli hkan
hara banyak
kemand tenaga.
irian
9.11 IMPLEMEN TASI ASKEP KEPERWATAN

N Diagnose Hari/Tanggal Implement tasi Evaluasi

o kepertawatan /Waktu
1. Gangguan rasa Sabtu, 22 Mengkaji S:
nyaman nyeri b/d 2014 pengetahu
terjadinya tekanan an klien Ny.T mengatakan
pembuluh darah ke tentang Nyeri nya
otak d/d klien penyakit berkurang
tampak memijat hipertensi
mijat kepala dan Menganju Ny.T
dadanya rkan klien mengatakan telah
untuk rasa sakitnya
beristirah sedikit berkurang
at O:
secukupn Ny.T tampakm
ya mulai rileks dan
Menganju tidak lagi
rkan klien mengeluhkan
untuk adanya rasa nyeri
istirahat di bagian
terlebih kepalanya.
rasa sakit A:
muncul Masalah belum
serta teratasi
menghind P:
ari kerja Intervensi di
yang berat lanjutkan
Menganju
rkan klien
untuk
mengguna
kan obat
obatan
tradisioan
l seperti
ramuan
jahe
Menganju
rkan klien
agar tetap
secara
teratur
control
kepelayan
an
 kesehatan

2. Sabtu 22 Kaji S:
Gangguan kemampu Ny.T mengatakan
mobilitas fisik b/d an klien bahwa sesak
peningkatan intar secara berkurang
vaskuler d/d klien fungsiona O:
tempak sesak dan l Ny.T tidak lagi
berjalan Anjurkan berjalan dengan
pusing,hoyong keluarga tertata-tata
tetap A:
memperh Masalah teratasi
atikan sebagian
segala P:
aktifitas Intervensi di
yang di hentikan.
lakukan
klien
Hindarka
nn
aktifitas
yang
membutu
hkan
banyak
tenaga